Chƣơng 4 : BÀN LUẬN
4.3.1. Đặc điểm của tổn thương sâu răng giai đoạn sớm trên thực nghiệm
Sâu răng là một quá trình cân bằng động giữa quá trinh tái khoáng (demineralization) và quá trình hủy khoáng (remineralization). Quá trình tái khoáng và khử khoáng là một sự cân bằng rất nhạy cảm. Một sự thay đổi nhỏ trên về mức độ pH cũng có thể dẫn tới sự mất cân bằng khoáng của men răng.
Trên lâm sàng quá trình tiến triển thành sâu răng kể cả sâu răng sớm diễn ra rất lâu dài. Việc tạo ra sâu răng thực nghiệm đã được nghiên cứu từ lâu nay, các tổn thương bề mặt men răng giống tổn thương răng trên lâm sàng, nhiều tác giả đã sử dụng chình pH, đây là một phương pháp thực nghiệm cho men răng có tổn thương sâu răng sớm tiếp xúc lần lượt và liên tiếp với dung dịch hủy khoáng và tái khoáng, lặp lại trong một khoảng thời gian nhất định tạo thành vòng tròn khép kín, mô phỏng lại sự thay đổi pH thực tế trong môi trường miệng.
Nghiên cứu Mirian de W.S Marsillac (2013) [110] cùng sử dụng dung dịch với các thành phần như trong nghiên cứu này tuy nhiên ở nồng độ pH là 5, để tạo ra được tổn thương với độ sâu 100µm tác giả đã phải ngâm răng trong 42 ngày. Theo nghiên cứu của Phạm Thùy Hồng Thùy ( 2014) [54] sử dụng dung dịch hủy khoáng (2,2 nM CaCl2 ; 2,2 nM KH2Po4, 50 mM axit lactic và 0,02 ppm F-) điều chỉnh pH về 4,4 ; chu trình pH mô phỏng sự thay đổi pH trong môi trường miệng, lặp lại trong 10 ngày cho được kết quả độ sâu trung bình 107,6 Mm, diện tích trung bình là 1,14 Mm. Vậy với chu trình pH trên các tác giả đã có kết quả tổn thương tương đương sâu răng sớm ở mức độ D1 và D2. Tuy nhiên, để thực hiện chu trình pH trên đòi hỏi phải thực hiện trong phòng thí nghiệm có đầy đủ trang thiết bị , phương tiện và vật liệu nghiên cứu, công thức pha trộn dung dịch nghiêm ngặt [107]. Thời gian của chu trình kéo dài, gây nhiều yếu tố nhiễu trong quá trình nghiên cứu. Gây tốn kém vật chất, công sức và mất nhiều thời gian thực hiện.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, muốn tạo ra sâu răng sớm trên thực nghiệm gần tương tự với trên lâm sàng nhưng đơn giản dễ sử dụng nhưng vẫn đảm bảo tính khoa học. Sử dụng axit với nồng độ cao trong xói mòn đã được nghiên cứu từ lâu nay, với nhiều chế phẩm và liệu lượng khác nhau [113]. Các nghiên cứu đã cho thấy vai trò hủy khoáng tại các sâu răng giai đoạn sớm, gây tổn thương bề mặt men răng của axit photphoric 37% trong thời gian 15 giây được phân tích qua kính hiển vi điện tử quét SEM [114]. Có nhiều các nghiên cứu trên thế giới như Udaya Kumar Palaniswamy (2016) [111], Ruchi Vashisht, Anil Kumar (2010) [112], Yu Yuan Zhang (2018) [114] , Prashant Babaji (2019) [115]… trong những nghiên cứu khác nhau đã sử dụng axit photphoric 37% để tạo ra sâu răng sớm trên thực
nghiệm. Tuy nhiên thời gian và quá trình lặp đi lặp lại giữa các chu trình tùy từng tác giả và mục đích nghiên cứu.
Tại Việt Nam Trịnh Định Hải và Vũ Mạnh Tuấn (2012) nghiên cứu thực nghiệm trong labo theo phương pháp mù đơn, so sánh nhóm, 120 răng hàm nhỏ vĩnh viễn của trẻ 7-12, các răng được khử khoáng bằng axit photphoric 37% trong 15 giây sẽ gây tổn thương sâu răng sớm mức D2 theo chẩn đoán bằng Diagnodent ( 22,8 ± 4,83) [33], tương đương với ICDAS mã số 2 trên lâm sàng. Nghiên cứu tương tự của Hà Ngọc Chiều ( 2018) [53] trên men và chân răng của răng người cao tuổi sau khử khoáng bằng axit photphoric 37% trong 15 giây, giá trị Diagnodent ( 17,6 ± 3,20 ), tương đương với mã số sâu răng ICDAS 1 trên lâm sàng. Trong nghiên cứu này của chúng tôi ngoài sử dụng Diagnodent , chúng tôi còn quan sát trên kính hiển vi điện tử quét (SEM). Kính hiển vi điện tử quét, phân tích thành phần chất khoáng có trong men răng, thăm dò vi thể và phân tích nhiễu xạ ion, định lượng độ thô ráp của cấu trúc bề mặt, giúp chúng ta quan sát và ghi lại hình ảnh của tổn thương sâu răng sớm tương đối chính xác.
Tuy nhiên, để thực hiện được chu trình pH cần phải có phòng thí nghiệm với đầy đủ các phương tiện, vật liệu nghiên cứu và một quy trình pha trộn dung dịch hóa chất nghiêm ngặt. Do vậy đòi hỏi nhiều công sức và mất nhiều thời gian thực hiện. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng phương pháp hủy khoáng bằng axit phosphoric 37% trong thời gian 15 giây, tương tự như nghiên cứu của của Hà Ngọc Chiều năm 2019 trên 30 răng người cao tuổi [53], và nghiên cứu của Lưu Văn Tường năm 2018 trên 30 răng sữa [55]. Kết quả cho thấy, trước khử khoáng, giá trị Diagnodent đo được trung bình là 9,6 ± 2,3, tất cả các răng đều bình thường và sau khi khử khoáng, giá trị Diagnodent đo được trung bình là 18,2 ± 1,3 (Bảng 3.1), nghĩa là tất cả các răng đều bị sâu răng mức D1, tương đương với mã số sâu răng ICDAS 1 trên lâm sàng. Chỉ số Diagnodent trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu nghiên cứu cửa Lưu Văn Tường năm 2018 [55] (25,5 ± 4,20) và cao hơn nghiên cứu của Hà Ngọc Chiều năm 2019 (17,6 ± 3,20) [53] có thể là do mẫu răng nghiên cứu. Nghiên cứu của Lưu Văn Tường là trên răng sữa còn trong nghiên cứu của Hà Ngọc Chiều là những răng của người cao tuổi. Đối với
răng vĩnh viễn, theo thời gian từ khi răng mọc, quá trình tái khoáng hoá liên tục diễn ra, kết quả là chất khoáng dần lấp đầy các trụ men và khoảng gian trụ men so với răng sữa và răng ở trẻ, vì vậy axit phosphoric sẽ ngấm và phá hủy chất khoáng khó khăn hơn trong quá trình khử khoáng, làm chỉ số Diagnodent khác so với nghiên cứu của chúng tôi.
4.3.2. Hình ảnh vi thể của tổn thương sâu răng giai đoạn sớm trên thực nghiệm
Vai trò của kính hiển vi điện tử quét SEM cho phép đánh giá được sự hủy khoáng thông qua việc quan sát những hình thái đặc trưng và những đặc điểm cấu trúc của men như: hình thái bề mặt men bình thường và sau khi hủy khoáng, hình ảnh bề mặt được tái khoáng, hình thái, kích cỡ của các trụ men.
Bề mặt men bình thường nhẵn, không gồ ghề, không thấy rõ các bề mặt các trụ men cũng như ranh giới giữa các trụ men. Sự sắp xếp của các trụ men rất sát nhau, chỉ thấy rải rác các điểm tận cùng của trụ men. Giữa các trụ men là khoảng gian trụ. Trong thân trụ men có các tinh thể men và chất hữu cơ. Trong khoảng gian trụ cũng có các tinh thể men và chất hữu cơ nhưng tỷ lệ các tinh thể men thấp hơn trong thân trụ. Bình thường thì không nhìn thấy rõ các khoảng gian trụ này. Hình ảnh 3.6 cắt dọc theo chiều dài trụ men, có thể nhìn thấy các trụ men và khoảng gian trụ nối tiếp nhau, đường kính trụ men từ 4-6 µm.
Sau khi ngâm trong dung dịch khử khoáng (axit phosphoric 37% ) bề mặt men trở nên gồ ghề, không còn bằng phẳng bị xáo trộn, các trụ men bị phá huỷ cấu trúc và mất khoáng tạo thành những hốc, rãnh, để trơ phần hữu cơ của men răng (hình 3.4, hình 3.5, hình 3.8). Các tinh thể men răng bị hòa tan trong môi trường axit để lại các khe hốc trên bề mặt, các tinh thể vị trí ngoại biên có xu hướng dễ bị hòa tan hơn các tinh thể ở trung tâm. Vì các tinh thể ở ngoại vi - nơi gần với khe giữa các trụ men, tại đây tỷ lệ chất hữu cơ, nước khá cao, đó là vị trí axit dễ dàng xâm nhập vào bề mặt men, làm cho các tinh thể men ở đây dễ bị hòa tan hơn. Đây cũng chính là con đường để axit có thể xâm nhập thông qua lớp bề mặt xuống lớp dưới bề mặt gây tổn thương mất khoáng tại đây. Kết quả này cũng tương đồng với
các kết quả của các tác giả VLN Kumar (2008) [117], Yu Wanga et al (2016) [118] và Mirian de W.S Marsillac (2013) [110].
Trên hình ảnh cắt ngang qua tổn thương ở độ phóng đại x35 (hình 3.2) quan sát thấy cấu trúc của tổn thương có dạng hình nón, đáy quay về phía bề mặt của răng, từ ngoài vào trong thấy ba vùng của tổn thương. Vùng bề mặt ở ngoài cùng, đến vùng trung tâm tổn thương, trong cùng là vùng đáy tổn thương. Vùng đáy gồm có vùng trong suốt và vùng tối, hai vùng này rất khó phân biệt khi quan sát trên SEM. Điều này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khi nghiên cứu trên những tổn thương đốm trắng trên răng tự nhiên [80].
Kết quả này cũng tương tự như kết quả của Sabel N. (2012) và cộng sự [121], nghiên cứu quá trình khử khoáng men răng sữa và răng vĩnh viễn bằng axit phosphoric trong 30 giây trên SEM. Kết quả cho thấy sau khử khoáng cả men răng sữa và răng vĩnh viễn đều bị phá huỷ cấu trúc, men răng đáp ứng với quá trình khử khoáng với độ sâu tổn thương khác nhau liên quan với thành phần của men răng, các tổn thương sâu hơn khi độ xốp của men răng lớn hơn. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu của Namrata Patil (2013) [122] và Phạm Thị Hồng Thùy (2014) [54] khi nghiên cứu trên răng vĩnh viễn của trẻ. Cả hai tác giả đều sử dụng chu trình pH để khử khoáng men răng và hình ảnh trên SEM sau khử khoáng đều cho thấy các tinh thể men bị mất khoáng, men răng bị phá huỷ cấu trúc tạo thành những vùng sáng tối khác nhau.