bằng IM.
Định lượng bản sao BCR-ABL là xét nghiệm cốt yếu để theo dõi tình trạng bệnh tồn dư tối thiểu sau khi bệnh nhân đã đạt lui bệnh hoàn toàn về mặt tế bào di truyền. Xét nghiệm này phải được thực hiện bằng kỹ thuật Realtime Quantitative PCR (RQ-PCR). Việc định lượng so sánh kết quả của bản sao BCR-ABL cũng có rất nhiều cách khác nhau, theo các nghiên cứu trên thế giới người ta có thể so sánh tăng giảm các bản sao BCR-ABL bằng tỷ lệ BCR-ABL/gen tham chiếu. Gen tham chiếu (house keeping gene) là gen cần thiết để duy trì hoạt động cơ bản của tế bào.Có mức độ biểu hiện ổn định trong điều kiện bình thường cũng như bị bệnh.Thường biểu hiện với lượng copy lớn: 25copies-hàng nghìn copies/tế bào. Gen tham chiếu các labo trên thế giới hay thường sử dụng có thể là G6PDH, ABL1, BCR...như là một chỉ số nội kiểm trong các so sánh. Hoặc có thể so sánh bằng nồng độ BCR-ABL mRNA (µg/ml); bản sao BCR-ABL (transcript/µl) hoặc có thể so sánh sự giảm nồng độ BCR-ABL so với đường chuẩn (của chính bệnh nhân đó trước điều trị IM hoặc đường chuẩn được tạo bởi trung bình lượng BCR-ABL mRNA của 30 bệnh nhân CML trước điều trị) [26][28].
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng gen tham chiếu là G6PDH và thống kê so sánh tỷ lệ BCR-ABL/ G6PDH của những bệnh nhân đã đạt lui bệnh hoàn toàn về tế bào di truyền (CCyR) để đánh giá mức độ bệnh tồn dư tối thiểu ở những bệnh nhân CML điều trị bằng IM.
Trong tổng số 70 bệnh nhân đã đạt lui bệnh hoàn toàn về mặt tế bào di truyền, 55 bệnh nhân đạt BCR-ABL âm tính bằng kỹ thuật Nested-RT-PCR. Sau đó chúng tôi tiến hành làm định lượng bản sao BCR-ABL bằng kỹ thuật RQ-PCR trên những bệnh nhân đã đạt âm tính bằng kỹ thuật Nested-RT- PCR. Kêt quả có 51/55 bệnh nhân đã đạt lui bệnh hoàn toàn về mặt phân tử (xét theo tiêu chuẩn của NCCN 2003). Có 4 bệnh nhân dương tính với các tỷ số BCR-ABL/G6PDH như sau: 0,107%; 0,0237%; 0,081%; 0,111% với tỷ lệ trung bình là 0,0807%. Qua kết quả cho thấy dù xét nghiệm định tính bản sao BCR-ABL đã âm tính, khi định lượng bản sao BCR-ABL bằng kỹ thuật RQ- PCR vẫn phát hiện tỷ lệ rất nhỏ bản sao của đột biến BCR-ABL còn lại ở bệnh nhân. Tỷ lệ định lượng được rất nhỏ chỉ khoảng 10-4 nhưng có ý nghĩa lớn trong theo dõi bệnh tồn dư tối thiểu ở bệnh nhân CML điều trị bằng IM.
Theo nghiên cứu của Hochhau et al định lượng các bản sao BCR-ABL ở 31 bệnh nhân CML điều trị IM đã đạt CCyR trước đó bằng điều trị Interferon alpha, tỷ lệ BCR-ABL/gen tham chiếu có kết quả từ 0,00075% đến 3,6%, với mức tỷ lệ trung bình là 0,024% [42]. 25 bệnh nhân có tỷ lệ bệnh tồn dư như trên đã không tái phát, 6 bệnh nhân tái phát đều có tỷ lệ BCR-ABL/gen tham chiếu > 0.024%. Như vậy những bệnh nhân có tỷ lệ bệnh tồn dư càng lớn thì có tiên lượng tái phát càng cao [42]. Tuy nhiên việc tìm ra ngưỡng tỷ lệ nào để dự đoán tái phát đang còn được nghiên cứu vì chưa có các nghiên cứu trên qui mô lớn và thống nhất.
Bệnh tồn dư tối thiểu ở bệnh nhân CML còn được nghiên cứu ở những bệnh nhân CML sau ghép đồng loại. Nghiên cứu của Ahmet H Elmaagacli (Đức , năm 2002) đăng trên tạp chí International Journal of Hematology cho thấy cũng dùng phương pháp RQ-PCR trên 402 mẫu máu từ 172 bệnh nhân CML sau ghép đồng loại, tỷ lệ BCR-ABL/ G6PDH là khác biệt có tính thống kê giữa ba nhóm bệnh nhân; nhóm 1 gồm 10 bệnh nhân có tái phát về mặt
huyết học có mức tỷ lệ BCR-ABL/ G6PDH trung bình là 21,5% (khoảng 6,6%- 827%), nhóm 2 gồm 8 bệnh nhân có tái phát về tế bào di truyền có tỷ lệ BCR- ABL/ G6PDH trung bình 3,2% (khoảng 1,4%-5,6%), nhóm 3 gồm 17 bệnh nhân có tái phát về mặt phân tử có mức tỷ lệ BCR-ABL/ G6PDH có tỷ lệ BCR- ABL/ G6PDH trung bình 0,06% (khoảng 0.001%-1,5%) [43]. Qua đó kết luận bệnh nhân có tái phát càng sớm thì tỷ lệ BCR-ABL/ G6PDH càng cao.
Như vậy so với các nghiên cứu trên thì kết quả tỷ lệ BCR-ABL/ G6PDH trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nhiều, điều này là do bệnh nhân chúng tôi chọn trong nghiên cứu là những bệnh nhân đã đạt lui bệnh về mặt phân tử, xét nghiệm đã âm tính BCR-ABL bằng kỹ thuật Nest-RT- PCR, nên tỷ lệ bệnh tồn dư ở những bệnh nhân này là rất thấp. Tuy nhiên qua kết quả đạt được ở ba mẫu trong nghiên cứu cũng cho thấy rằng độ nhạy cao hơn của phương pháp RQ-PCR so với Nested-RT-PCR (theo lý thuyết là gấp 10- 100 lần). Điều này càng khẳng định tính ưu việt và độ nhạy cao hơn của phương pháp RQ-PCR so với Nested-RT-PCR. Tìm hiểu các nghiên cứu so sánh về độ chính xác của hai loại xét nghiệm này, nghiên cứu đăng trên tạp chí Biochemica Medica (Croatia) 2007 cho thấy RQ PCR có độ nhạy cao hơn phương pháp Nested-RT-PCR ( 10-6 so với 10-5 ), nghiên cứu còn khẳng định RQ PCR là phương pháp ưu việt hơn trong xác định bản sao BCR-ABL vì không những thực hiện được trên mẫu tủy xương mà còn thực hiện phân tích được trên mẫu máu ngoại vi [41].
Theo hướng dẫn mới nhất của ELN và NCCN thì RQ-PCR chính thức là phương pháp được sử dụng làm tiêu chuẩn để đánh giá sự lui bệnh về mặt phân tử và theo dõi bệnh tồn dư tối thiểu ở bệnh nhân CML.
Nghiên cứu của Marin D, tại Anh năm 2005 nghiên cứu trên 103 bệnh nhân CML giai đoạn mãn tính điều trị IM, tác giả theo dõi và so sánh mức độ tăng giảm của tỷ lệ BCR-ABL/ G6PDH trong thời gian theo dõi 30 tháng sau
điều trị sau khi đã đạt lui bệnh hoàn toàn về di truyền tế bào. Tỷ lệ BCR- ABL/ G6PDH thấp nhất là 0.015%, bệnh nhân được chia làm ba nhóm. Nhóm 1 với 32 bệnh nhân tiếp tục giảm tỷ lệ BCR-ABL/ G6PDH trong thời gian nghiên cứu. Nhóm 2 gồm 42 bệnh nhân tăng tỷ lệ BCR-ABL/ G6PDH lên thành đỉnh cao nguyên rồi ổn định. Nhóm 3 gồm 26 bệnh nhân liên tục tăng tỷ lệ và kèm theo mất đáp ứng CCyR. Kết luận của nghiên cứu là những bệnh nhân vẫn ổn định với sự lui bệnh hoàn toàn về mặt di truyền tế bào trong vòng 24 tháng cho dù tỷ lệ BCR-ABL/ G6PDH có tăng lên rồi ổn định nhưng có ít nguy cơ tái phát về tế bào di truyền về sau. Mô hình bệnh tồn dư tối thiểu ở bệnh nhân CML sau khi đã đạt được CCyR có thể thay đổi theo các cách khác nhau, một số bệnh nhân cho thấy sự tiếp tục giảm của bệnh tồn dư còn lại ( tỷ lệ BCR-ABL/ G6PDH), một số bệnh nhân tăng lên rồi đạt ổn định hoặc liên tục tăng và dẫn đến tái phát [20]
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 109 bệnh nhân Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt giai đoạn mạn tính điều trị Imatinib tại Viện Huyết học truyền máu TW từ 2009- 2013, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Các mức độ lui bệnh của bệnh nhân CML điều trị IM.
1.1. Lui bệnh về mặt huyết học
- 100% đạt lui bệnh hoàn toàn về mặt huyết học (CHR), 95,4% bệnh nhân đạt CHR trong vòng ba tháng.
1.2. Lui bệnh về mặt tê bào di truyền
- 64,2% bệnh nhân đạt lui bệnh hoàn toàn về tế bào di truyền (CCyR). - Thời gian trung bình đạt CCyR từ lúc bắt đầu điều trị IM là 9,1 tháng
(1-32 tháng)
- 47,1% bệnh nhân đạt CCyR trong 6 tháng đầu sau điều trị, 28,6% bệnh nhân đạt CCyR trong khoảng 6-12 tháng.
- Các mức độ lui bệnh CCyR đạt 64,2%, MCyR đạt 7,4%, Không lui bệnh về tế bào di truyền chiếm 10,1%
- Thời gian lui bệnh trung bình của bệnh nhân sau khi đạt CCyR đến thời điểm nghiên cứu là 20,1 tháng (1-42 tháng)
1.3. Lui bệnh vê mặt phân tử
- 46,8 % bệnh nhân đạt lui bệnh hoàn toàn về mặt phân tử (CMR)
- Thời gian trung bình đạt CMR từ lúc điều trị IM là 17,1 tháng (3-35 tháng) - Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng lui bệnh CMR tăng lên theo thời gian điều trị - Thời gian lui bệnh trung bình của bệnh nhân sau khi đạt CMR đến thời
điểm nghiên cứu là 14,2 tháng (1-35 tháng).
2. Phát hiện tình trạng bệnh tồn dư tối thiểu ở bệnh nhân CML điều trị IM.
- Tỷ lệ bệnh nhân CML điều trị IM còn bệnh tồn dư tối thiểu là 7% (4/55 bệnh nhân)
KIẾN NGHỊ
• Bệnh nhân lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt giai đoạn mạn tính nên được điều trị đầu tiên bởi thuốc nhắm đích Imatinib vì hiệu quả đạt đáp ứng điều trị rất cao của thuốc, không những mức độ lui bệnh về huyết học mà còn cả mức độ di truyền tế bào và đặc biệt là mức độ phân tử .
• Nên sử dụng rộng rãi và thường quy xét nghiệm theo dõi các mức độ lui bệnh cũng như xét nghiệm theo dõi bệnh tồn dư tối thiểu ở bệnh nhân CML điều trị bằng IM, đặc biệt là xét nghiệm định lượng bản sao BCR- ABL bằng phương pháp RQ-PCR. Theo khuyến cáo của ELN và NCCN 2009, xét nghiệm về di truyền tế bào được làm trước điều trị và sau điều trị mỗi 3 tháng xét nghiệm lại cho đến khi lui bệnh hoàn toàn về mặt tế bào di truyền, sau đó xét nghiệm 6 tháng một lần. Xét nghiệm định lượng RQ- PCR nên được làm trước điều trị, sau điều trị mỗi 3 tháng cho đến khi lui bệnh hoàn toàn về mặt phân tử, sau đó xét nghiệm 3-6 tháng 1 lần [26].
xê mi kinh dòng hạt”, Một số chuyên đề Huyết học - Truyền máu, tập 1, tr.128-141.
2. Nguyễn Hà Thanh (2012), “Bệnh tồn dư tối thiểu ở bệnh nhân lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt”. Một số chuyên đề huyết học truyền máu, tập 4
trang 343-352.
3. MS Lee, H Kantarjian, M Talpaz, EJ Freireich, A Deisseroth, JM Trujillo and SA Stass (1992), “Detection of minimal residual disease by polymerase chain reaction in Philadelphia chromosome-positive chronic myelogenous leukemia following interferon therapy” 1992 79: 1920-1923 4. Nguyễn Hà Thanh (2008), “Tình trạng kháng Imatinib trong điều trị
Leukemia kinh dòng bạch cầu hạt”, Tạp chí Y học Việt Nam (344), tr.364. 5. Golman J.M (1989), “Chronic Myeloid Leukemia”, Posgraduate
hematology, Butterworth-Heinemann LTD, p 451-462.
6. Bạch Quốc Tuyên, Phạm Quang Vinh và cộng sự (1986), “Một vài nhận xét về những biến đổi NST gặp trong Lơ xê mi”, Thông tin di truyền Việt Nam 2, tr.27-31.
7. Nguyễn Hà Thanh (2003), “Nghiên cứu điều trị Lơ- xê- mi kinh dòng hạt giai đoạn mạn tính bằng Hydroxyurea đơn thuần và phối hợp với ly tách bạch cầu tại Viện Huyết học -Truyền máu TW”. Luận văn tiến sỹ Y học. tr.127- 128.
8. Trần Văn Bé (1998) “Leucemie kinh dòng hạt”, Huyết học lâm sàng,
Nhà xuất bản Y học, tr. 143-148.
9. Trần Thị Liên, Nguyễn Công Khanh, Nguyễn Thị Minh An (1986), “Sự biến đổi bộ NST ở bệnh nhân bị bệnh bạch cầu kinh thể tuỷ, bệnh bạch cầu cấp thể lympho và thể tuỷ”. Y học Việt Nam 2 (131), tr. 15-24
inhibitors: practical advice on the use and interpretation of monitoring methods”, Blood 111(4), pp. 1774-1780.
11. Lê Quế, Nguyễn Anh Trí (1993), “Bệnh máu và bệnh Lơxêmi cấp sau các bệnh máu gặp tại bệnh viện Việt - Xô (1/1980 - 6/1992)”, Y học thực hành 1, tr.10-13.
12. Nguyễn Thị Quỳnh Nga, Nguyễn Hà Thanh, Nguyễn Thị Minh An
(1995), “Một số nhận xét về lâm sàng và điều trị 2 trường hợp Leucemie kinh dòng hạt có biến chứng tắc tĩnh mạch dương vật”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 4, Trường Đại học Y Hà Nội, tr.183-184. 13. Nguyễn Thị Minh An (1981), “Bệnh Lơxêmi kinh thể tuỷ ở Khoa Nội
Bệnh Viện Bạch Mai từ năm 1973 - 1980”, Nội Khoa Việt Nam 3, tr.6-15 14. Đỗ Trung Phấn (2003), “Bệnh lý tế bào nguồn tạo máu”, Nhà xuất bản
Y học, tr.305 - 315.
15. Nguyễn Anh Trí, Lê quế (1997), “Lâm sàng, huyết học và điều trị bệnh Lơxêmi kinh dòng hạt lại Bênh viện Hữu Nghị (1980- 1996)”, Y học thực hành (322) 2, tr.30-32.
16. Nguyễn Anh Trí (1997), “Điều trị bệnh Lơxêmi kinh dòng hạt”, Điều trị các bệnh ác tính cơ quan tạo máu, Nhà xuất bản Y học, tr. 109- 126. 17. Trần Văn Bé (2001), “Ghép tuỷ xương trong bệnh bạch cầu mạn dòng
tuỷ” Ghép tuỷ xương, Nhà xuất bản Y học, tr. 52-53.
18. Trần Văn Bé (2003), “Các phương pháp ghép tuỷ xương”, Thực hành huyết học và truyền máu - kỹ thuật và lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr.308-316.
19. Nguyễn Hà Thanh, Dương Doãn Thiện (2012), “Các thuốc ức chế hoạt tính Tyrosin Kinase thế hệ mới trong điều trị CML”, Một số chuyên
of residual leukaemia and prognostic factors for cytogenetic relapse”,
Leukemia 19(4), pp. 507-512.
21. Phạm Hùng Vân (2012), “PCR và những khái niệm cơ bản”.Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 16, số 3, năm 2012.
22. Jerald P. Radich (2009), “How I monitor residual disease in chronic myeloid leukemia”. Blood-2009, October 15, 2009 vol. 114 no. 16 3376-3381
23. National Comprehensive Cancer Network (13. NCCN) (2010). “Clinical Practice Guidelines in Oncology: Chronic Myelogenous Leukemia. V.2.2010”. Fort Washington, PA: NCCN; 2010.
24. Baccarani M, Cortes J, Pane F, 16. et al (2009). “Chronic myeloid leukemia: management recommendations of European LeukemiaNet”. J Clin Oncol 2009;27 :6041–51.
25. Thomas Lion. (1999), “Monitoring of Residual Disease in Chronic Myelogenous Leukemia by Quantitative Polymerase Chain Reaction and Clinical Decision Making”.Blood August 15, 1999 vol. 94 no. 4 1486-1488 26. Timothy P. Hughes and Susan Branford (2009), “Monitoring disease
response to tyrosin kinase inhibitor therapy in CML”. American Society of Hematology, Blood, 1 June 2006, Volume 107, Number 11.
27. Mariana Serpa et al (2010) . “Molecular measurement of BCR-ABL transcript variation in CML patient in cytogenetic remission”. Biomed Central Ltd Blood disorder 2010, 10:7.
28. Richard D Press et al (2006). “BCR-ABL mRNA levels at and after the time of a complete cytogenetic respone (CCR) predict the duration of CCR in imatinib mesylate treat patients with CML”. Blood Journal 2006
chronic myeloid leukemia: result of phase II study”. Blood 99( 2002), pp 1928-1943.
30. Nguyễn Thị Mỹ Hoà (2010). “Hiệu quả điều trị Imatinib trong điều trị bệnh bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn tính tại bệnh viện truyền máu huyết học thành phố Hồ Chí Minh”. Y học Việt Nam (373), tr 343-352. 31. Nikolas von Bubnoff, III. “Prognostic Significance of Treatment
Response in CML in View of Current Recommendations for Treatment and Monitoring. Hematology Ther Adv Hematol”. 2011 April; 2(2): 95–110 32. Kantarjian H, Sawyers C, Hochhaus A, et al (2002). “Hematologic
and cytogenetic responses to imatinib mesylate in chronic myelogenous leukemia”. N Engl J Med. 2002 Feb 28;346(9):645-52.
33. Azir Z, Iqpal J, Akram M, et al (2007), “Treatment of chronic myeloid leukemia in the imatinib era, perspective from a developing country”. Cancer,109, pp 1138-1145.
34. Kantarjian H, O'Brien S, Shan J, Huang X, et al (2008). “Cytogenetic and molecular responses and outcome in chronic myelogenous leukemia: need for new response definitions?”. Cancer. 2008 , Feb 15;112(4):837-45. 35. Nguyễn Thị Mỹ Hòa (2010). “ Khảo sát yếu tố liên quan đáp ứng di
truyền tế bào trong bệnh bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn điều trị với Imatinib Mesylate”. Y học Việt Nam tháng 9- số 2/2010, tập 373, tr 163-169.
36. Phan Thị Xinh, Hoàng Anh Vũ (2012). “Đặc điểm lâm sàng sinh học và đột biến gen BCR/, ABL của bệnh nhân bạch cầu mạn dòng tủy kháng Imatinib”. Y học Việt Nam tháng 8, tập 396; tr 546-550.
Leukemia”. N Engl J Med 2003; 349:1423-32.
38. Brian J. Druker, M.D., François Guilhot, M.D., Stephen G. O'Brien et al. “Five-Year Follow-up of Patients Receiving Imatinib for Chronic Myeloid Leukemia”. N Engl J Med 2006; 355:2408-2417December 7, 2006
39. Nguyễn Thị Mỹ Hòa (2010). “Nhận xét bước đầu hiệu quả của