Như đó phõn tớch ở trờn, do nhiều lý do chớnh sỏch y tế của Việt Nam hiện nay cũn khiếm khuyết, ảnh hưởng đến việc nõng cao sức khỏe của nguồn nhõn lực. Do vậy một nội dung quan trọng của việc đổi mới ngành y tế theo hướng cụng bằng, hiệu quả là hoàn thiện và xõy dựng chớnh sỏch phự hợp với điều kiện kinh tế – xó hội, đỏp ứng cỏc yờu cầu phỏt triển.
Hoàn thiện chớnh sỏch tài chớnh cho cụng tỏc chăm súc sức khỏe
Cỏc chiến lược tài chớnh cho y tế là một trong những cụng cụ quan trọng nhất để đạt được cỏc mục tiờu đó đề ra về hiệu quả kinh tế, cụng bằng trong cung cấp tài chớnh và khả năng tiếp cận dịch vụ chăm súc sức khỏe thiết yếu theo nhu cầu. Dưới đõy là những phõn tớch và đề xuất giải phỏp cơ bản hoàn thiện chớnh sỏch tài chớnh cho cụng tỏc chăm súc sức khỏe trờn cỏc mặt:
Thứ nhất, cỏc nguồn lực tài chớnh
Hiện tại kinh phớ của hệ thống y tế cụng của Việt Nam được cung cấp từ cỏc nguồn chủ yếu là thuế ( ngõn sỏch nhà nước ), bảo hiểm y tế bắt buộc,
khoảng 60%, tiếp theo là bảo hiểm y tế trờn 15% và viện phớ, viện trợ đều trờn 10%. Đề cập đến vấn đề này bởi vỡ bản thõn mỗi nguồn tài chớnh đều cú những đặc điểm riờng, hoặc là tạo điều kiện thuận lợi, hoặc cú thể hạn chế về mặt con người và khu vực trong việc sử dụng cỏc nguồn này. So với cỏc hỡnh thức khỏc, cung cấp tài chớnh cho y tế theo cỏch chi trả trước tạo ra một cơ hội để phõn bổ lại cỏc quỹ cho dịch vụ y tế từ những người khỏe mạnh sang hỗ trợ cho người ốm yếu; từ những người giàu hoặc địa phương cú kinh tế phỏt triển sang cho người nghốo, địa phương kộm phỏt triển hơn.
Chớnh vỡ vậy, cung cấp tài chớnh qua thuế là hỡnh thức chủ yếu để đẩy mạnh tớnh nhất quỏn trong cung cấp tài chớnh cho y tế và nõng cao cụng bằng khả năng tiếp cận dịch vụ chăm súc sức khỏe. Với quan điểm như vậy thỡ nguồn tài chớnh lấy từ thuế khụng được xem là để cung cấp cho những người khụng cú khả năng chi trả được hưởng dịch vụ y tế mà phải coi nú là một nguồn tài chớnh để từng bước phỏt triển một hệ thống chăm súc sức khỏe toàn diện theo định hướng cụng bằng. Từ quan điểm đú cho thấy những khả năng để hoàn thành chiến lược này tăng lờn cựng với sự tăng trưởng kinh tế tạo khả năng để cú được khoản thu bổ sung từ thuế. Xu hướng này chưa xuất hiện ở Việt Nam bởi tốc độ tăng thu nhập quốc dõn những năm gần đõy cao dần lờn trong khi đú chi ngõn sỏch cho y tế giảm đều và đến nay chỉ cũn khoảng 2%. Do đú trong thời gian tới cần cú sự điều chỉnh để tăng cường mối liờn hệ giữa tăng trưởng kinh tế, phỏt triển xó hội và đẩy mạnh cụng cuộc cải cỏch, đổi mới của hệ thống thuế nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho việc phỏt triển hơn nữa một hệ thống y tế toàn diện theo định hướng cụng bằng, hiệu quả.
Hỡnh thức bảo hiểm y tế bắt buộc và phương thức cấp tài chớnh cho y tế qua thuế cú nhiều điểm tương đồng bởi vỡ vả hai đều là những hỡnh thức thanh toỏn trước bắt buộc. Hơn nữa, với hai hỡnh thức này thỡ vai trũ của Nhà
nước thường rất lớn vỡ như vậy cú thể xõy dựng mức phớ bảo hiểm mà người sử dụng lao động và người lao động phải đúng gúp. Do đú, việc xếp nguồn thu từ thuế và bảo hiểm y tế bắt buộc vào cựng loại “quĩ cụng” là hoàn toàn logic. Tuy nhiờn, giữa hai hỡnh thức này cũng cú những điểm khỏc biệt lớn về khớa cạnh “ai là người phải trả” và “ ai là đối tượng cú thể sử dụng cỏc quĩ huy động được”. Trỏi với hệ thống cấp tài chớnh qua thuế, giữa việc thanh toỏn phớ bảo hiểm và tiếp nhận dịch vụ cú mối liờn hệ trực tiếp. Cú nghĩa là thường chỉ những người mua bảo hiểm mới cú thể được sử dụng cỏc quĩ huy động được qua hỡnh thức bảo hiểm y tế bắt buộc. Do vậy như đó nờu ở chương 2, hỡnh thức này hiện nay trước hết là phục vụ cho cỏn bộ, cụng nhõn viờn Nhà nước và người cú biờn chế tại cỏc doanh nghiệp lớn. Những khả năng phõn bổ lại cỏc quĩ này cho nhúm dõn cư khỏc như nụng dõn nghốo là rất hạn chế. Hiện nay, Nhà nước đó tỡm cỏch giải quyết vấn đề trờn bằng cỏch cấp thẻ bảo hiểm y tế khụng mất tiền cho trờn 4 triệu người nghốo. Hệ thống cấp tài chớnh từ thuế này sẽ được mở rộng và phỏt triển. Theo hướng này, Nhà nước cú thể mở rộng hệ thống bảo hiểm y tế cho những đối tượng cú điều kiện kinh tế khú khăn như nụng dõn, người làm nghề phụ thụng qua việc cấp thẻ khỏm chữa bệnh bao cấp với một mức phớ rất thấp. Lợi ớch mà nhúm này được hưởng là họ sẽ được hỗ trợ khoảng 70-75% mệnh giỏ. Điểm tốt của hỡnh thức này so với cơ chế viện phớ trả trực tiếp là dựa vào cỏc khoản thanh toỏn định sẵn, do đú khuyến khớch người dõn tiết kiệm đủ số tiền cần thiết hơn là khi cần sử dụng dịch vụ y tế thỡ buộc phải thanh toỏn cỏc khoản phớ sử dụng dịch vụ khụng dự tớnh. Hơn nữa, hệ thống thẻ bảo hiểm y tế bao cấp phục vụ cả người khỏe mạnh và ốm đau nờn cú khả năng chia sẻ rủi ro trong khi điều này khụng thể cú trong cơ chế phớ dịch vụ thu trực tiếp. Xột ở khớa cạnh kinh phớ thu được từ cỏ nhõn thỡ hệ thống bảo hiểm y tế cú bao cấp cú khả năng huy động được lượng kinh phớ nhiều hơn hệ thống chi trả trực tiếp mà lại
trỏnh được cỏc tỏc động tiờu cực như thiếu cụng bằng trong khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm súc sức khỏe cú chất lượng. Tuy nhiờn ỏp dụng hỡnh thức cú hai trở ngại là: (i) làm thế nào huy động được cỏc quĩ cụng cần thiết; và (ii) so với hệ thống y tế cụng được nhà nước trực tiếp cấp ngõn sỏch thỡ nú tương đối phức tạp và khú triển khai hơn do chỉ cú người hay đau ốm mới quan tõm đến việc mua bảo hiểm. Núi túm lại, so với hệ thống cấp ngõn sỏch từ thuế thỡ bảo hiểm y tế bắt buộc khụng tiến bộ bằng mà chỉ hạn chế trong việc ưu tiờn phục vụ cho cỏc nhúm dõn khỏ giả trong cả việc thanh toỏn lẫn sử dụng dịch vụ và khú cú thể phõn bổ lại nguồn tài chớnh sang cỏc nhúm dõn cú thu nhập thấp hơn. Những khả năng để mở rộng hệ thống bảo hiểm y tế bao cấp cũng cú nhiều khú khăn về tài chớnh và quản lý hành chớnh. Do đú giai đoạn hiện nay, mặc dự cú vai trũ quan trọng nhưng chưa nờn coi bảo hiểm y tế là nguồn cung cấp tài chớnh chủ yếu cho đến khi đó hoàn thiện và chứng minh được tớnh khả thi, ưu việt của nú.
Mức phớ dịch vụ cao mà thiếu mất cỏc biện phỏp miễn phớ được thực hiện tốt là rào cản lớn nhất khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người nghốo. Cú quan điểm cho rằng thu phớ dịch vụ sẽ cú điều kiện nõng cao chất lượng dịch vụ, hỗ trợ khỏm chữa bệnh miễn phớ và cỏc vựng cú điều kiện khú khăn. Tuy nhiờn thực tế hoàn toàn khụng phải như vậy, cỏc tỏc động tiờu cực nảy sinh như tỡnh trạng thiếu cụng bằng về xó hội và địa lý trong khả năng tiếp cận và chất lượng dịch vụ ngày càng gia tăng. Những tỏc động này sẽ tăng khi phớ dịch vụ tăng và cú thể giảm đi bằng cỏch cấp thẻ khỏm chữa bệnh khụng mất tiền, được bao cấp từ thuế cũng như phõn bổ lại nguồn ngõn sỏch Nhà nước từ những địa phương cú khả năng thu được nhiều tiền từ phớ sử dụng dịch vụ, bảo hiểm y tế bắt buộc hơn sang địa phương nghốo. Phớ dịch vụ ở Việt Nam hiện nay ở vào mức trờn 10% tổng cỏc nguồn lực là một vấn đề
đỏng lưu ý và cần cú hướng giảm xuống khi nguồn thu từ ngõn sỏch Nhà nước tăng.
Trong cỏc nguồn lực tài chớnh thỡ viện trợ nước ngoài chỉ nờn coi là một nguồn tạm thời tạo điều kiện cho cỏc chớnh sỏch lõu dài của Nhà nước nhằm nõng cao chất lượng dịch vụ, cải thiện khả năng tiếp cận về kinh tế và xó hội. Tuy nhiờn viện trợ nước ngoài cú thể gõy những tỏc động tiờu cực như rỳt mất nhiều nguồn lực ngõn sỏch từ việc tăng chi phớ cho việc duy tu, bảo dưỡng và vật tư thay thế sau khi đầu tư quỏ nhiều vào xõy dựng cơ bản, nhập mỏy múc, trang thiết bị... Do vậy cần phải cú cỏc cuộc đối thoại và thỏa thuận nhất định giữa hai bờn cũng như xõy dựng cỏc chớnh sỏch để sử dụng viện trợ nước ngoài một cỏch hữu hiệu nhất đạt được cỏc mục tiờu chung trong chăm súc sức khỏe.
Thứ hai, phõn bổ nguồn lực.
Trong cỏc nguồn lực tài chớnh khỏc nhau thỡ chỉ cú nguồn từ thuế là cú thể phõn bổ lại giữa cỏc vựng giàu và nghốo. Cỏc quĩ huy động được từ bảo hiểm y tế bắt buộc theo lý thuyết chỉ cú thể phõn bổ lại qua hỡnh thức bao cấp chộo nhưng cũng khụng thể thực hiện được trong tỡnh trạng lỳc nào cũng thiếu ngõn sỏch. Cỏc quĩ thu được từ phớ dịch vụ cú thể được hỗ trợ cho việc cung cấp dịch vụ y tế cho người nghốo ở tuyến cơ sở và trong chừng mực nhất định ở tuyến huyện và tỉnh. Vỡ thế chỉ cú nguồn thuế là cú hiệu quả phõn bổ cao để giải quyết mức chờnh lệch trong phõn bổ ngõn sỏch giữa cỏc vựng. Hiện nay hệ thống phõn bổ ngõn sỏch Nhà nước trờn cơ sở đầu người và cú một phần theo yờu cầu biểu hiện bằng sức mua nờn tạo ra sự ưu tiờn cho cỏc tỉnh và khu vực kinh tế khỏ giả hơn như đó chỉ ra ở chương 2. Phõn bổ theo đầu người thực chất khụng cụng bằng do khụng phải mọi nhúm dõn cư đều cú
cựng nhu cầu sử dụng dịch vụ, tức là cú cựng gỏnh nặng bệnh tật. Người nghốo thường mắc bệnh nặng hơn và khả năng lành bệnh cũng lõu hơn do thể trạng và điều kiện sống kộm. Vỡ thế kiểu phõn bổ theo đầu người sẽ càng mất cụng bằng khi tỡnh trạng thiếu cụng bằng xó hội và kinh tế núi chung gia tăng trong xó hội. Do vậy việc phõn bổ ngõn sỏch nhà nước giữa cỏc tỉnh cần phải dựa vào đỏnh giỏ nhu cầu để đảm bảo sự đồng đều cho những nhu cầu tương ứng. Phõn bổ theo nhu cầu dựa trờn dự tớnh bằng cỏch xem xột số dõn sẽ được phục vụ, gỏnh nặng bệnh tật mà cỏc nhúm dõn khỏc nhau phải gỏnh chịu cũng như cỏc điều kiện nhất định của từng địa phương như mật độ dõn cư thấp làm tăng đơn giỏ cho mỗi dịch vụ được cung cấp. Trong điều kiện hiện nay, phương thức phõn bổ nguồn lực nhà nước dựa trờn nhu cầu sẽ được xõy dựng và ỏp dụng cần tớnh đến cả những quĩ huy động được qua hỡnh thức bảo hiểm y tế bắt buộc và phớ dịch vụ.
Thứ ba, sử dụng nguồn lực cú sẵn một cỏch hiệu quả.
Sử dụng nguồn lực cú sẵn một cỏch hiệu quả là vấn đề hết sức cần thiết và liờn quan đến nhiều lĩnh vực, do vậy ở đõy chỉ xột những khớa cạnh cú liờn quan đến chớnh sỏch tài chớnh như: ngõn sỏch tổng thể so với phớ dịch vụ, sử dụng dịch vụ, sắp xếp lại cơ cấu dịch vụ bệnh viện, đào tạo về quản lý.
Giải phỏp xõy dựng hệ thống ngõn sỏch tổng thể dựa trờn đầu ra như kết quả về tỡnh hỡnh sức khỏe được cải thiện và sự hài lũng của bệnh nhõn là phương phỏp khắc phục tỡnh trạng khụng khuyến khớch cỏc cơ sở tăng năng suất, thiếu tập trung vào kết quả đạt được như hiện nay để tăng hiệu quả kinh tế. Cỏc cụng cụ chủ yếu để xõy dựng ngõn sỏch tổng thể tớnh đến đầu ra như vậy là cỏc đỏnh giỏ cụng nghệ y tế và cỏc phương phỏp khỏc để nghiờn cứu, tỡm hiểu tỏc động thực tế của cỏc hoạt động can thiệp về y tế khỏc nhau và
việc xỏc định, giới thiệu chỉ số chất lượng dịch vụ nhất định như những trường hợp tử vong cú thể trỏnh được. Một cụng cụ quan trọng khỏc vừa phục vụ cho việc đỏnh giỏ những tỏc động tự cảm đối với sức khỏe, cỏc mức dịch vụ và thỏi độ núi chung là phỏng vấn bệnh nhõn đều đặn, cú hệ thống. Túm lại, cỏch thớch hợp hiện nay là cố gắng xõy dựng cỏc ngõn sỏch tổng thể cú tớnh đến đầu ra nhiều hơn, trong đú cú cả đỏnh giỏ thường xuyờn xem những dịch vụ được cung cấp cú gắn với mục tiờu của nhà chuyờn mụn cũng như bệnh nhõn hay khụng.
Một vấn đề thường thấy là bệnh nhõn cú chiều hướng tỡm kiếm dịch vụ ở tuyến quỏ cao trong hệ thống y tế một cỏch khụng cần thiết. Việc sử dụng dịch vụ khụng phự hợp như vậy rất tốn kộm vỡ giỏ thành của cỏc dịch vụ được cung cấp ở cỏc bệnh viện tuyến tỉnh cao hơn rất nhiều so với chi phớ dịch vụ cung cấp tại cỏc trạm y tế xó. Vỡ thế những cố gắng để đảm bảo người bệnh sử dụng cỏc tuyến y tế thớch hợp hơn cũng rất quan trọng trong việc quản lý nguồn lực.
Kinh nghiệm thế giới cho thấy việc sắp xếp lại cơ cấu dịch vụ bệnh viện theo hướng giảm thời gian giảm điều trị nội trỳ sang ngoại trỳ dựa trờn cỏc kỹ thuật y tế hiện đại cú ý nghĩa rất tớch cực cả về khớa cạnh y tế và tài chớnh. Tuy nhiờn, vỡ hiện nay số giường bệnh là một chỉ tiờu phõn bổ ngõn sỏch nhà nước quan trọng nờn điều quan trọng là phải xem xột lại phương phỏp này cũn phự hợp hay khụng căn cứ vào cụng nghệ y học mới và nhu cầu cấp thiết phải sử dụng cỏc nguồn lực cụng khan hiếm cho y tế một cỏch hiệu quả.
Thiếu kỹ năng quản lý, trong đú cú cả những kiến thức cơ bản về kinh tế y tế là đỏnh giỏ mà cỏc chuyờn gia của Bộ y tế đó chỉ ra là rất nghiờm trọng
so với cỏc ngành cụng cộng khỏc vỡ hầu hết cỏc vị trớ quản lý then chốt đều do cỏc bỏc sĩ được đào tạo rất hạn chế hay khụng được đào tạo trong lĩnh vực này nắm giữ. Do vậy việc đào tạo đội ngũ cỏn bộ y tế nắm giữ cỏc vị trớ quản lý chắc chắn sẽ là giải phỏp tốt với chi phớ thấp mà hiệu quả đạt được cao.
Những phõn tớch và đề xuất giải phỏp hoàn thiện chớnh sỏch tài chớnh nờu trờn chắc chắn cần phải cần phải cõn nhắc kỹ hơn dựa vào tỡnh hỡnh thực tế về chớnh trị, kinh tế và xó hội nhằm khắc phục những tồn tại của hệ thống y tế đang cú ảnh hưởng khụng tốt đến chất lượng nguồn nhõn lực hiện nay.
Sử dụng chiến lược thỳc đẩy sức khỏe để nõng cao sức khỏe cho người dõn
Bờn cạnh khỏm chữa bệnh thỡ việc nõng cao sức khỏe cho người dõn thụng qua cung cấp tri thức bằng cỏc chương trỡnh truyền thụng thường hay được ỏp dụng. Cỏc nghiờn cứu đỏnh giỏ cho thấy ở Việt Nam những chương trỡnh như vậy khụng đem lại nhiều kết quả như mong muốn, do vậy việc vận dụng những kinh nghiệm quốc tế trong lĩnh vực này là điều cần được xem xột. Thỳc đẩy sức khoẻ là một phương phỏp cú thể ỏp dụng cho nhiều vấn đề sức khoẻ. Giống như cỏc dịch vụ khỏm chữa bệnh tập trung vào ốm đau và chẩn đoỏn cỏc loại bệnh tật, thỳc đẩy sức khoẻ tập trung vào sức khoẻ và cỏch phũng bệnh. Phương phỏp thỳc đẩy sức khoẻ cú thể được ỏp dụng vào tất cả cỏc lĩnh vực nếu khụng cú sự tham gia của cộng đồng và hưởng ứng của từng cỏ nhõn thỡ khụng thể giải quyết được vấn đề như lối sống, mụi trường, bệnh