CHƯƠNG 4 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN
4.7 Bàn luận kết quả nghiên cứu
4.7.1. Giới tính
Tỉ lệ nam 58,5% cao hơn so với nữa giới 41,5% trong toàn mẫu nghiên cứu. Trong 124 bệnh nhân MDR tham gia nghiên cứu có tỉ lệ nam là 79,8% cao hơn gấp 4 lần so với nữ. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giới tính giữa nhóm bệnh nhân lao đa kháng thuốc và người nhiễm lao tiềm ẩn với p=0,000<0,05.
Tỉ lệ mắc lao ở nam cao hơn nữ tương tự so với điều tra dịch tễ lao tại Việt Nam năm 2010 của Nguyễn Bình Hịa và cộng sự (Hoa et al., 2010). Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu về tỉ lệ mắc lao ở nam và nữ ở các quốc gia đang phát triễn và quốc gia phát triển (Holmes, Hausler, & Nunn, 1998) và cũng phù hợp với báo cáo của Tình hình dịch tễ lao của tổ chức Y tế thế giới (WHO, 2009). Có nhiều giả thuyết đưa ra các đặc điểm giới tính về dinh dưỡng và chuyển hóa có thể liên quan đến tính mẫn cảm hoặc khả năng kháng vi khuẩn lao (Neyrolles & Quintana-Murci, 2009). Ví dụ sắt là một thành phần trong tổng hợp enzyme và hệ thống oxy hóa khử trong vi khuẩn lao như tất cả các sinh vật sống. Thiếu máu thiếu sắt là phổ biến ở phụ nữ các quốc gia đang phát triển và các quốc gia có nền cơng nghiệp phát triển (Zimmermann & Hurrell, 2007). Hiện tại chưa có bằng chứng thực nghiệm ở người về việc thiếu máu có tương quan với khả năng kháng lao hay không. Tuy nhiên, bằng chứng thực nghiệm ở động vật cho thấy sắt làm tăng khả năng mắc lao (Schaible, Collins, Priem, & Kaufmann, 2002). Sự khác biệt về giới cũng được tìm thấy giữa hai giới về chuyển hóa chất béo. Những khác biệt này có ảnh hưởng đến tính nhạy cảm đối với bệnh truyền nhiễm đặc biệt là bệnh lao (Blaak, 2001).
Ảnh hưởng của chất dinh dưỡng và tình trạng dinh dưỡng đến sự nhạy cảm với bệnh lao có thể phụ thuộc vào hocmon giới tính đã được chứng minh gần đây (Nashold, Spach, Spanier, & Hayes, 2009). Do đó cần có những chính sách chăm sóc sức khỏe dành riêng cho nam giới để phịng ngừa bệnh và chăm sóc điều trị cho bệnh nhân nam.
4.7.2 Tuổi
Độ tuổi trung bình của tồn mẫu nghiên cứu là 42,5 ±13,1 tuổi. Bệnh nhân có độ tuổi từ 31-55 có tỉ lệ mắc lao cao nhất hơn 60,4% so với những độ tuổi khác,
dưới 30 tuổi và trên 55 tuổi có tỉ lệ lần lượt là 20,2% và 19,4%. Bệnh nhân độ tuổi lao động 31-55 (60,5%) là nam giới (79,8%), độ tuổi lao động chính trụ cột kinh tế trong gia đình và là nhóm tuổi chịu nhiều áp lực trong cuộc sống cũng như cơng việc do đó đây cũng là nhóm tuổi có nguy cơ mắc bệnh cao. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả điều tra dịch tễ lao tại Việt Nam năm 2010 của Nguyễn bình Hịa và cộng sự (Hoa et al., 2010) và theo báo cáo dịch tễ lao của Tổ Chức Y tế thế giới, độ tuổi nguy cơ mắc lao cao nhất là những người trong độ tuổi lao động (WHO, 2017). Nhóm nhiễm lao tiềm ẩn tuổi từ 31-55 chiếm tỉ lệ 57,3%, nhóm tuổi từ 18-30 và trên 55 tuổi có tỉ lệ 24,2 và 18,5%. Khơng có sự khác biệt về tuổi giữa nhóm bệnh nhân lao đa kháng thuốc và người nhiễm lao tiềm ẩn với p=0,552>0,05.
Khi so sánh nhóm tuổi giữa nhóm bệnh nhân lao đa kháng thuốc và nhóm người nhiễm lao tiềm ẩn cho thấy khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Điều này có thể giải thích những người độ tuổi 30-55 thường di chuyển nhiều và có sự giao lưu xã hội nhiều nhất nên khả năng lây nhiễm vi khuẩn lao cao và những người nhiễm lao có nguy cơ mắc bệnh lao cao trong 2 năm đầu tiên tính từ thời điểm nhiễm vi khuẩn lao (Neyrolles & Quintana-Murci, 2009).
4.7.3 Trình độ học vấn
Trình độ học vấn của người tham gia nghiên cứu được xếp thành nhóm chưa tốt nghiệp THPT và nhóm trình độ THPT trở lên có tỉ lệ lần lượt là 53,6% và 46,4%. Bệnh nhân MDR có trình độ học vấn thấp hơn trung học phổ thơng chiếm tỉ lệ 50,0% và 57,3% ở nhóm người nhiễm lao. Nhóm trình độ trung học phổ thơng trở lên là 50,0% ở nhóm bệnh nhân MDR và 42,7% ở nhóm người nhiễm lao. Trong các nghiên cứu về chất lượng cuộc sống bệnh nhân lao thì kết quả về trình độ học vấn phổ thơng trung học trở lên cao hơn so với các nghiên cứu về chất lượng cuộc sống của bệnh lao được thự hiện ở các quốc gia khác như: Sharma thực hiện tại Bắc Ấn Độ (24,4%) (Sharma et al., 2014), Mamani thực hiện tại Tây Iran (26,0%) (Mamani et al., 2014) và Dujaili và cộng sự thực hiện tại Iraq (28,5%) (Dujaili et al., 2015). Điều này có thể do nghiên cứu được thực hiện tại Tp.HCM là thành phố lớn kinh tế chủ yếu là cơng nghiệp và dịch vụ nên dân số có trình độ học vấn cao. Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về trình độ học vấn giữa nhóm bệnh nhân lao đa kháng thuốc và người nhiễm lao tiềm ẩn với p=0,25>0,05.
4.7.4 Tình trạng việc làm
Trong nghiên cứu của chúng tơi, tại thời điểm khảo sát có 28,2% người tham gia khơng có việc làm trong vịng 6 tháng trở lại đây và 71,8% đang có việc làm. Nhóm bệnh nhân tỉ lệ khơng có việc làm 38,7% cao hơn gấp 2 lần so với nhóm người nhiễm lao. Kết quả này cao hơn trong nghiên cứu của Patel và cộng sự đánh giá kết quả điều trị của bệnh nhân lao đa kháng thuốc miền Tây Ấn Độ (22,5%) (Patel et al., 2016).
Bệnh nhân lao MDR khơng có việc làm ngun nhân chính là do tình trạng sức khỏe không đáp ứng được với yêu cầu công việc và họ mất nguồn thu nhập điều này cũng làm ảnh hưởng đến sức khỏe tâm thần với nhiều nguyên nhân như: trầm cảm, lo âu, mất lịng tự trọng, bi quan về tương lai có thể tác động rất lớn đến sức khỏe của mỗi cá nhân (Urbanos-Garrido & Lopez-Valcarcel, 2015). Những yếu này góp phần làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh và là yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ điều trị thất bại và bỏ trị đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới đề cập đến. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tình trạng việc làm giữa nhóm bệnh nhân lao đa kháng thuốc và người nhiễm lao tiềm ẩn với p=0,000<0,005. Chương trình chống lao quốc gia cũng và những những nhà hoạch định chính sách về chăm sóc sức khỏe nên có những chương tình hỗ trợ đặc biệt về chi phí và những khoản trợ cấp giúp bệnh nhân gặp khó khăn về tài chính trong giai đoạn điều trị bệnh sức khỏe không đủ đáp ứng nhu cầu công việc và phải nghỉ việc mà không được hưởng chế độ nghỉ ốm bao gồm bệnh nhân lao động phổ thông và lao động tự do với thu nhập thấp.
4.7.5 Chỉ số BMI
Trong toàn mẫu nghiên cứu tỉ lệ thiếu năng lượng trường diễn (bmi<18,5kg/m2) có tỉ lệ 25,0%, bmi bình thường (18,5-<25kg/m2) có tỉ lệ cao nhất 60,9%, và tỉ lệ thừa cân (bmi≥25) là 14,1%. Ở nhóm bệnh nhân MDR có tỉ lệ thiếu năng lượng trường diễn, thể trạng gầy yếu chiếm tỉ lệ 42,7% cao hơn so với nhóm người nhiễm lao (7,3%). Tỉ lệ bmi bình thường ở nhóm bệnh nhân MDR là 54,8% thấp hơn so với ở nhóm người nhiễm lao (67,9%). Tỉ lệ thừa cân (bmi ≥25 kg/m2) ở nhóm bệnh nhân MDR là 2,4% thấp hơn nhiều so với nhóm người nhiễm lao là 29,6%.
So sánh kết quả bmi của nghiên cứu chúng tôi với nghiên cứu của Masimuto (2014) và Jaber (2016) tỉ lệ người có chỉ số bmi <18,5 là 40,6% và 44,4%. Tỉ lệ bmi 18,5 <25 kg/m2 trong 2 nghiên cứu này lần lượt là 52,4% và 55,6%. Nghiên cứu của Putri (2014) và cộng sự được tiến hành tại Indonesia cho thấy những bệnh lao bmi<18,5 thường có thời gian đàm chuyển đàm âm tính lâu hơn 4 tháng so với những bệnh nhân bmi≥18,5 (Putri et al., 2014). Nghiên cứu của Podewils và cộng sự (2011) về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân lao đưa ra kết luận rằng những bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng lâm sàng kém bmi<18,5kg/m2 có tác dụng phụ khơng mong muốn của thuốc trong quá trình điều trị cao hơn gấp 3 lần những bệnh nhân có bmi bình thường hay thừa cân (Podewils et al., 2011). Điều này cho thấy bệnh nhân có thể trạng gầy sút thường có kết quả kém hiệu quả hơn những người thể trạng bình thường hay thừa cân. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chỉ số bmi giữa nhóm bệnh nhân lao da kháng thuốc và nhóm đối chứng với p=0,000<0,05. Trong điều trị bệnh lao, dinh dưỡng là yếu tố rất quan trọng để nâng cao thể trạng và hệ miễn dịch giúp bệnh nhân đáp ứng điều trị và phục hồi tốt hơn. Do đó cần có chế độ dinh dưỡng riêng cho bệnh nhân lao đặc biệt là bệnh nhân suy dinh dưỡng (bmi<18,5), có những bệnh đồng mắc như HIV, tiểu đường.
4.7.6 Chi tiêu hàng tháng
Chi tiêu trung bình hàng tháng của những người tham gia nghiên cứu ở nhóm bệnh nhân có mức chi tiêu hơn 5 triệu đồng tháng có tỉ lệ cao nhất (43,6%) tương đương so với nhóm người nhiễm lao (46,0%). Những người có chi tiêu hàng tháng thấp hơn 3 triệu/tháng là 38,7% và 33,0%, những người có chi tiêu trung bình từ 3-5 triệu đồng/tháng ở 2 nhóm lần lượt là 17,7 % và 21,0%. So sánh mức chi tiêu giữa 2 nhóm bệnh nhân và người nhiễm lao khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,478 >0,05. Khơng có sự khác biệt về chi tiêu bình quân/tháng giữa bệnh nhân lao đa kháng thuốc và người nhiễm lao tiềm ẩn là do khảo sát được thực hiện tại giai đoạn bệnh nhân điều trị lao trong vòng 120 ngày nên họ có tiền tích lũy hay quỹ dự phịng nên chưa thấy có sự khác biệt về chi tiêu.
4.7.7 Các bệnh đồng mắc
Kết quả nghiên cứu ghi nhận có 4 bệnh đồng mắc với bệnh nhân lao bao gồm: huyết áp cao, tiểu đường, nhiễm HIV, viêm gan do virus. Trong đó, bệnh tiểu
đường ở nhóm bệnh nhân MDR (21,0%) cao hơn gấp 4 lần so với nhóm nhiễm lao tiềm ẩn (4,9%). Bệnh viêm gan do virus ở bệnh nhân MDR (9,2%) cao hơn so với nhóm đối chứng (3,7%). Nhiễm HIV và huyết áp cao có tỉ lệ như nhau ở nhóm bệnh nhân MDR (7,3%). Nhóm nhiễm lao tiềm ẩn có tỉ lệ nhiễm HIV 2,5% và huyết áp cao 12,3%. Tỉ lệ bệnh nhân tiểu đường trong nghiên cứu thấp hơn so với nghiên cứu của Jiménez-Corona và cộng sự (29,6%) (Jiménez-Corona et al., 2013) và cao hơn nghiên cứu tác động của gia tăng bệnh tiểu đường tồn cầu trong kiểm sốt và chăm sóc bệnh nhân lao (12,6%) (Ruslami, Aarnoutse, Alisjahbana, Van Der Ven, & Van Crevel, 2010). Những bệnh nhân tiểu đường thường có tỉ lệ điều trị thất bại cao. Với sự gia tăng dịch tễ bệnh tiểu đường đặc biệt ở các quốc gia đang phát triển thì cần bổ sung chiến lược phịng ngừa và kiểm sốt tiểu đường vào chương trình kiểm sốt bệnh lao để gia tăng hiệu quả điều trị lao.
Tỉ lệ bệnh nhân MDR có bệnh đồng mắc (bệnh nhân mắc đồng thời ≥1 bệnh khác) trong nghiên cứu là 39,7% cao hơn so với nhóm nhiễm lao tiềm ẩn có tỉ lệ 15,3%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). So với nghiên cứu của Amah và cộng sự thực hiện tại Ấn Độ tỉ lệ bệnh đồng mắc (12,3%) (Ahmad et al., 2016), tỉ lệ bệnh đồng mắc của bệnh nhân trong nghiên cứu này cao hơn gấp 3 lần. Từ kết quả nghiên cứu cho thấy nên có đặc biệt chú trong hay có chế độ chăm sóc điều trị dành riêng cho bệnh nhân có bệnh đồng mắc đặc biệt là bệnh tiểu đường và đồng nhiễm HIV để cải thiện chất lượng cuộc sống và hiệu quả điều trị cho nhóm bệnh nhân lao đa kháng thuốc.
4.7.8 Số người sống cùng hộ gia đình
Số người sống cùng hộ gia đình trung bình của người tham gia nghiên cứu 4,2 ± 2,3, có 92,7% số người tham gia nhiều hơn 2 người sống cùng hộ gia đình và 7,3% có ít hơn 1 người sống cùng hộ gia đình. So sánh với nghiên cứu của Masumoto (Masumoto et al., 2014) số người trung bình trong gia đình của bệnh nhân lao 5,87 cao hơn so với nghiên cứu này. Tại thời điểm khảo sát thì số người sống cùng bệnh nhân MDR (4,1 ± 2,4) trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn trong nghiên cứu của Teixeira và cộng sự (6 ± 3) (Teixeira et al., 2001). Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số người sống cùng hộ gia đình giữa nhóm bệnh nhân lao đa kháng thuốc và nhóm người nhiễm lao tiềm ẩn với p=0,142>0,05.
Tuy nhiên gia đình đóng vai trị rất quan trọng trong kiểm sốt bệnh lao vì thời gian điều trị kéo dài. Hơn nữa, bệnh nhân cần sự hỗ trợ rất lớn về chăm sóc, chế độ dinh dưỡng và hỗ trợ sinh kế vì họ mất nguồn thu nhập. Thời gian điều trị bệnh dài với việc phải uống nhiều thuốc hàng ngày với nhiều tác dụng phụ kèm theo làm cho bệnh nhân áp lực nhiều và dẫn đến nguy cơ bỏ trị. Vì vậy sống cùng với gia đình và được hỗ trợ chăm sóc là rất cần thiết đề bệnh nhân tuân thủ điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống (Samal, 2017).
4.7.9 Hút thuốc lá
Tỉ lệ bệnh nhân lao kháng thuốc đang hút thuốc là 28,2% cao hơn so với nhóm nhiễm lao tiềm ẩn (14,5%). Tỉ lệ khơng hút thuốc lá ở 2 nhóm lần lượt là 71,8% và 85,5%. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hút thuốc lá giữa nhóm bệnh nhân lao đa kháng thuốc và nhóm nhiễm lao tiềm ẩn với p=0,008<0,05. Bệnh nhân lao đa kháng thuốc với tỉ lệ nam giới và trong giai đoạn điều trị lao họ đã bỏ hút thuốc lá do đó sự khác biệt này có thể có thể là do chệnh lệch về giới tính ở nhóm đối tượng nghiên cứu.