mẫu tủy của Nguyễn Thanh T.
Hình 3.37. Ảnh nhuộm esteraza đặc hiệu
Đối chiếu với tiêu chuẩn FAB thì mẫu tủy của bệnh nhân Nguyễn Thanh T. phù hợp với tiêu chuẩn thể M1:
<50% SLTBT là nguyên hồng cầu; ≥30% tế bào có nhân trong tủy là blasts;
≥90% tế bào có nhân khơng phải dòng hồng cầu trong tủy là blasts;
Khơng có hạt đặc hiệu và thể Auer trên nguyên sinh chất tế bào;
≥3% tế bào blast dương tính với các kỹ thuật nhuộm peroxidaza, sudan B,
esteraza đặc hiệu và nhuộm esteraza khơng đặc hiệu cho kết quả âm tính.
- Thể M4: Gặp 1 trường hợp, phương pháp nhuộm hình thái học-hóa học tế bào kết luận là thể M5a, viện Huyết học-Truyền máu trung ương kết luận là thể M4.
Đối với thể M4 là thể hỗn hợp tủy-mono trong đó tỷ lệ tế bào dịng tủy chiếm 30-80% số lượng tế bào tủy, tỷ lệ tế bào dòng mono chiếm 20-80% [25]. Tuy nhiên, kết quả nhuộm hóa học tế bào trên mẫu tủy của bệnh nhân Đỗ Thị P được chẩn đoán mắc thể M4 tại viện Huyết học - Truyền máu trung ương cho thấy chỉ có khoảng 1% tế bào blast lên dương tính đối với nhuộm peroxidaza, sudan B, esteraza đặc hiệu, esteraza không đặc hiệu ức chế và không ức chế bằng NaF (xem hình 3.38 đến hình 3.43) vì thế khơng phù hợp với tiêu chuẩn thể bệnh M4 theo phân loại FAB.
Hình 3.38. Ảnh nhuộm PAS
mẫu tủy của bệnh nhân Đỗ Thị P
Hình 3.39. Ảnh nhuộm peroxidaza
Hình 3.40. Ảnh nhuộm sudan B
mẫu tủy của bệnh nhân Đỗ Thị P
Hình 3.41. Ảnh nhuộm esteraza
đặc hiệu mẫu tủy của bệnh nhân Đỗ Thị P
Hình 3.42. Ảnh nhuộm esteraza khơng
đặc hiệu mẫu tủy của bệnh nhân Đỗ Thị P
Hình 3.43. Ảnh nhuộm esteraza khơng
đặc hiệu ức chế bằng NaF mẫu tủy của bệnh nhân Đỗ Thị P
Hình ảnh nhuộm hóa học tế bào bằng các kỹ thuật nhuộm CE, SD B, peroxidaza, NE-NaF trên mẫu tủy của bệnh nhân Đỗ Thị P được chụp trên kính hiển vi quang học với độ phóng đại 1.000 lần cho thấy các tế bào dịng tủy chỉ lên dương tính rất ít, trên tiêu bản tủy cho thấy hầu hết là hình ảnh tế bào blast dịng mono. Kết quả này phù hợp với chẩn đoán thể bệnh của bệnh nhân Đỗ Thị P là thể M5a (85% tế bào mono là blast) theo tiêu chuẩn FAB.
3.4. Phân loại dòng tế bào bạch cầu cấp thể lai lympho - tủy (Lai L-T)
Kết quả phân loại thể bệnh bạch cầu cấp lai lympho - tuỷ bằng bộ kít HICYTEC và kết chẩn đoán xác định của Viện Huyết học-Truyền máu trung ương trên từng bệnh nhân thể hiện trên bảng 3.12.
Bảng 3.12. Kết quả phân loại thể bệnh bạch cầu cấp lai lympho-tủy TT Mã BN Họ và tên Năm TT Mã BN Họ và tên Năm sinh Ngày XN Kết luận của viện HH-TM TW Kết luận thể bệnh sử dụng kit HICYTEC 1. 15011531 Lý Trọng Đ. 2009 21/05/2015 Lai L-T Lai L-T 2. 15011862 Lê Tiến N. 2012 13/05/2012 Lai L-T Lai L-T 3. 15009743 Trần Văn C. 1989 08/05/2015 Lai L-T Lai L-T 4. 497 Đỗ Hoàng P. 1986 25/04/2015 Lai L-T Lai L-T 5. 15008086 Ngô Quang C. 1940 09/04/2015 Lai L-T Lai L-T
Kết quả nhuộm hóa học tế bào bằng kít nhuộm HICYTEC cho thấy có 5 trường hợp bạch cầu cấp thể lai lympho-tủy chiếm 8,3% (xem bảng 3.4). Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Triệu Vân và cs (2004) bạch cầu cấp thể lai tủy-lympho chiếm 6,2% [22 . Đây là thể hỗn hợp giữa 2 dòng tế bào là dòng lympho và dịng tủy. Khó khăn lớn nhất trong việc phân loại thể bệnh bạch cầu cấp lai lympho - tủy khi sử dụng phương pháp hình thái học - hóa học tế bào dùng để phân loại thể bệnh là tỷ lệ tế bào dòng lympho và dòng tủy rất biến động trong các mẫu tủy. Một số tế bào do đột biến có thể mất một số chất hóa học hoặc enzym trên nguyên sinh chất tế bào nên dẫn đến không nhận định được kết quả.
Dưới đây là một số hình ảnh thể bệnh bạch cầu cấp lai lympho - tủy: Hình 3.44 và 3.45, ảnh nhuộm Giemsa với độ phóng đại 1.000 lần của bệnh nhân bạch cầu cấp thể lai lympho-tủy (bệnh nhân Lý Trọng Đ và Trần Văn C) cho thấy trên tiêu bản các tế bào blast tủy là hỗn hợp dịng lympho và dịng tủy. Ở hình 3.44, các tế bào blast dịng lympho có kích thước nhỏ hơn so với các tế bào dịng tủy, kích thước to nhỏ không đều, nhân không đồng nhất, một số tế bào blast lympho có hạt nhân nhìn rõ, tỷ lệ nhân trên bào tương lớn, bào tương ưa bazơ đậm. Blast lympho chiếm số lượng nhiều hơn blast dòng tủy. Hình 3.45, trên lam nhuộm Giemsa các tế bào blast tủy chiếm số lượng ít hơn và có kích thước lớn hơn
nhiều lần so với tế bào blast lympho, nhân không đồng nhất, tỷ lệ nhân trên bào tương thấp, bào tương ưa bazơ.
H nh 3.44. Ảnh nhuộm Giemsa
mẫu tủy của bệnh nhân Lý Trọng Đ.
H nh 3.45. Ảnh nhuộm Giemsa
mẫu tủy của bệnh nhân Trần Văn C.
Trên hình 3.46 và 3.47 là ảnh nhuộm PAS với độ phóng đại 1.000 lần của bệnh nhân bạch cầu cấp thể lai lympho - tủy (Trương Thị T và Trần Văn C). Hình 3.46, cho thấy các tế bào blast dòng tủy dương tính lan tỏa màu đỏ tươi mịn và khơng thành hạt. Các tế bào blast dịng lympho dương tính PAS dưới dạng các hạt nhỏ nằm rìa nguyên sinh chất của tế bào. Trên hình 3.47, tương tự như hình 3.46 trên tiêu bản nhuộm giemsa xuất hiện cả hai loại tế bào blast dòng tủy và lympho. Các tế bào blast lympho dương tính với kỹ thuật nhuộm PAS, các hạt to phân bố trong bào tương và trên các giả túc của tế bào; bên cạnh một số tế bào dịng tủy dương tính lan tỏa trên nền hồng cầu màu xanh thuộc các tế bào dòng tủy.
H nh 3.46. Ảnh nhuộm PAS
mẫu tủy của bệnh nhân Trương Thị T.
H nh 3.47. Ảnh nhuộm PAS
Hình 3.48 và 3.49 là ảnh nhuộm peroxidaza bệnh nhân bạch cầu cấp dòng lai lympho - tủy. Các tế bào blast dịng tủy dương tính mạnh có màu vàng nâu trong bào tương. Các tế bào blast lympho âm tính khơng bắt màu vàng nâu trên nguyên sinh chất.
H nh 3.48. Ảnh nhuộm peroxidaza
mẫu tủy của bệnh nhân Trương Thị T.
H nh 3.49. Ảnh nhuộm peroxidaza
mẫu tủy của bệnh nhân Trần Văn C.
Hình 3.50 và 3.51 là ảnh nhuộm Sudan của bệnh nhân bạch cầu cấp lai lympho - tủy. Các tế bào blast dịng tủy cho kết quả dương tính mạnh, có nhiều hạt to màu đen trong bào tương thậm chí che kín nhân tế bào. Trên tiêu bản cịn có các tế bào blast dòng lympho cho kết quả âm tính.
H nh 3.5 . Ảnh nhuộm Sudan B
mẫu tủy của bệnh nhân Trương Thị T.
H nh 3.51. Ảnh nhuộm Sudan B
Trên hình 3.52 và 3.53 là kết quả nhuộm esteraza đặc hiệu các mẫu lai lympho-tủy. Các tế bào blast dòng tủy bắt màu đỏ đậm trên nguyên sinh chất xen lẫn các tế bào blast dòng lympho cho kết quả âm tính.
H nh 3.52. Ảnh nhuộm esteraza đặc hiệu
mẫu tủy của bệnh nhân Trương Thị T.
H nh 3.53. Ảnh nhuộm esteraza đặc
hiệu mẫu tủy của bệnh nhân Tr Văn C. Phản ứng esteraza không đặc hiệu và không đặc hiệu ức chế NaF để phân định dịng mono và dịng hạt. Hình 3.54 và 3.55 là hình ảnh nhuộm của bệnh nhân bạch cầu cấp thể lai lympho - tủy. Các tế bào lai lympho không bị ức chế bởi cơ chất, các tế bào lai dịng tủy thì bị ức chế.
H nh 3.54. Ảnh nhuộm esteraza không đặc
hiệu ức chế NaF mẫu tủy của bệnh nhân Trương Thị T.
H nh 3.55. Ảnh nhuộm esteraza không đặc
Qua các phản ứng nhuộm ở trên, trên cùng một vi trường vừa có tế bào blast nhuộm dương tính với dịng lympho (PAS) và tế bào blast nhuộm dương tính với dòng tủy (peroxidaza, sudanB và esteraza đặc hiệu), điều này chứng tỏ trên mẫu tủy xuất hiện tế bào blast của cả hai dòng tủy và lympho vì thế được gọi là thể lai lympho-tủy.
3.5. Kết quả nhuộm photphataza kiềm bạch cầu
Bảng 3.13. Kết quả nhuộm photphataza kiềm trên bệnh nhân bạch cầu cấp Điểm nhuộm Số lƣợng Tỷ lệ Điểm nhuộm Số lƣợng Tỷ lệ
<20 43 71,7%
20 - 146 16 26,7%
>146 1 1,7%
Tổng 60 100%
Trong tổng số 6 trường hợp được chẩn đoán bạch cầu cấp hầu hết là giảm điểm nhuộm (71,7%) dưới 2 điểm, chỉ có một trường hợp tăng điểm và như vậy có định hướng nhiễm trùng (xem Bảng 3.13).
Nhuộm photphataza kiềm bạch cầu dùng để phân biệt bệnh bạch cầu kinh và bệnh bạch cầu cấp cũng như hội chứng nhiễm trùng bạch cầu đơn nhân. Nếu là bệnh bạch cầu kinh thường có hiện tượng giảm điểm nhuộm (có thể giảm đến mức 0 điểm. Trong trường hợp bạch cầu cấp điểm nhuộm của các mẫu tuỷ thường nằm trong mức giảm vừa do có sự tăng cao của các tế bào blast. Nếu trong trường hợp bị nhiễm trùng (một trong những triệu chứng của bệnh) thì điểm nhuộm của mẫu sẽ tăng lên và là chỉ dấu giúp các bác sỹ lâm sàng theo dõi tiên lượng bệnh. Tuy vậy, do sự biến động rất lớn của các tế bào và thành phần tế bào trong mẫu tuỷ của các bệnh nhân bạch cầu cấp nên xét nghiệm này thường ít có giá trị và chỉ có giá trị khi theo dõi mang tính động học [40].
Hình 3.56 thể hiện phản ứng nhuộm photphataza kiềm dương tính, nguyên sinh chất tế bào bắt màu đỏ trên nền nhân và hồng cầu màu xanh.
Hình 3.56. Ảnh nhuộm photphataza kiềm mẫu tủy của bệnh nhân Trần Văn C.
3.6. Kết quả nhuộm sắt trên mẫu tủy của bệnh nhân bạch cầu cấp tại Viện HH-TM trung ƣơng Viện HH-TM trung ƣơng
Bảng 3.14. Kết quả nhuộm Perls trên các mẫu tủy bị bệnh bạch cầu cấp Giới Số trƣờng hợp Tỷ lệ Giới Số trƣờng hợp Tỷ lệ
Có tế bào mạng lưới nội mơ sắt 6 10,0% Khơng có tế bào mạng lưới nội mô sắt 54 90,0%
Tổng 60 100%
Nhuộm sắt (Perls) có thể phát hiện các nguyên hồng cầu sắt hoặc các tế bào mạng lưới nội mơ sắt [42] (hình 3.57). Kết quả nhuộm Perls bằng bộ kít nhuộm hóa học tế bào HICYTEC cho thấy trong 60 bệnh nhân bạch cầu cấp thì có 6 trường hợp (chiếm 10,0%) có tế bào mạng lưới nội mô sắt (xem bảng 3.14). Theo Elisabeth Rybo và cs thì tế bào mạng lưới nội mơ sắt có giá trị theo dõi tình trạng ứ sắt tốt hơn so với nguyên hồng cầu sắt [50].
Hình 3.57. Ảnh nhuộm Perls tế bào lưới nội mô sắt mẫu
KẾT LUẬN
Sử dụng bộ kít nhuộm hóa học tế bào HICYTEC đồng bộ 10 kỹ thuật để phân loại thể bệnh trong chẩn đoán bệnh bạch cầu cấp trên 202 mẫu tủy của bệnh nhân chọc tủy lần đầu chưa điều trị có các triệu chứng nằm trong tiêu chuẩn về mặt lâm sàng hoặc được chẩn đoán là bệnh bạch cầu cấp, đề tài đã thu được một số kết quả như sau:
1. Tỷ lệ mắc bệnh bạch cầu cấp là 31,2%, trong đó cao nhất là bạch cầu cấp dịng tủy chiếm 50,0%, bạch cầu cấp dòng lympho chiếm 41,7% và thấp nhất là bạch cầu cấp lai lympho - tủy chiếm 8,3%. Bạch cầu cấp dòng lympho chủ yếu là ở trẻ em chiếm 60% và có tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn nữ giới, nam/nữ = 1,3.
2. Đã đánh giá được giá trị sử dụng của bộ kít trong phân loại thể bệnh bạch cầu cấp theo tiêu chuẩn FAB đạt được sự phù hợp 1 % đối với dòng lympho và 93,3% đối với dịng tủy so với kết quả chẩn đốn của Viện Huyết học - Truyền máu trung ương bằng các phương pháp hình thái học, miễn dịch và di truyền. Có 5 trường hợp bạch cầu cấp thể lai lympho-tủy, mức độ phù hợp trong chẩn đoán cũng đạt 100%.
3. Đã đánh giá được giá trị của bộ kít nhuộm hóa học tế bào đồng bộ HICYTEC khi nhuộm photphataza axit bạch cầu, nhuộm photphataza kiềm và nhuộm Perls trên bệnh nhân bạch cầu cấp: 20% mẫu tủy có photphataza axit dương tính định hướng dịng lympho T; 1,7% có điểm nhuộm photphataza kiềm tăng định hướng có nguy cơ nhiễm trùng; 3,3% mẫu tủy gặp các tế bào mạng lưới nội mơ sắt có giá trị theo dõi tình trạng ứ sắt tốt hơn so với nguyên hồng cầu sắt.
KIẾN NGHỊ
Sử dụng bộ kít nhuộm HICYTEC đồng bộ 10 kỹ thuật để nhuộm các mẫu tủy chọc tủy lần đầu trong các phòng xét nghiệm Huyết học để xác định thể bệnh.
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC
CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP
1. Trần Văn Tính, Vũ Thị Thủy, Lê Thị Thanh Thủy, Ngơ Thị Thảo, Đồn Văn Thuyết, Bùi Phương Thuận (2 15), “Đánh giá kết quả của bộ kít nhuộm HICYTEC trong chẩn đốn các bệnh bạch cầu trên bệnh nhân chọc tủy lần đầu tại viện Huyết học-Truyền máu trung ương”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 19 (4) tr. 508-513.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Nguyễn Thị Minh An và cộng sự (1995), “Tình hình bệnh lơ xê mi cấp ở một số bệnh viện địa phương và bệnh viện bạch mai”, Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa
học, Đại học Y Hà Nội, tr.185-192.
2. Đỗ Thị Vinh An, Phạm Quang Vinh, Phan Văn Chi, Nguyễn Thị Bích Nhi (2 1 ), “Bước đầu tìm hiểu một số biến đổi protein ở bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng lympho tại khoa Huyết học Truyền máu bệnh viện Bạch Mai”, Tạp chí Y
học Việt Nam, Tập 373, tr.267-270.
3. Bộ môn Huyết học-Truyền máu (1984), Kỹ thuật xét nghiệm huyết học và truyền máu, NXB Y học, Hà Nội.
4. Nguyễn Trọng Biểu, Từ Văn Mặc (1978), Thuốc thử hữu cơ, NXB Khoa học
Kỹ thuật, Hà Nội.
5. Trần Thị Hồng Hà (2004), Nghiên cứu đặc điểm, giá trị của một số yếu tố sinh
học và lâm sàng ở trẻ em bị lơ xê mi cấp dòng lympho tại bệnh viện nhi Trung ương, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.
6. Nguyễn Thị Hằng (2 4), “Thiếu máu thiếu sắt”, Giáo trình Huyết học-Truyền
máu, NXB Y học, Hà Nội.
7. Trần Thị Minh Hương, Đỗ Trung Phấn (2 2), “Tình hình bệnh máu tại Viện Huyết học truyền máu, bệnh viện Bạch Mai”, Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học Huyết học Truyền máu 1999-2000, NXB Y học, tr.15-24.
8. Nguyễn Công Khanh và cộng sự (1987), “Phân loại bệnh lơ xê mi cấp ở trẻ em”, Y học Việt Nam (140), tr. 28-32.
9. Bùi Ngọc Lan (2007), Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lơ xê mi cấp dòng lympho và điều trị thể nguy cơ không cao ở trẻ em, Luận án Tiến sỹ Y
học, Đại học Y Hà Nội.
10. Lâm Thị Mỹ, Trần Thái Bình, Nguyễn Thanh Hưng, Huỳnh Nghĩa (2 4), “Đặc điểm bệnh bạch cầu cấp ở khu vực phía Nam năm 2 2-2 3”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 1(8), tr. 98-102.
11. Đỗ Trung Phấn (2 8), “Lơ xê mi cấp”, Bệnh lí tế bào nguồn, NXB Y học,
12. Đỗ Trung Phấn (2 8), “Sinh máu”, Bệnh lí tế bào nguồn, NXB Y học, tr. 13-17. 13. Trần Văn Tính (2 14), “Nghiên cứu ảnh hưởng của nồng độ cơ chất, pH, muối
điazo đối với phản ứng nhuộm photphataza axit”, Tạp chí Y học thực hành (05), tr.29-30.
14. Trần Văn Tính, Bùi Thanh Hương, Nguyễn Đắc Thảo, Đinh Ngọc Quân (2015),
Nghiên cứu chế tạo bộ kít nhuộm hóa học tế bào để chẩn đốn các dịng tế bào trong bệnh ung thư máu, Đề tài cấp Bộ, Bộ Cơng an.
15. Trần Văn Tính, Lê Đức Ngọc (1993), “Cải tiến phương pháp đánh giá một số thay đổi hóa sinh trong tế bào bạch cầu ung thư dòng tuỷ”, Kỷ yếu Hội nghị hóa
học tồn quốc Việt Nam lần thứ 3, tr.179.
16. Trần Văn Tính, Phạm Hồi Thu, Nguyễn Anh Trí, Lưu Văn Bơi (2 11), “Tổng hợp và nghiên cứu ảnh hưởng hiệu ứng electron đối với phản ứng nhuộm