1.2.1 .Định nghĩa bệnh sâu răng và sâu răng giai đoạn sớm
1.3. Các phương pháp chẩn đoán sâu răng sớm
1.3.7. Phân loại sâu răng
Có rất nhiều cách phân loại bệnh sâu răng [42]. Có những phân loại phù hợp cho chẩn đốn, điều trị hàng ngày, có phân loại phục vụ cho điều tra nghiên cứu khoa học, cho tiên lượng và dự phòng bệnh v.v...
Liên đoàn nha khoa thế giới FDI đề xuất bao gồm 3 tầng chồng lên nhau. Phạm vi của sâu răng tổn thương và bệnh lý theo trục ngang. Tầng trên cùng (cấp đại diện cho phương pháp cơ bản của Tổ chức y tế Thế giới WHO hệ thống DMFT và DMFS. Tầng dưới cùng (cấp 3) là hệ thống đánh giá và phát hiện sâu răng quốc tế ICDAS đầy đủ, 9 mức thông tin và cho phép mở rộng chi tiết. Tầng giữa (cấp 2) mô tả ngưỡng D1MFT của hiệp hội nha khoa Hoa Kỳ ADA [77]. Qua bảng cho thấy sự chi tiết hơn trong chẩn đoán theo các phân loại của ICDAS.
1.3.7.1. Phân loại theo hệ thống đánh ICDAS
ICDAS là một hệ thống mới đã được WHO đưa ra năm 2005, có ưu điểm giúp phát hiện, đánh giá và chẩn đoán được sâu răng ngay từ các giai đoạn sớm qua khám và quan sát bằng mắt thường. Trong thập kỷ qua, hệ thống ICDAS đã được chấp thuận và phối hợp với Hiệp hội quốc tế về nghiên cứu nha khoa, tổ chức nghiên cứu sâu răng Châu Âu, hiệp hội giáo dục nha khoa ở Châu Âu và FDI liên đoàn nha khoa quốc tế. Cho thấy áp dụng ICDAS ngày một sâu rộng trên toàn thế giới. Hiện nay hệ thống quản lý ICCMS phát triển trên nền tảng ICDAS được áp dụng trong các nhu cầu khác nhau trên các lĩnh vực lâm sàng như thực hành, giáo dục nha khoa, nghiên cứu và y tế công cộng [75].
Đến năm 2012 hệ thống phân loại ICDAS phân loại tổn thương sâu răng và kết hợp hệ thống ICCMS:
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn phát hiện sâu thân răng nguyên phát theo ICDAS
Mã số Mô tả
0 Lành mạnh
1 Đốm trắng đục (sau khi thổi khô 5 giây) 2 Đổi màu trên men (răng ướt)
3 Vỡ men định khu (khơng thấy ngà) 4 Bóng đen ánh lên từ ngà
5 Xoang sâu thấy ngà
6 Xoang sâu thấy ngà lan rộng (>1/2 mặt răng)
Sử dụng các tiếp cận dựa trên bằng chứng và định hướng phòng ngừa;
Là một hệ thống phát hiện và đánh giá các giai đoạn phân loại của quá trình sâu răng;
Sử dụng cho giáo dục nha khoa, trên thực hành lâm sàng nghiên cứu và y tế công cộng;
Hỗ trợ ra quyết định ở cả cấp độ sức khỏe cá nhân và cộng đồng; Cho phép cải thiện kết quả sâu răng lâu dài [76], [78].
Các thành phần trong hệ thống ICDAS bao gồm hệ thống tiêu chí phát hiện sâu răng ICDAS, hệ thống tiêu chí đánh giá hoạt động của sâu răng ICDAS và hệ thống chẩn đoán sâu răng [46], [47].
Hình 1.20. Phân loại theo hệ thống đánh ICDAS [76], [96] 1.3.7.2. Hỗ trợ chẩn đoán sâu răng theo ICDAS [96] 1.3.7.2. Hỗ trợ chẩn đoán sâu răng theo ICDAS
Việc phát hiện các tổn thương sâu răng là một phần không thể thiếu của mỗi nha sĩ thực hành và là bước đầu tiên của một hệ thống chẩn đoán, tiếp theo là đánh giá mức độ nghiêm trọng và mức độ hoạt động. Phát hiện sớm các tổn thương có thể cho phép can thiệp khơng xâm lấn do đó bảo tồn cấu trúc răng và cải thiện tiên lượng lâu dài của răng.
Trong các sâu răng sớm theo ICDAS có những vấn đề cịn hạn chế như việc thăm khám không thể dùng các thám châm vì nó ảnh hưởng đến làm tổn thương bề mặt men. Thêm vào đó việc chẩn đốn tổn thương đang trong giai đoạn hoạt động hoặc từ hoạt động đến khơng hoạt động gặp khó khăn bằng mắt thường.
Bên cạnh đó kiểm tra sâu răng bằng trực quan hạn chế chính liên quan đến chủ quan của nó, do đó có những kết quả khác nhau giữa các nhóm nghiên cứu do các yếu tố phân loại và điều kiện quan sát [87]. Chính vì vậy cần tìm ra một giải pháp kết hợp, hỗ trợ kèm với quan sát bằng mắt.
Với các phương thức hỗ trợ chẩn đốn như đã trình bày thì chỉ có kỹ thuật huỳnh quang ánh sáng định lượng (QLF) và Diagnodent có hữu ích để theo dõi những thay đổi trong hoạt động tổn thương theo thời gian [74], [98]. Mặc dù phương pháp QLF có nhiều giá trị, bởi vì các thành phần cứng và phần mềm của nó, nó là một kỹ thuật khá tốn kém và hơi cồng kềnh trong môi trường nha khoa thông thường. Mặc dù đây không phải là nhược điểm lớn trong nghiên cứu lâm sàng, nhưng một thiết bị nhỏ gọn hơn, rẻ tiền hơn, chẳng hạn như DIAGNOdent, có thể sẽ được các bác sĩ lâm sàng chấp nhận nhiều hơn, để áp dụng theo dõi dọc tổn thương đối với các biện pháp phịng ngừa ở bệnh nhân có nguy cơ sâu răng. Trong các nghiên cứu hiện tại, dữ liệu thu được từ thiết bị DIAGNOdent tương đương với nghiên cứu của Sofia Tranỉus (2002) [98].
Bảng 1.2. So sánh các cơng nghệ phát hiện sâu răng giai đoạn sớm [99]
Phƣơng pháp chẩn đốn Vị trí Độ nhạy Độ Đặc hiệu
Mắt thường Men 93 60 Ngà 52 77 Thường Men 48 97 X quang Ngà 61 95 Kỹ thuật số Men 48 97 Ngà 51 84
Đo điện trở (ECM) Men 80 71
Ngà 68 90
FOTI và DIFOTI Men 98 50
Ngà 66 96
QLF Men 74 80
Ngà 85 49
Hạn chế phát hiện sâu răng bằng X quang là hình ảnh có thể thay đổi giữa các lần thăm khám, các yếu tố kỹ thuật có thể ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh. Vị trí phát tia và thay đổi giá đỡ phim có thể ảnh hưởng đến mức độ sâu. Hơn nữa, nguy cơ liên quan đến bức xạ liều thấp, đặc biệt là trẻ em [87]. Theo Schennner thì X quang được chứng minh khơng có giá trị trong sâu răng sớm [95].
Việc sử dụng kỹ thuật tăng cường ánh sáng FOTI và DIFOTI đã bị hạn chế, mặc dù nó đã được quảng bá trong suốt 30 năm qua và báo cáo là tương tự hợp lệ với kiểm tra trực quan, và nhạy hơn chụp X quang để phát hiện sâu răng [90]. Việc sử dụng DIFOTI với hệ thống máy tính đi kèm sẽ rất cồng kềnh, ảnh hưởng tiến độ
công việc so với Diagnodent pent [95].
Các nghiên cứu khi so sánh kết hợp giữa QLF hoặc Diagnodent với hệ thống ICDAS cho thấy. Theo P. Rechmann Diagnodent cho thấy độ nhạy 0,87 và độ đặc hiệu là 0,66, độ nhạy QLF là 0,51 và độ đặc hiệu là 0,89. Sự kết hợp của ICDAS và Diagnodent có ý nghĩa cao trong chẩn đốn cuối cùng [93]. Sự khác biệt trên khơng có ý nghĩa nhiều về mặt thống kê.
Một đánh giá về công nghệ phát hiện sâu răng được cơng bố trên Tạp chí Nha khoa năm 2006 đã so sánh huỳnh quang laser công nghệ với các công nghệ phát hiện sâu răng khác như ECM, FOTI và QLF cho thấy rằng huỳnh quang laser cơng nghệ có độ đặc hiệu hoặc khả năng rất cao phát hiện sâu răng [96].
Hình 1.21. DIAGNOdent pen [104]
Hai phiên bản của thiết bị huỳnh quang laser (LF) hiện đang có sẵn trên thị trường. Cũng như Diagnodent 2095 ứng dụng cho các bề mặt nhẵn, phiên bản mới nhất Diagnodent pen, đã được thiết kế để dễ dàng sử dụng. Vì vậy chúng tơi sử dụng Diagnodent pen nghiên cứu trong luận án này trên thực nghiệm lẫn lâm sàng (Hình 1.30). Sản phẩm đã được phê duyệt của ECC, FDI Hoa Kỳ, TGC của Úc [103]. Cơng suất phát laser của thiết bị chẩn đốn nhỏ hơn 1 mW và bước sóng nhìn thấy của 655nm an tồn với mắt. Theo đó, thiết bị được chỉ định là thiết bị laser Loại 2 theo tiêu chuẩn quốc tế (ISO) và Tiêu chuẩn Úc có liên quan (AS2211: 1997) [103]. Một điều thuận lợi khi Diagnodent pent với kích thước 220 mm x 32 mm, trọng lượng 110g [104], khi sử dụng trên lâm sàng cũng như tại cộng đồng là tính gọn nhẹ hơn khi sử dụng QLF với hệ thống máy tính cồng kềnh hơn.
Theo các nghiên cứu trên thí nghiệm và lâm sàng khi nghiên cứu chẩn đốn bằng Diagnodent cho kết quả Kappa là 0,77, độ nhạy và độ đặc hiệu của thiết bị
trên bề mặt nhẵn 0,75, 0,96 và 0,67 - 0,86, kết quả này cũng tương tự các nghiên cứu của Shi et al., 2000; Gonzàlez-Cabezas, 2001 [95].
Đối với bề mặt nhẵn, với Diagnodent đã được thử nghiệm in vitro và cho kết quả tốt, lần lượt là 0,94 và 0,95 [95]. Trong điều kiện lâm sàng trên các bề mặt nhẵn, các yếu tố được mô tả ở trên (độ ẩm, tàn dư mảng bám và nhuộm màu) có thể sẽ làm giảm hiệu suất của Diagnodent, thấy hệ số tương quan là 0,94, được coi là tuyệt vời, mức độ dao động từ 0,79 - 0,87 [98].
Các nghiên cứu đều cho kết luận: Diagnodent có khả năng phát hiện những tổn thương sâu răng sớm ở mức độ chưa hình thành lỗ sâu, có độ nhạy và độ đặc hiệu đều cao hơn các phương pháp định tính. Diagnodent có thể ứng dụng kiểm sốt tổn thương, đánh giá kết quả tái khống hóa các tổn thương sâu răng ở giai đoạn sớm [100].
Một số nghiên cứu trong nước như của Hoàng Tử Hùng (2009), Nguyễn
Quốc Trung (2010) cũng cho kết luận: Diagnodent có thể sử dụng làm cơng cụ hỗ trợ phát hiện sâu răng sớm trên lâm sàng và có độ tin cậy cao hơn khi đánh giá tổn thương mất khoáng đến ngà [17], [32].
1.2.7.3. Mối liên quan kết hợp giữa ICDAS và Diagnodent pen
Theo nghiên cứu của V. Attonen và cộng sự 2004 trên 423 răng hàm vĩnh viễn và 315 răng hàm sữa trên 81 trẻ em ở 2 độ tuổi 7-8 và 13-14, xem xét mối liên quan của chẩn đoán sâu răng ở khe kẽ dựa vào ICDAS và DD dường như là tương đồng; độ nhạy của Diagnodent với xác nhận sâu kẽ răng là 92% và độ đặc hiệu là 82% và với kiểm tra trực quan để xác nhận các giá trị tương ứng là 92% và 69% [100]. Theo Patthi Basavaraj 2013, nghiên cứu trên 175 bài báo công bố trên PubMed và thư viện Cochrane, cho kết luận nên sử dụng phối hợp cả phương pháp để tránh hiện tượng dương tính giả; DD hữu ích bổ sung để hỗ trợ kiểm tra bằng quan sát [101].
Việc phối kết hợp giữa ICDAS và Diagnodent cho thấy hiệu quả hơn trong việc chẩn đoán, và điều trị sâu răng sớm, nghiên cứu ở trên đã cho ta thấy về hiệu quả hơn kết quả sử dụng với X quang, ECM, FOTI... Nhưng tỷ lệ áp dụng của nha sỹ trên lâm sàng chưa được cao. Theo nghiên cứu của J Jeganath, A Wong, N Chandler, C Murray, trên 1027 nha sỹ thực hành nha khoa cho thấy chỉ có 294 nha sỹ chiếm 28,6% có sử dụng các phương tiện hỗ trợ chẩn đoán sâu răng sớm (như
DIAGNOdent, FOTI, DIFOTI, ECM…); trong số các thiết bị thì các thiết bị huỳnh quang chiếm 72,9% nhưng việc sử dụng thường xuyên chỉ chiếm 40,2%; việc phổ biến sử dụng Diagnodent là 42,3% trong đó sử dụng thường xuyên là 17%. Đa số vẫn sử dụng xúc giác thị giác thông thường (86,6%) và phương pháp chụp X quang kỹ thuật số (77,6%), với nhiều người cho rằng đây là hiệu quả (77,9%) và có hiệu suất cao (64,3%) [97]. Như vậy đây là một thách thức cũng như là cơ hội cho phổ biến, đào tạo, hướng dẫn phổ cập trong tương lai. Hiện nay tại Việt Nam đã có những nghiên cứu bước đầu, và đang dần đa dạng áp dụng ở các lứa tuổi khác nhau, trên trẻ em 7 – 8 tuổi Vũ Mạnh Tuấn [51], Hà Ngọc Chiều trên người già 2018 [53], Lưu Văn Tường trên trẻ em mẫu giáo 3 tuổi [55].
Từ những thách thức và hiểu biết về ICDAS và Diagnoden pent, đề tài nghiên cứu của chúng tôi kết hợp 2 phương pháp phối kết hợp.