III- Ngày giao nhiệm vụ:
7. Kết cấu luận văn
1.2 Nội dung của công tác quản lý thu, chi bảo hiểm y tế
1.2.2.3 Nội dung công tác quản lý chi phí BHYT
Để đảm bảo nguồn kinh phí khám chữa bệnh BHYT được sử dụng công khai, minh bạch, tiết kiệm, hiệu quả, đảm bảo tính khách quan; gắn thực hiện nhiệm vụ thu, chi, giải quyết chính sách, quản lý quỹ và phát triển đối tượng tham gia BHYT, BHXH Việt Nam đã tham mưu trình Thủ tướng Chính phủ ban hành quyết định giao dự toán chi khám chữa bệnh BHYT đến từng địa phương. Đây là biện pháp góp phần tháo gỡ vướng mắc trong bối cảnh hầu hết các tỉnh bị bội chi quỹ khám chữa bệnh BHYT do điều chỉnh giá dịch vụ y tế và mở rộng phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT. Việc hướng dẫn các địa phương phân bổ và điều hành dự toán hàng năm cũng được chú trọng; đồng thời, thường xuyên th o dõi, đánh giá việc triển khai thực hiện dự toán, tổng hợp dữ liệu giao dự tốn khám chữa bệnh BHYT tồn quốc đến các cơ sở khám chữa bệnh nhằm nâng cao hiệu quả kiểm sốt chi phí khám chữa bệnh BHYT.
Việc Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định giao dự toán chi khám chữa bệnh BHYT đến từng địa phương đã đưa chính quyền địa phương chung tay cùng ngành BHXH quản lý và sử dụng hiệu quả quỹ khám chữa bệnh BHYT, đồng thời vẫn bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT.
Chính sách tài chính y tế là một trong những chính sách quan trọng nhất, tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực hiện mục tiêu công bằng và hiệu quả trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏ nhân dân. Có 4 nguồn tài chính y tế chủ yếu:
i) Bảo hiểm y tế: Mọi người đều đóng BHYT xã hội dựa trên thu nhập, khơng
kể người đó có sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ hay khơng. Chính phủ hỗ trợ một phần chi phí từ ngân sách, nhưng số tiền chủ yếu là từ nguồn đóng góp của người tham gia th o hình thức thuế thu nhập, chính phủ điều tiết hệ thống này bằng pháp luật. Hệ thống y tế này phát triển dựa trên quan niệm về chi trả trước và chia sẻ nguy cơ.
ii) Chi trả trực tiếp: Bao gồm các chi trả mà người sử dụng phải tự bỏ tiền
của mình để mua dịch vụ y tế. Người sử dụng có thể phải chi trả tồn bộ chi phí khám chữa bệnh hay đồng chi trả với BHYT. Việc huy động tài chính từ chi trả trực
tiếp hay viện phí trực tiếp có thể làm giảm khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế về mặt kinh tế và gây ảnh hưởng tiêu cực về mặt xã hội là làm tăng sự nghèo đói của người bệnh.
iii) Bảo hiểm y tế tư nhân: Người sử dụng dịch vụ y tế mua BHYT tư nhân
th o mệnh giá nhất định được quyết định tuỳ th o nguy cơ mắc bệnh của người mua bảo hiểm. Với mệnh giá này, họ sẽ được cung cấp gói dịch vụ như đã thoả thuận với cơng ty BHYT tư nhân.
Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, cơng khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức BHYT. Tổng số thu bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố được phân bổ và quản lý như sau:
90% số thu bảo hiểm y tế (gọi là quỹ khám bệnh, chữa bệnh) để lại Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý.
10% số thu bảo hiểm y tế chuyển Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý để lập quỹ dự phòng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và chi phí quản lý BHYT
Quỹ khám chữa bệnh do BHXH tỉnh quản lý được sử dụng như sau: Chi trả các khoản chi phí KCB bảo hiểm y tế;
Trích chuyển 12% quỹ khám bệnh, chữa bệnh của đối tượng học sinh, sinh viên cho cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân để chăm sóc sức khỏ ban đầu cho học sinh, sinh viên.
Trường hợp quỹ khám bệnh, chữa bệnh do Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý trong năm không sử dụng hết được sử dụng như sau:
60% sử dụng để mua sắm, bảo dưỡng trang thiết bị y tế, đào tạo nâng cao trình độ nghiệp vụ và những khoản chi khác để phục vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại địa phương th o hướng dẫn của liên Bộ Y tế - Tài chính;
40% chuyển về Bảo hiểm xã hội Việt Nam để bổ sung vào quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Ngoài ra, Luật BHYT cũng quy định cụ thể quyền, trách nhiệm của các bên liên quan trong thực hiện BHYT, đồng thời xác định rõ: Thanh tra y tế thực hiện chức năng thanh tra chuyên ngành về BHYT. Việc khiếu nại và giải quyết khiếu nại đối với quyết định hành chính, hành vi hành chính về BHYT, việc tố cáo và giải
quyết tố cáo vi phạm pháp luật về BHYT được thực hiện th o quy định của pháp luật về khiếu nại, tố cáo.
iv) Giám sát, thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm chi BHYT
- Hàng năm xây dựng kế hoạch giám sát, kiểm tra thanh tra, kiểm tra đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT để ngăn ngừa lạm dụng trục lợi nguồn quỹ BHYT; giám sát việc chi trả đúng quyền lợi cho người tham gia BHYT, hạn chế tối đa trường hợp người tham gia BHYT không được hưởng quyền lợi kịp thời khi đi khám bệnh, chữa bệnh, làm ảnh hưởng xấu đến công tác vận động người tham gia.
- Ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác thanh, quyết tốn chi phí khám bệnh BHYT, giám sát chi phí khám bệnh, chữa bệnh hàng ngày trên công điện tử tập trung. Tránh trường hợp khám bệnh trùng, mượn thẻ khám bệnh, chữa bệnh hoặc khám bệnh bằng thẻ giả.
- Xử lý nghiêm các các cơ sở khám chữa bệnh cố tình vi phạm, lạm dụng trục lợi quỹ BHYT, đồng thời từ chối chi phí khám chữa bệnh BHYT khơng đóng với quy định.