III- Ngày giao nhiệm vụ:
7. Kết cấu luận văn
3.2 xuất giải pháp để hồn thiện cơng tác quản lý thu, chi BHYT trên địa
trên địa bàn tỉnh Cà Mau
Căn cứ Kế hoạch số 100-CTr/TU ngày 03/01/2019 của Ban Chấp hành Đảng bộ tỉnh Cà Mau và Kế hoạch số 16/KH-UBND ngày 05/02/2021 của Ủy ban nhân dân tỉnh Cà Mau về phát triển kinh tế - xã hội giai đoạn 2021-2025; nhằm đẩy nhanh độ bao phủ BHYT trên địa bàn tỉnh Cà Mau, BHXH tỉnh Cà Mau tiếp tục tích cực chủ động phối hợp với các sở, ngành, Ủy ban Mặt trận Tổ quốc, các đoàn thể, Cấp ủy chính quyền địa phương triển khai quyết liệt các giải pháp tổ chức thực hiện đạt các chỉ tiêu số người tham gia BHYT theo lộ trình cụ thể như sau:
Thứ nhất: Tham mưu đề xuất với Tỉnh ỷ, HĐND và UBND đưa chỉ tiêu phát
triển đối tượng người tham gia BHYT vào chỉ tiêu phát triển kinh tế - xã hội hàng năm của tỉnh và giao chỉ tiêu thực hiện cho cấp uỷ, chính quyền địa phương các cấp x m đây là một trong những nhiệm vụ chính trị của mỗi đơn vị và địa phương.
Thứ hai: Phối hợp các ngành chức năng xây dựng kế hoạch thực hiện cụ thể
từng năm trình Uỷ ban nhân dân tỉnh chỉ đạo và chủ động phối hợp các ngành địa phương để triển khai tuyên truyền, vận động cán bộ, đảng viên, đoàn viên, hội viên, người lao động và nhân dân thực hiện tốt chính sách BHYT, x m đây là nhiệm vụ trong tâm thường xuyên.
Thứ ba: Nhiệm vụ của cấp uỷ và Ban Giám đốc cơ quan BHXH tỉnh, chỉ đạo
Văn phòng, các phòng nghiệp vụ, BHXH các huyện, lãnh đạo thực hiện đạt các chỉ tiêu được giao theo từng năm, từng giai đoạn cụ thể như nêu trên.
Thứ tư: Đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính, ứng dụng cơng nghệ thơng tin
trong hoạt động liên quan đến giải quyết thủ tục BHYT nhanh chóng, kịp thời khơng để hồ sơ tồn đọng, tăng cường hơn nữa phấn đấu tỷ lệ giao dịch điện tử đạt 100% giữa cơ quan BHXH với cơ quan, đơn vị và doanh nghiệp trên địa bàn; đẩy mạnh giao nhận hồ sơ qua dịch vụ hành chính cơng bưu điện, thực hiện dịch vụ công trực tuyến mức độ 4, chỉ số đánh giá mức độ hài lòng của người tham gia BHYT đạt từ 80% trở lên.
Thứ năm: Chủ động phối hợp với các ngành đoàn thể và cơ quan thơng tấn
báo chí trên địa bàn tỉnh để tăng cường hơn nữa cơng tác tun truyền, đổi mới hình thức nội dung, có giải pháp phù hợp theo từng nhóm đối tượng để tuyên tuyền đối thoại, trực tiếp với người dân, người lao động về mục đích, ý nghĩa, nội dung Nghị quyết với chủ đề “Đổi mới nâng cao chất lượng, hiệu quả công tác truyền thông về
BHXH, BHYT trong tình hình mới”.
Thứ sáu: Thường xuyên phối hợp với Cục thuế, Sở Kế hoạch và Đầu tư trao
đổi thông tin, danh sách các đơn vị doanh nghiệp, cơ sở kinh doanh, danh sách thuế thu nhập cá nhân để có kế hoạch khai thác, phát triển đối tượng tham gia BHYT bắt buộc th o quy định của pháp luật, cụ thể:
3.2.1 Đối với công tác thu, phát triển đối tượng tham gia BHYT
3.2.1.1 Giải pháp thu, phát triển đối tượng tham gia BHYT
Thứ nhất: Quản lý thu chặt chẽ theo từng nhóm đối tượng tham gia theo quy
định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT.
Thứ hai: BHXH tỉnh/huyện Chủ động phối hợp với các Sở ngành với Cục
thuế, Sở Kế hoạch và Đầu tư rà soát danh sách các đơn vị doanh nghiệp, cơ sở kinh doanh, danh sách thuế thu nhập cá nhân của doanh nghiệp để có kế hoạch khai thác, phát triển đối tượng tham gia BHYT bắt buộc th o quy định của pháp luật.
Thứ ba: Đối với đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình, hàng tháng rà
sốt dữ liệu người tham gia BHYT thẻ gần hết hạn sử dụng, in danh sách giao cho đại lý thu thông báo cho người tham gia để họ chủ động tiếp tục đóng tiền gia hạn
thẻ BHYT tránh tình trạng thẻ BHYT hết hạn nhưng đối tượng không hay, mà đại lý thu không đôn đốc thu làm gián đoạn thời gian của người tham gia, mất quyền lợi và BHXH giảm số người tham gia mà không hay.
Thứ tư: Đối với đối tượng học sinh, sinh viên phải thu đạt 100% số người
tham gia so với số học sinh sinh viên theo học tại các nhà trường, cơ sở giáo dục quốc dân; tham mưu cho HĐND, UBND tỉnh hỗ trợ ít nhất 20% mức đóng (hiện nay NSNN hỗ trợ 30%), để giảm khả năng gánh nặng về tài chính cho gia đình (cha mẹ học sinh, sinh viên).
Thứ năm: Đạo tạo, tập huấn mở rộng và nâng cao chất lượng hệ thống Đại lý
thu để mỗi khóm, ấp ít nhất có 01 điểm thu để tạo điều kiện cho người tham gia thuận lợi nhất trong việc tham gia BHYT, tiết kiệm được thời gian, chi phí đi lại cho đối tượng. Phối hợp với Đại lý thu Bưu điện (trạm bưu cục xã, phường, thị trấn); đa dạng hóa hình thức đại lý thu BHYT trên địa bàn tỉnh.
Thứ sáu: Hàng năm xây dựng kế hoạch phát động phong trào thi đua chuyên
đề về thu và phát triển đối tượng tham gia BHYT và giao chỉ tiêu đến cán bộ, công chức, viên chức và nhân viên hợp đồng của toàn đơn vị ... tạo ra ý thức, trách nhiệm trong thực hiện nhiệm vụ, phát động, tạo thành phong trào thi đua sôi nổi của tập thể và cá nhân trong việc thực hiện Nghị quyết. Tổng kết, biểu dương, kh n thưởng kịp thời các cá nhân, tập thể có thành tích xuất sắc trong hoạt động của Ngành.
Thứ bảy: Nâng cao trách nhiệm của cấp ủy, chính quyền địa phương tỉnh,
huyện, xã trong chỉ tiêu phát triển đối tượng BHYT, gắn với nhiệm vụ phát triển kinh tế xã hội của UBND cấp huyện/xã và Nghị quyết của Hội đồng nhân dân tỉnh.
Thứ tám: Duy trì và tăng mức chi thù lao đại lý cho đại lý thu để có thêm chi
phí đi lại và có thu nhập, nhất là đối với đối tượng khai thác mới đối với đối tượng, để khuyến khích đại lý thu, tổ chức thu tăng cường khai thác và phát triển đối tượng.
3.2.1.2 Giải pháp thu, giảm nợ BHYT
Thứ nhất: Tham mưu cho UBND tỉnh/huyện ban hành văn bản chỉ đạo các
cấp ủy chính quyền giao chỉ tiêu phát triển đối tượng và thu nợ đối với từng địa phương, đơn vị, không để ngân sách nhà nước nợ tiền đóng, hỗ trợ đóng BHYT.
Thứ hai: Hàng tháng, quý chủ động đối chiếu với Sở lao động, phòng Lao
động thương binh và xã hội số tiền thuộc Ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ đóng cho đối tượng đề có văn bản đề nghị Sở tài chính/phịng Tài chính huyện chuyển tiền kịp thời, khơng để tình trạng nợ đọng, nhất là đối tượng nghèo, cận nghèo, học sinh, sinh viên.
Thứ ba: Thành lập tổ đôn đốc thu nợ liên ngành để đôn đốc các đơn vị nợ
đọng 01 tháng đến dưới 03 tháng đối với các đơn vị sử dụng lao động đối với BHYT bắt buộc. Sau khi đôn đốc các đơn vị khơng chuyển biến thì tổ đơn đốc thu nợ chuyển hồ sơ đề nghị thanh tra.
Thứ tư: Tăng cường công tác thanh tra đột xuất, xử phạt vi phạm hành chính
đối với đơn vị sử dụng lao động cố tình trốn đóng, chậm đóng BHYT cho người lao động. Kiểm tra đối với Đại lý thu BHYT trong việc thu tiền, nộp tiền BHYT; lập danh sách người tham gia nộp cho cơ quan BHXH, để tránh lạm dụng, chậm trễ trong phát hành thẻ BHYT, ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia.
Thứ năm: Kiến nghị với cơ quan có thẩm quyền sửa đổi Luật BHYT, cải cách
thủ tục hành chính trong thực hiện các thủ tục thu, nộp BHYT th o hướng tạo điều kiện để người dân và doan nghiệp giao dịch thuận lợi nhất.
3.2.2 Giải pháp quản lý chi quỹ BHYT
3.2.2.1 Giải pháp giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Thứ nhất: Thực hiện nghiêm quy định Luật BHYT; các văn bản hướng dẫn
hiện hành của nhà nước về tạm ứng, thanh quyết tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cở sở KCB BHYT.
Thứ hai: Xây dựng chặt chẽ nội dung hợp đồng KCB BHYT, phương thức
thanh toán, quyết toán với cơ sở y tế hàng năm, x m đây là điều khoản cam kết để thực hiện thanh tốn chi phí KCB BHYT với cơ sở y tế (chú ý việc cung ứng nguồn nhân lực, quy mô khám bệnh, chữa bệnh, các dịch vụ kỹ thuật trong khám và điều trị: bác sĩ, bàn khám, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế, thuốc…) cơ cấu trong giá dịch vụ.
Thứ ba: Xây dựng kế hoạch tổ chức thực hiện công tác giám định tại cơ quan,
tại cơ sở KCB BHYT th o đúng quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, trong đó lưu ý các nội dung sau:
- Lựa chọn, bố trí cán bộ có năng lực, kinh nghiệm làm cơng tác giám định; tập trung phân tích, đánh giá chi phí KCB BHYT trên cơng thơng tin giám định điện tử và định hướng các vấn đề cần tập trung giám định; đưa ra được các yêu cầu quản lý đối với từng cơ sở y tế để đảm bảo cân đối nguồn kinh phí KCB tại chỗ cũng như đa tuyến đi nội tỉnh. Tăng cường giám định trực tiếp trên dữ liệu điện tử kết hợp với giám định hồ sơ giấy, giám định nơi cư trú khi cần thiết; thống kê nhóm chi phí tăng dịch vụ kỹ thuật bất thường, làm dụng cận lâm sàn giám định th o chuyên đề.
- Tham gia tích cực, hiệu quả vào cơng tác đấu thầu thuốc và VTYT tiêu hao (nếu có) đặt biệt là khâu xây dựng kế hoạch thầu và tổ chức đấu thầu.
- Bố trí cán bộ giám định thường trực tại các cơ sở khám, chữa bệnh, ưu tiên các cơ sở khám, chữa bệnh có tần suất khám, chữa bệnh BHYT cao, chi phí lớn; tăng cường kiểm tra thủ tục khám, chữa bệnh BHYT và sự có mặt của người bệnh nội trú tại các khoa phòng điều trị nội trú, kiên quyết từ chối thanh toán các trường hợp điều trị nội trú nhưng người bệnh không nằm viện.
- Kiểm soát chặt chẽ danh sách y bác sĩ đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở y tế, đặc biệt lưu ý đối với các cơ sở y tế ngồi cơng lập th o đúng quy định tại Nghị định 109/2016/NĐ ngày 01/7/2017 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Từ chối thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT đối với các trường hợp cung cấp DVKT không đủ điều kiện th o quy định về hành nghề, đăng ký hành nghề.
- Thống kê số lượng bàn khám, dịch vụ khám để tránh lạm dụng khám bệnh qua loa, chất lượng kém làm ảnh hưởng đến quyền lại của người tham gia BHYT.
Thứ tư: Hàng quý, cấp ứng đủ 80% kinh phí khám bệnh của quý trước để cơ
người tham gia và hàng tháng tổng hợp chi phí đã được giám định và tổng hợp thanh tốn, quyết tốn chi phí KCB BHYT cho cơ sở KCB vào cuối quý.
Thứ năm: Thường xuyên kiểm tra, thanh tra cơ sở y tế về thực hiện hợp đồng
KCB BHYT, từ chối thanh tốn chi phí sai quy định; đồng thời xử phạt vi phạm. Nếu phát hiện sai phạm có hệ thống, lập khống chứng từ thanh toán, chuyển cơ quan điều tra để xử lý.
Thứ sáu: Kịp thời biểu dương kh n thưởng cơ sở KCB BHYT thực hiện tốt
chính sách KCB BHYT trên địa bàn, nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh BHYT ở tuyến cơ sở, để người dân không phải đi xa tốn kém thời gian, chi phí đi lại.
3.2.2.2 Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định điện tử và kiểm sốt chi phí KCB BHYT.
- Đẩy mạnh hơn nữa việc ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định BHYT, bao gồm: Tăng tỷ lệ liên thơng dữ liệu trong ngày, chuẩn hóa các danh mục dùng chung, giảm sai sót khi chuyển dữ liệu lên cổng; kiểm tra lịch sử KCB của người bệnh để đảm bảo không chỉ định và thanh toán trùng (một người cùng một thời gian đi KCB nhiều lần của các cơ sở khác nhau); phân tích đánh giá chi phí KCB BHYT để phát hiện vấn đề và kịp thời đưa ra các giải pháp can thiệp; từng bước áp dụng quy tắc giám định để thực hiện giám định toàn bộ các hồ sơ bệnh án.
- Cài đặt ứng dụng BHXH số để người tham gia BHYT kiểm sốt chi phí KCB BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh và công khai quỹ vào tinh nhắn hoặc thông báo lịch sử KCB cho người hưởng biết. Tránh tình trạng người tham gia BHYT không đi KCB tại cơ sở y tế mà có phát sinh chi phí, người tham cùng kiểm sốt quỹ với cơ quan quản lý quỹ BHYT.
- Thực hiện nghiêm túc quy định về tổ chức thực hiện BHYT trong khám, chữa bệnh ban hành kèm theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, đảm bảo tạm ứng, thanh quyết tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT kịp thời, đúng quy định.
- Phối hợp với cơ sở khám, chữa bệnh rà soát và thực hiện cải cách hành chính trong khám, chữa bệnh BHYT, giảm phiền hà cho người bệnh.
3.3 Nh ng hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp theo
- Hạn chế: Về phạm vi nghiên cứu chỉ trong địa bàn của một tỉnh, trong khi chủ trương là thực hiện chung cho cả lãnh thổ Việt Nam. Mỗi vùng miền có đặc điểm khác nhau, văn hóa, khí hậu, thời tiết, tập quán khác nhau nên từng nhóm người hoặc dịch vụ chăm sóc sức khỏe cụ thể có thể ờ vung này phù hợp, nhưng vùng khác không phù hợp, phương pháp tuyên truyền vùng này phù hợp nhưng vùng khác khơng phù hợp. Vì vậy sức lang tỏa ở tầm vĩ mơ cịn hạn chế trong việc nghiên cứu. Việc nghiên cứu chủ yếu là căn cứ vào văn bản và số liệu thống kê từ thực tế chứ chưa lấy mẫu khảo sát, quan sát để chọn mẫu.
- Hướng nghiên cứu tiếp theo: Về phạm vi nghiên cứu thời gian tới cần được mở rộng ra khu vực hoặc vùng miền (Miền Bắc, Miền Trung, Miền Nam, Vùng đồng bào thiểu số), phương pháp nghiên cứu chọn mẫu là chủ yếu, ít sử dụng văn bản, để tránh tình trạng quy định phải thực nhiện nên chưa phù hợp với nghiên cứu khoa học, phải gắn với khảo sát thực tiễn, bám sát vào cơ sở lý luận để phân tích chứng minh.
KẾT LUẬN CHƯƠNG 3
Nhìn chung giải pháp hồn thiện cơng tác thu, chi BHYT trên địa bàn tỉnh Cà Mau đã được nghiên cứu chi tiết, đầy đủ phân tích ở nhiều góc độ khác nhau, phân tích chỉ rõ những mặt cịn hạn chế, đồng thời đề xuất các giải pháp cụ thể để hồn thiện cơng tác thu, chi BHYT trên địa bàn tỉnh, thực hiện tốt mục tiêu của Đề tài nghiên cứu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
[01] Bảo hiểm xã hội Thành phố Cần Thơ (2013), Báo cáo thực hiện thí điểm chi
trả lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng qua hệ thống Bưu điện, Cần Thơ.
[02] Bảo hiểm xã hội tỉnh Đắc Nông (2013), Báo cáo thực hiện thí điểm chi trả lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng qua hệ thống Bưu điện, Đăc Nông.
[03] Bảo hiểm xã hội tỉnh Long An (2013), Báo cáo thực hiện thí điểm chi trả lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng qua hệ thống Bưu điện, Long An.
[04] Bảo hiểm xã hội tỉnh Cà Mau (2015-2019), Báo cáo tổng kết tình hình thực
hiện nhiệm vụ, Cà Mau.
[05] Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2003), Bảo hiểm xã hội “Những điều cần biết”, NXB Thống kê, Hà Nội.
[06] Nguyễn Huy Cường (2006), Nâng cao chất lượng dịch vụ Bưu chính tại Bưu
điện trung tâm Sài Gòn, Luận văn Thạc Sĩ, Trường Đại học Kinh Tế, TP Hồ