2.3.2.1. Thiết kế nghiờn cứu: theo phương phỏp thử nghiệm lõm sàng mự đơn, cú đối chứng placebo.
2.3.2.2.Cỏch chọn mẫu
*Cỡ mẫu nghiờn cứu
Cỡ mẫu tớnh theo cụng thức nghiờn cứu lõm sàng của Tổ chức Y tế Thế giới: {[Z1-α/2√[2P(1 - P)+Zα√P1(1 - P1)+P2(1 - P2)]}2
n1 = n2 =
(P1 - P2)2
Trong đú:
n1: Cỡ mẫu nhúm nghiờn cứu (NNC) n2: Cỡ mẫu nhúm đối chứng (NĐC - 1)
Z1-α/2: Hệ số tin cậy 95% (=1,96); Zα: Lực mẫu (=1,645)
P1: Tỷ lệ bệnh nhõn nhúm nghiờn cứu đạt tốt: ước lượng là 85% [47]. P2: Tỷ lệ bệnh nhõn nhúm chứng đạt tốt: ước lượng là 65% [15]. P1 + P2 P = 2 Thay vào cụng thức tớnh: 0,85 + 0,65 P = = 0,75 2 {[1,96√[2x0,75(1 – 0,75)+1,645√0,85(1 – 0,85)+0,65(1 – 0,65)]}2 n1 = n2 = = 34 (0,85 – 0,65)2
Kết quả tớnh toỏn cỡ mẫu nhúm n1 = n2 = 34 bệnh nhõn và lấy trũn số mỗi nhúm ớt nhất là 35 bệnh nhõn. Trờn thực tế chỳng tụi lựa chọn 45 bệnh nhõn cho mỗi nhúm. Tổng cộng cú 90 bệnh nhõn.
*Chiến lược chọn mẫu: bệnh nhõn phải đỏp ứng cỏc tiờu chuẩn khỏc về đối tượng nghiờn cứu như đó đề cập ở phần 2.2.2.
2.3.2.3. Quy trỡnh nghiờn cứu
*Cỏc bệnh nhõn đều được thăm khỏm lõm sàng, làm bệnh ỏn, làm cỏc xột nghiệm cận lõm sàng và điền đầy đủ cỏc mục của bệnh ỏn nghiờn cứu được xõy dựng theo mẫu thống nhất.
*Chia nhúm nghiờn cứu: 90 bệnh nhõn được chia làm hai nhúm.
- Nhúm đối chứng (ĐC): dựng thuốc placebo và chế độ tập luyện, xoa búp và vận động theo bài tập thống nhất được thầy thuốc hướng dẫn (Phụ lục 4).
- Nhúm nghiờn cứu (NC): dựng thuốc nghiờn cứu và chế độ tập luyện, xoa búp và vận động theo bài tập thống nhất được thầy thuốc hướng dẫn (Phụ lục 4).
*Quy trỡnh điều trị
- Nhúm ĐC: gồm 45 bệnh nhõn được điều trị thuốc placebo 10g x 6 viờn/ngày chia hai lần sỏng, chiều sau ăn 30 phỳt, với liệu trỡnh điều trị 30 ngày.
- Nhúm NC: gồm 45 bệnh nhõn dựng chế phẩm TMSLH uống 10g x 6 viờn/ngày chia hai lần sỏng, chiều sau ăn 30 phỳt, liờn tục trong 30 ngày.
- Tất cả cỏc bệnh nhõn trờn đều được hướng dẫn chế độ ăn uống, sinh hoạt như sau: ăn giảm muối, giảm ăn chất bộo toàn phần và chất bộo bóo hoà, ăn thịt trắng, cỏ nạc, ăn nhiều rau xanh, quả tươi, ăn thức ăn dễ tiờu. Khụng ăn phủ tạng động vật, úc, trứng gà vịt, tụm cua chứa nhiều cholesterol, khụng uống rượu bia, khụng hỳt thuốc lỏ, trỏnh căng thẳng.
- Cỏc bệnh nhõn nhồi mỏu nóo sau giai đoạn cấp ở Khoa YHCT, Khoa Nội I, Khoa Hồi sức cấp cứu – Bệnh viện Đa khoa Xanh Pụn đủ tiờu chuẩn theo YHHĐ và YHCT được tuyển chọn vào nghiờn cứu. Bệnh nhõn được theo dừi trong điều kiện nội trỳ và ngoại trỳ trong thời gian 30 ngày.
*Quy trỡnh theo dừi và đỏnh giỏ
- Theo dừi:
+ Cỏc chỉ số theo dừi:
• Cỏc chỉ số đặc điểm chung, bệnh lý, huyết ỏp.
• Cỏc chỉ số lõm sàng liờn quan đến di chứng liệt nửa người Thang điểm Rankin
Thang điểm Barthel Thang điểm Orgogozo • Cỏc chỉ số cận lõm sàng:
Xột nghiệm huyết học (cụng thức mỏu, thời gian đụng mỏu nội sinh, thời gian đụng mỏu ngoại sinh).
Xột nghiệm húa sinh mỏu (urờ, glucose, creatinin, cholesterol, triglycerid, cholesterol - HDL, cholesterol - LDL, AST, ALT)
Chụp cắt lớp vi tớnh sọ nóo tại Khoa Chẩn đoỏn hỡnh ảnh - Bệnh viện Đa khoa Xanh Pụn (Lỳc vào viện để chẩn đoỏn xỏc định) .
• Tỏc dụng khụng mong muốn của thuốc nghiờn cứu. + Kỹ thuật đỏnh giỏ cỏc chỉ số:
• Huyết ỏp [71]:
Theo dừi chỉ số huyết ỏp: HAtt, HAttr, HAtb. Huyết ỏp được đo hàng ngày vào buổi sỏng, BN phải được nghỉ ngơi trước đú ớt nhất 15 phỳt, đo bằng huyết ỏp kế đồng hồ của Nhật bản.
Huyết ỏp trung bỡnh =
3
tt ttr
ΗΑ − ΗΑ + HAttr
Tiờu chuẩn đỏnh giỏ huyết ỏp: Theo phõn loại JNC - VI
Phõn loại huyết ỏp Huyết ỏp tõm thu (mmHg) Huyết ỏp tõm trương (mmHg) Tối ưu < 120 < 80 Bỡnh thường 120 – 129 80 – 84 Bỡnh thường cao 130 – 139 85 – 89 Tăng HA Độ 1 140 – 159 90 – 99 Độ 2 160 – 179 100 – 109 Độ 3 ≥ 180 ≥ 110
• Thang điểm Rankin [16], [57], [59]
Thang điểm này được Rankin đề xuất từ năm 1957 nhằm lượng giỏ mức độ tổn thiệt (handicap) của bệnh nhõn sau cỏc trường hợp chấn thương, bệnh lý mạch mỏu, phẫu thuật, cỏc bệnh tật khỏc.
Nội dung và cỏch đỏnh giỏ như sau (Phụ lục 3a): Độ 1: Phục hồi hoàn toàn.
Độ 2: Di chứng nhẹ, tự sinh hoạt được.
Độ 3: Di chứng vừa, sinh hoạt cần người giỳp đỡ. Độ 4: Di chứng nặng, sinh hoạt cần phục vụ hoàn toàn. Độ 5: Di chứng rất nặng, cú nhiều biến chứng.
• Chỉ số Barthel [16], [57], [59]:
Chỉ số này được đề xướng sử dụng trong lõm sàng từ 1965, để nhận định bệnh nhõn dựa vào khả năng hoạt động độc lập của họ về cỏc chức năng hàng ngày như:
Khả năng độc lập hay phụ thuộc trong ăn uống, tự ăn được hay cần trợ giỳp, cú khả năng bưng được bỏt cơm, cầm đũa hay khụng cầm được.
Bệnh nhõn cú tự ngồi dậy, cú tự ngồi xe lăn, di chuyển từ xe lờn giường...
Vệ sinh cỏ nhõn tại chỗ hay tự vào được nhà tắm, cụng việc đỏnh răng rửa mặt hàng ngày.
Cú tự mặc quần ỏo hay phải trợ giỳp.
Đi lại được trong phũng hoặc khụng đi lại được hay chỉ đứng được tại chỗ...
Bảng chỉ số Barthel cú tổng số 10 tiờu chớ nhận định về chức năng sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhõn với tổng số điểm là 100 (Phụ lục 3b)
Cỏch đỏnh giỏ: Dựa trờn kết quả cho điểm theo bảng chỉ số Barthel, bệnh nhõn được phõn làm 4 độ như sau [19]:
Độc lập hoàn toàn: 76 đến 100 điểm (Độ I). Phụ thuộc một phần: 51 đến 75 điểm (Độ II). Phụ thuộc phần lớn: 26 đến 50 điểm (Độ IIII). Phụ thuộc hoàn toàn: 0 đến 25 điểm (Độ IV). • Thang điểm Orgogozo [16], [57], [59]:
Là phương thức đỏnh giỏ trạng thỏi chức năng thần kinh của bệnh nhõn sau khi TBMN. Thang điểm này gồm 10 mục kiểm tra dựa trờn quan sỏt và thăm khỏm chức năng cơ bản về ý thức, giao tiếp và vận động tứ chi.
Bảng thang điểm Orgogozo cú tổng số 10 tiờu chớ nhận định về chức năng thần kinh, kiểm tra dựa trờn quan sỏt và thăm khỏm chức năng cơ bản về ý thức, giao tiếp và vận động tứ chi với tổng số điểm là 100 (Phụ lục 3c).
Cỏch đỏnh giỏ: Dựa trờn kết quả cho điểm theo bảng thang điểm Orgogozo, bệnh nhõn được phõn làm 4 độ như sau [22]:
Độ I (Tốt): 90 - 100 điểm Độ II (Khỏ): 70 - 89 điểm
Độ III (Trung bỡnh): 50 - 69 điểm Độ IV (Kộm): < 50 điểm.
2.3.2.4. Tiờu chuẩn đỏnh giỏ kết quả, so sỏnh trước và sau điều trị của từng BN
ngụn ngữ, đỏnh giỏ phục hồi theo thang điểm Rankin, đỏnh giỏ mức độ liệt và sự phục hồi qua chỉ số Barthel và thang điểm Orgogozo.
- Cỏc chỉ số huyết học, húa sinh của cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu.
- Đỏnh giỏ kết quả điều trị theo YHCT: hai thể TPKL và TPTP, thể hàn và thể nhiệt biến đổi theo thang điểm Rankin, Barthel và Orgogozo.
- Tỏc dụng khụng mong muốn của thuốc trờn lõm sàng:
+ Cỏc chỉ tiờu theo dừi: đau đầu, chúng mặt, rối loạn tiờu hoỏ, buồn nụn, nổi mề đay, cỏc triệu chứng khụng mong muốn khỏc.
+ Cỏch theo dừi: thống kờ cỏc loại và thời gian xuất hiện của cỏc tỏc dụng khụng mong muốn.
- Thời điểm theo dừi:
• Lõm sàng: cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu đều được theo dừi và đỏnh giỏ đầy đủ cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu tại ba thời điểm như sau: ngày bắt đầu tiến hành nghiờn cứu (D0), sau 15 ngày điều trị (D15), sau 30 ngày điều trị (D30).
• Cận lõm sàng: cỏc chỉ số cận lõm sàng được đo lường vào thời điểm D0,D30 của quỏ trỡnh điều trị.
- Đỏnh giỏ kết quả điều trị: + Cỏch đỏnh giỏ:
Đỏnh giỏ tiến triển độ liệt của bệnh nhõn trờn từng chỉ số Rankin, Barthel và Orgogozo (dựa vào sự dịch chuyển độ liệt) sau điều trị:
Loại A: chuyển được 2 độ liệt trở lờn Loại B: chuyển lờn 1 độ liệt
Loại C: khụng chuyển độ liệt hoặc nặng lờn.
Đỏnh giỏ tỏc dụng khụng mong muốn trờn lõm sàng của bài thuốc nghiờn cứu: đau đầu, chúng mặt, rối loạn tiờu hoỏ, buồn nụn.
+ Thời gian đỏnh giỏ: so sỏnh cỏc thời điểm theo dừi của từng nhúm và so sỏnh giữa hai nhúm dựa trờn tỷ lệ % và giỏ trị trung bỡnh (X ).