D. Điều trị bệnh thuộc hệ thống x−ơng khớp
E. Y học hạt nhân điều trị bệnh ung th− gan tiên phát
Trong hệ tiêu hóa YHHN điều trị hiên nay chỉ đề cập tới việc ứng dụng các hợp chất đánh dấu trong điều trị bệnh ung th− gan tiên phát. Đó là bệnh có khối u ác tính phát sinh từ tế bào nhu mô gan chiếm 90% (HCC), từ tế bào biểu mô đ−ờng mật chiếm 10%. Đây là loại bệnh ác tính phổ biến nhất trên thế giới, gây tử vong cho gần 1 triệu ng−ời mỗi năm. Châu á là một vùng có nguy cơ cao, nhất là ở Trung Quốc, Việt Nam, Nhật Bản, Mông Cổ, Singapore và Triều Tiên. Riêng ở Việt Nam, đây là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số các tr−ờng hợp bị ung th−. Đông Nam á có tỉ lệ mắc bệnh là 315.000 tr−ờng hợp một năm, tức là khoảng 5,6% các loại ung th− ở nam giới và 2,7% ở nữ giớị
Các yếu tố nguy cơ chính đối với bệnh ung th− gan tiên phát là:
- Nhiễm virut viêm gan B có AgHBV (+), sau 15 năm có khoảng 35% số bệnh nhân bị ung th− tế bào nhu mô gan.
- Nhiễm virut viêm gan C có HCV (+), sau 15 năm có khoảng 90% bệnh nhân bị ung th− tế bào nhu mô gan.
- Yếu tố di truyền.
- Chất độc do nấm mốc, nhiễm aflatoxin. - Tắc ống tĩnh mạch ngoài gan, xơ gan
- Một số yếu tố khác nh− nghiện hút thuốc lá, nghiện uống r−ợụ
Bệnh đ−ợc phát hiện qua thăm khám lâm sàng và thăm dò cận lâm sàng. Đặc biệt là định l−ợng AFP trong máụ Chẩn đoán đ−ợc xác định dựa trên kết quả sinh thiết mô bệnh học.Với những trang thiết bị kỹ thuật cao về ghi hình, nội soi, CT, cộng h−ởng từ hạt nhân… ngày nay, việc phát hiện sớm các khối u nhỏ (đ−ờng kính d−ới 3 cm) đ có khả năng làm tăng tỉ lệ sống sót.
Ung th− gan là loại bệnh nặng, tiến triển nhanh, tiên l−ợng rất xấu và tỉ lệ tử vong caọ Tỉ lệ sống sót đ−ợc 5 năm là d−ới 5%. Tỉ lệ sống sót trung bình là d−ới 4 tháng đối với những bệnh nhân không có can thiệp gì. Để tiên l−ợng thời gian sống sót trung bình dựa vào các giai đoạn bệnh theo phân loại của Okudạ Những yếu tố dùng trong phân loại đó nh− sau:
- Khối u có kích th−ớc lớn trên 50% khối l−ợng gan. - Có cổ ch−ớng.
- Vàng da ( Bilirubin > 500 mol/ l ). - Albumin huyết t−ơng d−ới 30 g/ dl.
Ng−ời ta đ xếp độ dựa trên 4 yếu tố trên nh− sau:
- Okuda độ I: không có bất cứ yếu tố nào trong 4 yếu tố trên. - Okuda độ II: có 1 đến 2 yếu tố trên.
- Okuda độ III: có 3 đến 4 yếu tố trên.
Những bệnh nhân ở giai đoạn Okuda độ I có tiên l−ợng tốt nhất, có thể sống đ−ợc nhiều năm nếu đ−ợc phẫu thuật cắt bỏ. Những bệnh nhân ở giai đoạn Okuda độ III thì có thể sống thêm nếu đ−ợc phẫu thuật lớn, cắt bỏ rộng và bệnh ổn định. Tuy nhiên, bệnh nhân cũng th−ờng chỉ sống đ−ợc trong vòng vài tuần tới vài tháng. Nh− vậy, bệnh nhân ở giai đoạn Okuda độ I có thể phẫu thuật đ−ợc còn bệnh nhân Okuda độ III coi nh− tử vong là tất yếụ Th−ờng chỉ cố gắng điều trị đối với các bệnh nhân ở giai đoạn Okuda độ I hoặc độ II hoặc những bệnh nhân bị tái phát sau mổ.
Bảng 6.4: Bảng phân loại của Child
Điểm Xét nghiệm
Điểm 1 Điểm 2 Điểm 3
Bihrubin huyết thanh ( mg/ dl ) < 0,2 2 ữ 2,5 > 2,5
Albumin huyết thanh ( g / dl ) > 3,0 2,6 ữ 3,0 < 2,6
Thời gian Prothrombin ( giây > mẫu kiểm tra ) < 3 giây 3 ữ 6 giây > 6 giây
Có dịch ổ bụng 0 Chỉ có trên siêu âm Khám thấy
Hội chứng gan no 0 + ++
Về điều trị ung th− gan tiên phát có nhiều ph−ơng pháp. Cụ thể là:
Ẹ1. Ngoại khoa:
Có thể mổ để thắt động mạch gan vào từng thuỳ gan. Cắt bỏ thuỳ hoặc phân thuỳ gan có ổ ung th− hoặc cấy ghép gan đúng vị trí.
Tuy nhiên, việc cắt bỏ bằng ngoại khoa chỉ có khả năng thực hiện trong một số ít bệnh nhân bởi vì hầu hết bệnh nhân đến khám ở tình trạng bệnh quá nặng nên việc chỉ định mổ rất hạn chế, chỉ khoảng 10%. Sau khi phẫu thuất cắt bỏ gan an toàn, sự tái phát sớm của khối u gan th−ờng xảy rạ Tỉ lệ biến chứng cao và thời gian sống sót của bệnh nhân không lâụ
Ẹ2. Dùng các tác nhân vật lý
- Chiếu tia gamma từ bên ngoài vào ổ ung th−. Liều cần từ 20 ữ 30 Gỵ Hiệu quả của ph−ơng pháp này rất hạn chế vì có những ổ nằm sâu hoặc nhiều ổ ung th− rải rác. - Dùng các dòng điện cao tần, sóng cực ngắn, tia laser để tạo nên nhiệt độ cao tại ổ ung th−. Kết quả không mấy khả quan vì nhiệt độ tại chỗ chỉ tăng lên vài độ và khó xác định đ−ợc vùng đích.
- Tiêm n−ớc nóng, r−ợu ethanol hoặc acid acetic vào giữa ổ ung th− để diệt tế bào bệnh. Đây là kỹ thuật dùng kim dài chọc qua da vào tận khối u gan. Gần đây là nhờ phát triển kỹ thuật siêu âm nên tỉ lệ tiêm đúng ổ ung th− cao hơn. Tuy vậy, cũng không thể giải quyết triệt để bệnh căn.
Ẹ3. Hoá chất trị liệu toàn thân
Tiêm truyền qua đ−ờng tĩnh mạch các hoá chất diệt ung th−, các kháng sinh chống ung th−. Kết quả cũng kéo dài đ−ợc thời gian sống cho bệnh nhân nh−ng gây độc cho cơ thể.
Ẹ4. Gây tắc động mạch gan bằng kỹ thuật đặt ống thông, bơm chất gây tắc mạch nuôi khối u
Thông th−ờng, ng−ời ta kết hợp với chụp mạch ở gan để xác định vị trí. Sau đó gây tắc mạch nuôi d−ỡng khối u để tiêu diệt tổ chức ung th−. Mục đích này đ−ợc thực hiện bởi vì dòng máu cung cấp cho khối u chủ yếu là động mạch gan, trong khi nhu mô gan bình th−ờng nhận 80% khối l−ợng máu từ tĩnh mạch cửạ Các chất gây tắc mạch th−ờng là các phân tử hữu cơ lớn… Nếu tiêm hoá chất vào động mạch gây tắc mạch gọi là ph−ơng pháp TOCE (Transarterial Oil Chemico Embolization). Các phản ứng phụ có liên quan tới hoá chất gây tắc mạch và các kết quả này không đ−ợc nh− ý muốn.
Tr−ớc khi gây tắc mạch có thể tiêm hoá chất diệt ung th− vào tại chỗ nh− Bleomycine, Mitomycine C, Fluorouracyl … Có thể kết hợp tiến hành kỹ thuật này khi đang phẫu thuật mà không cắt bỏ hết đ−ợc tổ chức ung th−.
Ẹ5. Kỹ thuật y học hạt nhân
Thay vì tiêm các chất gây tắc mạch hoặc hoá chất tại chỗ, ng−ời ta tiêm d−ợc chất phóng xạ qua các ống thông vào động mạch gan (hepatic arterial canulation). Các d−ợc chất phóng xạ này đến đ−ợc tổ chức ung th−, l−u lại đó nhiều mà thoát ra rất ít. Tia Bêta từ các hạt nhân phóng xạ sẽ tiêu diệt các tế bào bệnh. Đồng thời ở thời điểm đó, liều phóng xạ tối đa đối với tổ chức gan lành, phổi, tuỷ x−ơng là chấp nhận đ−ợc.
ạ Tiêu chuẩn chỉ định bệnh nhân
- Bệnh nhân phải từ 18 tuổi trở lên.
- Trên ghi hình gan hoặc trên phim CT, khối u gan phải đo đ−ợc 2 chiềụ Nếu một khối thì đ−ờng kính lớn nhất cho phép là 5 cm. Từ 2 ữ 3 khối thì đ−ờng kính lớn nhất cho một khối là d−ới 3 cm.
- Bệnh nhân phải đ−ợc ngừng điều trị bằng hoá chất hoặc thuốc miễn dịch ít nhất 4 tuần, các thuốc dn phế quản hoặc steroid ít nhất là 8 tuần tr−ớc khi nhận liều điều trị. - Đối với bệnh nhân nữ đang ở tuổi sinh đẻ phải làm xét nghiệm chẩn đoán thai sớm, âm tính vào ngày tr−ớc khi nhận liều điều trị. Sau đấy, bệnh nhân cần phải sử dụng thuốc tránh thụ thai trong giai đoạn điều trị là 12 tuần.
- Bệnh nhân phải đi lại đ−ợc, xếp theo chỉ số Karnofsky bênh nhân phải đạt trên 70 điểm (70%).
- Bệnh nhân không có suy thận. Nồng độ Creatine huyết thanh phải ≤ 2mg/ dl. - Số l−ợng tiểu cầu ≥ 100.000 / ml.
- Thời gian Thrombin ≤ 1,3.
- Bệnh nhân phải ký một bản cam kết tình nguyện xin đ−ợc điều trị bằng ph−ơng pháp nàỵ