III- Ngày giao nhiệm vụ:
7. Kết cấu luận văn
2.3 Thực trạng về công tác quản lý chi BHYT giai đoạn 2017-2019
2.3.1 Căn cứ pháp lý về chi BHYT
- Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12; Luật số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 Quốc hội khóa 13 sửa đổi bổ sung một số điệu của Luật BHYT;
- Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014; Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, ngày 17/10/2018 của Chính phủ hướng dẫn luật bảo hiểm y tế;
- Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Liên bộ Bộ y tế, Bộ Tài chính Hướng dẫn thực hiện BHYT; Thông tư số 37/2015/TT- BYT-BTC của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính; Thơng tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14/4/2014 của Bộ Y tế quy định về việc chuyển tuyến của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh tốn đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thực hiện của Bộ y tế.
- Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành quy định về tổ chức thực hiện BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh;
- Quản lý chi BHYT gồm có các khoản chi:
+ Chi tạm ứng và quyết tốn chi phí KCB BHYT cơ sở y tế;
+ Chi thanh toán trực tiếp cho người tham gia BHYT khi họ chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở y tế;
+ Chi chăm sóc sức khỏ ban đầu cho cơ quan, đơn vị và cơ sở giáo dục và đào tạo;
+ Chi hoa hồng cho cơ quan, tổ chức làm Đại lý thu: Là khoản chi thù lao cho cơ quan, tổ chức làm đại diện thu tiền trực tiếp của người tham gia BHYT của đối tượng tự đóng. Được tính bằng tỷ lệ % trên số tiền thu BHYT của đối tượng tự đóng (trừ phần NSNN hỗ trợ hoặc cơ quan, tổ chức hỗ trợ đóng).
2.3.2 Quản lý nguồn quỹ, phân bổ và sử dụng quỹ BHYT
- Quỹ BHYT được quản lý thống nhất, tập trung, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức BHYT. Hội đồng quản lý quỹ BHYT chịu trách nhiệm quản lý quỹ BHYT theo Luật BHYT và tư vấn chính sách BHYT. Chính phủ quy định cụ thể việc quản lý quỹ BHYT; quyết định nguồn tài chính để đảm bảo việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong trường hợp mất cân đối thu chi quỹ BHYT.
- 90% số tiền đóng BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh; 10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phịng, chi phí quản lý quỹ BHYT.
2.3.3 Thực trạng về công tác chi quỹ BHYT tại Cà Mau giai đoạn 2017 – 2019 2019
BHXH tỉnh triển khai kịp thời các văn bản hướng dẫn của Bộ y tế và của BHXH Việt Nam đến cơ sở Y tế, thực hiện chặt chẽ quy trình giám định BHYT theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH và quy trình giám định mới; Công văn số 2194/BHXH-CSYT ngày 29/6/2018 của BHXH Việt Nam về hướng dẫn giám định điện tử phối hợp giám định chủ động. Thực hiện ứng dụng, quản lý và kiểm soát chi phí KCB BHYT trên phần mềm giám định BHYT được BHXH Việt Nam và Bộ Y tế xây dựng trên cổng thông tin giám định điện tử quốc gia.
Tổng số lượt người KCB BHYT qua 3 năm thực hiện (từ năm 2017 đến 2019) là 8.959.389 lượt người, bình quân 2.986.463 lượt người KCB/năm. Số người KCB có xu hướng tăng lên từng năm. Chi phí KCB BHYT của tỉnh năm 2017 là 841,897 tỷ đồng đến năm 2019 ước tính là 908,695 tỷ đồng (bao gồm chi phí KCB đi khám ngồi tỉnh), chi phí KCB BHYT ln tăng mỗi năm khoảng 9%. Gia tăng chủ yếu là
đa tuyến đi ngoài tỉnh chiếm khoảng 19% trong tổng số chi quỹ KCB BHYT hàng năm. Số thu BHYT của tỉnh không đủ chi KCB cho người tham gia BHYT do số người tham gia BHYT đóng bằng mức cơ bản (4,5% x mức lương cơ sở x số tháng tham gia).
Bảng 2.6: Thực trạng công tác chi KCB BHYT giai đoạn 2017 – 2019
TT Chỉ tiêu Đơn vị tính Năm 2017 Năm 2018 Tốc độ phát triển năm 2018 so với 2017 Năm 2019 Tốc độ phát triển năm 2019 so với 2018 1 Số lượt khám, chữa bệnh người Lượt 2.886.238 3.167.883 1.10 2.905.268 0.92 2 Số tiền chi KCB BHYT
Tróng đó:
Triệu
đồng 841.897 863.457 1.03 908.695 1.05
2.1 Chi cho cơ sở KCB BHYT
Triệu
đồng 833.371 853.171 1.02 901.006 1.06
2.2 Chi thanh toán trực tiếp Triệu
đồng 543 485 0.89 284 0.59
2.3 Chi chăm sóc sức khỏ ban đầu
Triệu
đồng 7.983 9.801 1.23 7.405 0.76
3 Chi hoa hồng đại lý thu Triệu
đồng 8.354 11.706 1.40 14.603 1.25
2.3.4 Tồn tại, hạn chế trong thực hiện quản lý chi quỹ BHYT 2017 – 2019
Bênh cạnh những kết quả đạt được, về tổng thể, cơng tác quản lý quỹ BHYT cịn nhiều tồn tại, hạn chế, bất cập thậm chí là chưa tốt, chưa đáp ứng được yêu cầu đặt ra:
- Một số cơ sở KCB BHYT cịn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, lãng phí trong sử dụng các dịch vụ kỹ thuật như: Chia nhỏ lần khám để thanh toán tiền công khám; lạm dụng trong chỉ định xét nghiệm cận lâm sàn, chẩn đón hình ảnh gây lãng phí khơng cần thiết ở một số bệnh… Một số cơ sở KCB tư nhân cịn tình trạng thu gom người có thẻ BHYT đến KCB bằng nhiều hình thức như: tặng q, miễn phí x đưa, đón, khơng thu phần chi phí cùng chi trả, chỉ định nhiều dịch vụ kỹ thuật.
- Cung cấp DVKT vượt quá khả năng cho phép về nhân lực (như bác sĩ siêu âm khơng có giấy hành nghề vẫn thực hiện dịch vụ), không đủ thời gian để thực hiện DVKT theo quy định và không đảm bảo chất lượng KCB.
- Cơng tác tổng hợp, báo cáo phân tích dữ liệu, cịn chậm trễ, chưa kịp thời để cung cấp số liệu cho công tác lãnh đạo, chỉ đạo kịp thời đối với cơ sở KCB BHYT có chi phí phát sinh bất thường, đột biến.
- Cơng tác thanh tra, kiểm tra chưa được tổ chức thường xuyên hoặc có kiểm tra nhưng chất lượng, hiệu quả chưa cao; chưa xây dựng đề cương kiểm tra chi tiết, cụ thể; thời gian kiểm tra ngắn, khơng tập trung vào các điểm “nóng”.
- Việc ứng dụng cơng nghệ thơng tin trong cơng tác giám định chi phí KCB BHYT còn chậm đến năm 2018 mới thực hiện đồng bộ, gửi dữ liệu lên cổng giám định tập trung chưa kịp thời nên việc 01 người có thẻ BHYT đi KCB ngoại trú nhiều cơ sở KCB trong cùng 01 thời gian chưa được phát hiện, tình trạng cho mượng thẻ BHYT, thẻ BHYT giả vẫn cị diễn ra chưa được kiểm sốt, có trường hợp cơ sở lấy dữ liệu thẻ để thanh tốn khống chi phí KCB.
- Trong cơng tác giám định chi phí KCB mới chỉ tập trung vào chi phí KCB BHYT sai sót về mặt thủ tục hành chính, chưa tập trung vào đánh giá tính hợp lý của các chỉ định, chẩn đoán và điều trị, đây là nguyên nhân làm gia tăng chi phí thực hiện giá dịch vụ y tế và bội chi quỹ KCB BHYT.
- Có trạm y tế tuyến xã chi phí phát sinh nhỏ, thậm chí 0 đồng trên tháng, điều này cho thấy người bệnh BHYT chưa yên tâm đối với chất lượng KCB BHYT ở tuyến xã, mà chủ yếu đi lên tuyến trên KCB.
- Lạm dụng thanh toán tiền ngày giường đối với bệnh nội trú diễn ra rất phổ biến, phức tạp người bệnh không nằm nội trú ở bệnh viện nhưng vẫn ghi chép thanh tốn (Ví dụ: Ngày hơm nay người bệnh ra viện nhưng ngày hôm sau mới làm giấy ra viện để thanh toán thêm 01 ngường), việc này phát hiện qua kiểm tra đột xuất thực tế tại bệnh viện vào ban đêm đối với người bệnh nội trú.
- Người thực hiện dịch vụ kỹ thuật tại cơ sở y tế chưa được cấp chứng chỉ hành nghề hoặc chưa đúng phạm vị hoạt động chuyên môn ghi trên chứng chỉ hành nghề xảy ra rất nhiều cơ sở y tế, tuyến huyện, tuyến xã và cơ sở KCB tư nhân.
- Chưa kịp thời báo cáo tình trạng lạm dụng, sai phạm trong thanh toán chi phí KCB BHYT của cơ sở y tế với cấp ủy, chính quyền địa phương (huyện ủy, HĐND, UBND huyện, thành phố) đồng thời đề xuất các giải pháp quản lý, hiệu quả nguồn quỹ KCB BHYT.
- Chưa có quy định về chế tài xử lý nghiêm hành vi chỉ định, lạm dụng chẩn đốn hình ảnh, xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực KCB BHYT.
Bảng 2.7: Thực trạng chi sai BHYT giai đoạn 2017-2019
Năm Tổng cộng số xuất tốn qua các năm Trong đó: Số từ chối của tỉnh BHXH Việt Nam Xuất toán Kiểm toán Năm 2017 23.181 5.799 9.729 7.653 Năm 2018 34.003 8.872 25.131 Tỷ lệ % so với năm 2017 1.46 1.53 2.58 Năm 2019 13.700 3.971 9.729 Tỷ lệ % so với năm 2018 0.40 0.45 0.39 Tổng cộng 70.884 18.642 44.589 7.653