C.1. Điều trị bệnh đa hồng cầu nguyên phát (Vaquez' disease) bằng 32P
Đa hồng cầu là một bệnh ch−a rõ nguyên nhân, đ−ợc xem là hậu quả của tình trạng loạn sản tế bào tuỷ x−ơng tạo huyết và đ−ợc biểu hiện bằng tăng giá trị tuyệt đối của thể tích hồng cầu do tăng số l−ợng hồng cầu (th−ờng gấp 2 ữ 3 lần so với bình th−ờng) và có đời sống hồng cầu bình th−ờng. Vì số l−ợng hồng cầu quá nhiều sẽ gây nên sức cản lớn trong lòng mạch dẫn đến các biến chứng suy tim, tắc mạch ở những bệnh nhân nàỵ Bệnh có thể kèm theo tăng tế bào thrombocyte và lách tọ Về lâu dài, bệnh đa hồng cầu có thể dẫn đến bệnh bạch cầu cấp với tỷ lệ 5 ữ 15% số bệnh nhân trong vòng 10 năm.
Nếu không đ−ợc điều trị, thời gian sống sót của bệnh nhân rất ngắn, khoảng 1,5 năm. Nếu đ−ợc điều trị tốt, đời sống có thể kéo dài trên 10 năm.
Có nhiều cách điều trị. Trong tr−ờng hợp cấp tính, để tránh tắc mạch ng−ời ta có thể chích huyết. Ph−ơng pháp điều trị thông th−ờng là phối hợp giữa cắt lách và dùng thuốc hoá chất để làm giảm số l−ợng hồng cầu, giảm sự sinh sản hồng cầu bằng hoá chất busulphan hoặc hydroxyurea (ức chế men ribonucleotit). Cũng có thể dùng Phospho phóng xạ 32P để điều trị.
a) Nguyên lý điều trị bằng 32P
Quan sát lâm sàng cho thấy thời gian tồn tại của 32P trong tuỷ x−ơng T1/2 sinh học là từ 7 ữ 9 ngàỵ Phospho là thành phần cần thiết cho tổng hợp các axit nhân nên 32P thâm nhập nhiều vào nhân của tế bào bệnh và ức chế quá trình phân chia tế bào, dựa vào tính nhạy cảm phóng xạ của các tế bào máu bệnh cao hơn các tế bào máu bình
th−ờng. Tính nhạy cảm của tế bào máu xếp theo thứ tự giảm dần: Lympho bào trong bệnh bạch cầu > bạch cầu hạt trong bệnh bạch cầu > hồng cầu trong bệnh đa hồng cầu > lympho bào bình th−ờng > hồng cầu bình th−ờng > bạch cầu hạt bình th−ờng > monoxyt bình th−ờng. Tiểu cầu nhạy cảm t−ơng đ−ơng bạch cầu hạt bình th−ờng.
b) Kỹ thuật tiến hành
Tr−ớc khi điều trị cần phải thận trọng loại bỏ bệnh đa hồng cầu thứ phát. Chỉ định cho bệnh nhân trên 40 tuổi, đ−ợc chẩn đoán xác định là đa hồng cầu nguyên phát. Thể tích hồng cầu trong máu bệnh nhân cao trên 130% so với trị số bình th−ờng. Hematocrit cao trên 47%. Độ bo hoà oxy ở máu động mạch phải lớn hơn hoặc bằng 93,2%. Số l−ợng bạch cầu, tiểu cầu tăng kèm theo cùng với số l−ợng hồng cầụ
- Thuốc phóng xạ đ−ợc sản xuất d−ới dạng dung dịch: Na2H32PO4. - Tiêm tĩnh mạch chậm .
- Liều l−ợng: có 2 cách xác định liều 32P.
+ Tính theo thể trạng: cho 1 mCi/ 10 kg thể trạng.
+ Dựa vào đếm số l−ợng hồng cầu: Nếu số l−ợng hồng cầu trên 9 triệu/ mm3 máu thì cho liều 4,5 mCi; 8 ữ 9 triệu/ mm3 cho 4 mCi; d−ới 8 triệu/ mm3 cho liều 3,5 mCị
c) Kết quả điều trị
Kể từ 1938 đến nay hàng chục ngàn bệnh nhân đa hồng cầu đ đ−ợc điều trị bằng
32P. Theo Lawrence, nhóm điều trị bằng 32P tuổi thọ kéo dài trung bình 13,3 năm so với các nhóm khác chỉ đ−ợc 6- 7 năm. Najean cũng thấy đời sống kéo dài trên 10 năm, mỗi đợt lui bệnh đ−ợc 24 - 30 tháng.Trong một nghiên cứu so sánh Stroebel thấy bệnh nhân đ−ợc điều trị bằng 32P còn biến chứng tắc mạch ở 4,2% bệnh nhân, còn các ph−ơng pháp khác là 25,7%.
d) Biến chứng
Thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu nh−ng không quan trọng vì nhẹ và có thể hồi phục. Việc 32P có thể gây biến chứng chuyển sang bệnh bạch cầu đ không đ−ợc các tác giả nhất trí. Tới nay đây vẫn là một ph−ơng pháp điều trị hữu hiệu, kinh tế, đáng đ−ợc lựa chọn đối với bệnh đa hồng cầu nguyên phát.
C.2. Điều trị bệnh bạch cầu m<n tính bằng 32P
Tác dụng điều trị bằng 32P chỉ có hiệu quả trong bệnh bạch cầu mn tính. Ng−ợc lại, không có hiệu quả mà còn nguy hiểm trong các bệnh bạch cầu cấp tính.
Tổng liều 32P là 12 mCi đối với bệnh bạch cầu thể lympho mn tính và 22 mCi đối với bệnh bạch cầu thể tuỷ bào mn tính. Liều điều trị mỗi đợt trung bình là 1 ữ 2 mCi
32P tiêm tĩnh mạch 2 tuần 1 lần tuỳ theo tốc độ giảm bạch cầụ Nếu tốc độ giảm bạch cầu nhanh trên 3000/ mm3/ ngày trong vòng 3 ữ 4 tuần cần giảm liều 32P. Nếu số l−ợng tiểu cầu giảm từ 1/3 ữ 1/2 cần đình chỉ điều trị. Điều trị 32P trở lại khi bạch cầu tăng trên 5000/mm3 trong thời gian 3 ữ 4 ngàỵ
Kết quả điều trị: Theo Osgood, với ph−ơng pháp này kéo đài thêm đời sống trung bình của bệnh nhân là 4 năm. Diamond và Crawer đ không những kéo dài đời sống bệnh nhân mà còn đ−a họ về khả năng lao động trên 5 năm ở 11,3 % bệnh nhân thể tuỷ và 5,1 % bệnh nhân thể lymphọ
Biến chứng đáng lo ngại nhất là tình trạng chuyển sang bệnh bạch cầu cấp
C.3. Điều trị Lymphoma Non-Hodgkins
Gần đây, kỹ thuật điều trị bằng nguồn hở trong YHHN đ v−ơn tới điều trị lymphomạ Từ tr−ớc tới nay, bệnh này th−ờng đ−ợc xạ trị hoặc hoá trị. Tuy vậy, kết quả đạt đ−ợc rất kém, nhất là trong lymphoma non-Hodgkins. Điều may mắn là trong
bệnh này rất nhiều khi xuất hiện các lymphocyte có thể đánh dấu phóng xạ (lymphocyte markers) nh− CD-20 và CD-24. Nhờ đó, có thể áp dụng việc điều trị bằng YHHN. Từ giữa những năm 1990, ng−ời ta đ tìm ra đ−ợc những kháng thể chống CD- 20 đ−ợc gọi là ritoximmab. Từ đó có thể ghi hình phóng xạ và đo đạc khả năng kết gắn miễn dịch của các marker đó. Sau đó đ dùng ritoximmab để điều trị những khối u thần kinh nội tiết (neuroendocrine), một bệnh mà hiện nay không có cách chữa nào khác và đ mang lại kết quả tốt ít nhất là trong vòng 12 tháng. Tiếp theo là Bexxar gắn
131I với liều từ 600 ữ 1000 GBq có thể đạt đ−ợc kết quả tốt, kéo dài thêm đời sống cho bệnh nhân ít nhất là trong vòng 12 tháng. Tác dụng phụ gây ra chủ yếu là đối với tuỷ x−ơng. Nh−ng kỹ thuật điều trị này có một khó khăn là sự phân ly 131I tách khỏi Bexxar nên gây hại cho tuyến giáp, gan và thận. Gần đây, ng−ời ta đ dùng kháng thể chống CD - 24 đánh dấu bằng 90Y và gọi là Zevelin đang đ−ợc thử tại Âu, Mỹ. Chất này có một −u điểm là tập trung nhiều về các khối ung th− và chỉ phát tia β mà không phát ra tia γ và có cấu trúc ổn định. Thông th−ờng, dùng với liều 700 MBq. Nếu có phản ứng phụ về miễn dịch gây ra do kháng thể thì có thể phải sử dụng đến steroid. Nó cũng gây độc hại cho tuỷ x−ơng nh−ng Zevelin mang lại hiệu quả tới 80% tr−ờng hợp. Ng−ời ta cũng đ thử nghiệm với các kháng thể chống CD-25 trên tế bào lymphocyte T. Hiện nay, việc điều trị lymphoma đang trở thành một triển vọng quan trọng của YHHN.