1. Xảy ra trong buổi tiêm chủng
Bước 1: Người đầu tiên phát hiện (cán bộ theo dõi phản ứng sau tiêm/cán bộ
tiêm…) nhanh chóng đưa bệnh nhân vào giường cấp cứu đồng thời thông báo ngay cho các đồng nghiệp trong tua làm việc ngày hôm đó.
Bước 2: Cán bộ theo dõi sau tiêm gọi ngay bác sĩ trưởng tua ngày hôm đó.
Trong lúc chờ bác sĩ có mặt, cán bộ theo dõi sau tiêm lấy các chỉ số sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở). Nếu là sốc phản về thì không cần chờ bác sỹ mà phải xử trí ngay lập tức.
Bước 3: Bác sĩ trưởng tua khẩn trương khám và xác định lại thực trạng bệnh
nhân.
Bước 4: Tùy từng trường hợp bác sỹ trưởng tua có cách xử trí phù hợp:
• Hướng dẫn theo dõi chăm sóc, xử trí phản ứng sau tiêm chủng: Theo Quyết định số 2535/QĐ-BYT ngày 10/7/2014 của Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn theo dõi, chăm sóc, xử trí phản ứng sau tiêm chủng.
• Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí sốc phản vệ theo Thông tư 51/TT- BYT, ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ.
Bác sĩ trưởng tua ngày hôm đó thông báo dừng ngay buổi tiêm, phân công nhiệm vụ cho các thành viên trong tua làm việc phối hợp xử trí cấp cứu theo phác đồ quy định của Bộ Y tế, đồng thời gọi xe cấp cứu lưu động của cơ sở y tế gần nhất để tiếp nhận cấp cứu bệnh nhân
- Bệnh viện Bưu điện: 0243224 7765 và 024 3640 2302
- Bệnh viện Xây dựng: 024 3553 0621
- 115 khu vực quận Thanh Xuân: 0989 726 489
55
- Bệnh viện Bạch Mai: 02438687116 và 02438693731- 6811
- Vận chuyển cấp cứu Bắc Việt: 024 3391 1911
Khi xảy ra phản ứng nặng:
▪ Dừng ngay buổi tiêm chủng.
▪ Niêm phong toàn bộ số vắc xin, dung môi. Bảo quản số vắc xin và dung môi này trong dây chuyền lạnh ở nhiệt độ từ 2-8ºC.
▪ Niêm phong bơm kim tiêm sử dụng trong buổi tiêm chủng.
▪ Lập biên bản ghi nhận nhiệt độ, tình trạng bảo quản vắc xin, dung môi tại thời điểm xảy ra phản ứng nặng.
▪ Thống kê toàn bộ số lượng vắc xin, dung môi nhận, đã sử dụng và số trẻ đã được tiêm từng loại vắc xin trong buổi tiêm chủng.
▪ Ghi chép đầy đủ thông tin vào sổ theo dõi các trường hợp phản ứng sau tiêm chủng.
- Báo cáo ngay cho đồng chí phụ trách phòng tiêm để báo cáo lên tuyến trên (phụ lục mẫu báo cáo phản ứng sau tiêm chủng).
2. Xảy ra sau buổi tiêm chủng (trẻ đang theo dõi tại nhà)
Bước 1: Người đầu tiên tiếp nhận thông tin nhanh chóng tìm hiểu thu thập đầy
đủ thông tin đánh giá nhanh mức độ phản ứng.
Bước 2: Nếu là phản ứng thông thường cán bộ trực hướng dẫn theo cách theo
dõi và chăm sóc theo qui định. Nếu là tai biến nặng hướng dẫn gia đình xử trí ban đầu trong khả năng cho phép và hướng dẫn bệnh nhân chuyển đến cơ sở y tế gần nhất (Bệnh viện Hà Đông , Bệnh viện Bưu Điện, Bệnh viện Xây dựng…) để được xử trí kịp thời.
56
CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN 4.1. Đặc tính chung của đối tượng nghiên cứu
Tỷ lệ trẻ dưới 1 tuổi đến tiêm vacxin tại các cơ sở bệnh viện Đại học quốc gia Hà Nội chiếm tỷ lệ nhiều nhất nằm trong nhóm từ 2 tháng tuổi đến dưới 5 tháng tuổi. Ít nhất là trẻ nằm trong nhóm từ 1 đến dưới 2 tháng tuổi (1,8%). Kết quả nghiên cứu tương đồng với kết quả của Ngô Thị Tâm (2017) mô tả các trường hợp phản ứng nặng sau tiêm chủng mở rộ̣ng ở miền Bắc Việ̣t Nam từ 2013 – 2017, tỷ lệ tiêm chủng ít nhất là trẻ 1 tháng đến dưới 2 tháng tuổi (6,5%), nhiều nhất là tỷ lệ trẻ từ 2 tháng đến dưới 3 tháng tuổi chiếm 48,0% (24). Trẻ trẻ bắt đầu được tiêm vắc-xin Viêm gan B sơ sinh trong ngày tuổi đầu tiên. Đối tượng trẻ từ 1,5 tháng( 6 tuần) đến dưới 2 tháng, theo lịch tiêm chủng là đối tượng uống Rotavirus và Phế cầu. Song các phụ huynh thường có xu thế để trẻ đến sau 2 tháng mới tiêm chủng để áp dụng theo các lịch phổ biến cho các loại vacxin 6 in 1, Phế cầu, Rotavirus. Đồng thời, ở độ tuổi này trẻ cũng đến lịch tiêm viêm gan B, nhưng ở giai đoạn hiện tại, vắc xin phối hợp 6 in 1 gồm: Bạch hầu, Ho gà, Uốn ván, Viêm gan B, Bại liệt và Hib đang sẵn có trên thị trường nên khách hàng thường lựa chọn bỏ qua tiêm Viêm gan B sau mũi sơ sinh 1 tháng (độ tuổi từ 1 tháng đến dưới 2 tháng). Vì thế, tỷ lệ trẻ đến tiêm chủng trong độ tuổi từ 1 đến dưới 2 tháng tuổi là thấp nhất, nhiều nhất là trẻ từ độ tuổi 2 tháng đến 5 tháng tuổi là hợp lý và phù hợp với lịch tiêm chủng trong chương trình tiêm chủng.
Năm 2020, do ảnh hưởng nặng nề của dịch covid 19, những tháng 3;4;5;6 năm 2020, phụ huynh ngại cho con đi tiêm chủng nên 1 số trẻ bị chậm lịch tiêm. Độ tuổi từ 6 tháng – dưới 12 tháng nếu tiêm đúng lịch thì chỉ có mũi tiêm phòng Cúm và Viêm màng não do Não mô cầu, Sởi tỷ lệ trẻ nhưng chiếm đến 37,4% tổng số, chứng tỏ nhiều trẻ tiêm chủng muộn những mũi 6 trong 1 và phế cầu.
Về cơ sở tiêm chủng, kết quả cho thấy tỷ lệ trẻ dưới 1 tuổi đến tiêm chủng tại cơ sở An Khánh chiếm tỷ lệ cao nhất và thấp nhất tại cơ sở Lương Thế Vinh. Thực trạng này được lý giải do vị trí địa lý của các cơ sở tiêm chủng khác nhau nên dẫn đến lượng khách đến tiêm chủng khác nhau. Lương Thế Vinh là khu
57
vực nội thành, gần trung tâm thành phố nên trẻ lớn và người lớn rất quan tâm tới tiêm chủng. Do đó, tỉ lệ trẻ dưới 1 tuổi so với tổng số tiêm không cao. Còn ở Văn Phú và An Khánh là ngoại ô thành phố nên đối tượng chủ yếu là trẻ dưới 01 tuổi – là đối tượng được cha mẹ quan tâm nhất, trẻ lớn hơn 01 tuổi và người lớn ít được quan tâm tới tiêm chủng hơn.
4.2. Thực trạng phản ứng sau tiêm của trẻ dưới 1 tuổi tại các phòng tiêm
Thực hiện theo dõi trên 4608 trẻ dưới 1 tuổi đến tiêm vacxin tại 3 cơ sở tiêm chủng của bệnh viện Đại học quốc gia Hà Nội từ tháng 1/2020 đến tháng 09/2020 cho kết quả 178 trẻ có phản ứng sau tiêm chủng chiếm tỷ lệ 3,86%. Theo ghi nhận của cục y tế dự phòng, năm 2019 cả nước ghi nhận 48.168 trường hợp phản ứng thông thường và 28 trường hợp tai biến nặng sau tiêm chủng(29). Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Diệu Thúy và cộng sự (2017) kết quả trong 7 năm (2010-2016), hệ thống giám sát sự cố bất lợi sau tiêm chủng (AEFI) của chương trình TCMR KVPN đã ghi nhận 96 trường hợp sự cố bất lợi nghiêm trọng (SAE) với tổng số liều vắc xin được tiêm chủng là 39.448.677 liều(25). Tỷ lệ chung là 2,4 /1 triệu liều; cao hơn kết quả của các phòng tiêm bệnh viện Đại học quốc gia Hà Nội năm 2019, tỷ lệ phản ứng phụ được ghi nhận là 860 ca trên tổng số 45959 lượt khách, tỷ lệ là 1.87%(30).
Trong các loại vacxin tiêm chủng cho trẻ dưới 1 tuổi, thì có 8 loại vacxin xảy ra phản ứng sau tiêm chủng. Trong đó, Mengoc BC và Phế cầu synflorix là hai loại vacxin có tỷ lệ phản ứng sau tiêm cao nhất với số ca tương ứng là 13 trường hợp/137 liều tiêm chiếm 9,49% và 96 trường hợp/1588 liều tiêm chiếm 6,05%. Mengoc BC là vacxin phòng bệnh viêm màng não mô cầu nhóm B và nhóm C. Vacxin này do do Cuba sản xuất, được dùng cho trẻ từ 6 tháng tuổi trở lên và người lớn đến 45 tuổi. Mỗi liều 0,5ml vacxin Mengoc BC chứa protein màng ngoài não mô cầu nhóm B, Polysaccharide vỏ não mô cầu nhóm C, Aluminium hydroxide gel; Thiomersal; Sodium chloride; Disodium hydrogen Phosphate; Sodium Dihydrogen Phosphate, nước pha tiêm. Liều dùng vacxin gồm 2 liều tiêm cách nhau 6 đến 8 tuần, tiêm liều thứ 2 để đạt được mức bảo vệ. Như vậy, vacxin Mengoc BC tác động trực tiếp vào hệ thần kinh trung ương và
58
não bộ để phòng bệnh viêm não mô cầu BC, vì thế tỷ lệ xảy ra phản ứng sau tiêm chủng nhiều hơn các loại vacxin khác (14). Các phản ứng thông thường chủ yếu như sưng đau, nổi ban đỏ và cứng vùng tiêm thường nhẹ và có tần suất xuất hiện khác nhau. Các phản ứng này thường xuất hiện 24h sau tiêm và tự khỏi trong vòng 72h. Một số triệu chứng khác như khó chịu, sốt( trên 37,5 độ C)... Vacxin phế cầu Synflorix là vacxin chứa các polysaccaride 10 loại phế cầu khuẩn khác nhau. Loại vacxin này có tác dụng kích thích hệ thống miễn dịch tạo kháng thể chống lại các chủng phế cầu khuẩn này, nhằm ngăn ngừa các bệnh lý nguy hiểm mà chúng gây ra như viêm màng não do phế cầu khuẩn, viêm phổi, nhiễm trùng huyết... Vacxin phế cầu Synflorix được chỉ định sử dụng cho trẻ từ 6 tuần tuổi trở lên với liệu trình 3+1 đối với trẻ từ 6 tuần tuổi đến 6 tháng tuổi; đối với trẻ từ 7 -11 tháng tuổi chưa được tiêm phòng trước đó thì sử dụng liệu trình tiêm 2 liều, liều thứ 2 cách liều đầu tiên tối thiểu 1 tháng và liều thứ 3 nhắc lại khi trẻ hơn 1 tuổi và phải cách liều thứ 2 tối thiểu 2 tháng (31, 32). Vacxin phế cầu có liệu trình tiêm dàn trải cho trẻ theo từng tháng tuổi từ 6 tuần đến 1 tuổi, đó là lý do vì sao trong nghiên cứu của chúng tôi, vacxin này có tổng số liều tiêm cao hơn rất nhiều các loại vacxin khác và có tỷ lệ phản ứng sau tiêm đứng thứ 2, sau vacxin Mengoc BC.
Menactra là vacxin có tỷ lệ phản ứng sau tiêm cao tiếp theo sau Mengoc Bc và Phế cầu với 3,85%. Vacxin Menactra được chỉ định tiêm phòng cho trẻ tử 9 tháng tuổi trở lên để tạo miễn dịch chủ động cơ bản và nhắc lại phòng bệnh xâm lấn do N.meningitidis (vi khuẩn não mô cầu) các nhóm huyết thanh A, C, Y, W-135 gây ra như viêm màng não, nhiễm trùng huyết, viêm phổi. Các phản ứng sau tiêm thường là trẻ quấy khóc, phản ứng tại chỗ tiêm như đau, nổi ban đỏ hoặc sưng nhẹ. Những triệu chứng này thường biến mất sau 72h.
Hai loại vacxin 6in1 là Infanrixhexa và hexaxim (không tính đến dùng cùng hay không cùng vacxin Rotavirus) là loại vacxin phối hợp dùng trong tiêm chủng để phòng ngừa 6 bệnh truyền nhiễm cho trẻ em từ 2 tháng đến dưới 24 tháng tuổi bao gồm: bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt, viêm gan B và viêm phổi, viêm màng não do vi khuẩn Hemophilus Influenza tuýp B (Hib). Đây là vacxin
59
sử dụng kháng nguyên ho gà dạng vô bào thay vì dạng toàn tế bào như vacxin 5in1 sử dụng trong tiêm chủng mở rộng của quốc gia do đó độ an toàn cao và giảm bớt tác dụng không mong muốn sau tiêm. Lịch tiêm vacxin 6 in1 được Bộ Y tế khuyến khích nên tiêm 3 mũi chính khi trẻ được 2,3,4 tháng tuổi và nhắc lại sau khi tiêm mũi 3 là 1 năm, hoàn thành mũi 4 trước khi trẻ được 24 tháng tuổi.
Các loại vacxin Viêm gan B(Engerix B), Pentaxim, Vaxigrip, Infuvax không xảy ra phản ứng sau tiêm chủng. Tất cả 100% phản ứng xảy ra sau tiêm là phản ứng thông thường, không có trường hợp nào phản ứng nặng. Cũng tại các cơ sở phòng tiêm của bệnh viện Đại học quốc gia Hà Nội năm 2019, Vacxin có tỷ lệ Vacxin có tỷ lệ phản ứng phụ cao nhất là VA Mengoc BC với 230 trường hợp. Vacxin Synflorix với 220 trường hợp, Infanrix hexa 71 trường hợp, Hexaxim 61 trường hợp(30). Kết quả nghiên cứu cho thấy, đa số các trường hợp phản ứng sau tiêm chủng của trẻ dưới 1 tuổi đến tiêm chủng tại các phòng tiêm của bệnh viện Đại học quốc gia Hà Nội đều xuất hiện triệu chứng đầu tiên trong vòng 24 giờ đầu sau tiêm. Có một số trường hợp xuất hiện triệu chứng sau tiêm sau 24h đối với vacxin BCG, Phế cầu và Mengoc BC (Thống kê chỉ tính các ca sốt cao từ 38.5 độ C trở lên và có các triệu chứng sưng đau, quấy khóc nhiều; nổi mề đay phải can thiệp bằng thuốc). Tất cả đều điều trị khỏi triệu chứng và không có trường hợp nào tử vong. Tương tự, tác giả Ngô Thị Tâm nghiên cứu mô tả các trường hợp phản ứng nặng sau tiêm chủng mở rộ̣ng ở miền bắc Việt Nam từ 2013 – 2017 cho kết quả hầu hết các triệu chứng đầu tiên xuất hiện trong ngày đầu sau tiêm và chủ yếu trong 6 giờ đầu, chiếm khoảng 70%(24). Tác giả Nguyễn Diệu Thúy nghiên cứu mô tả về đặc điểm các trường hợp sự̣ cố bất lợi nghiêm trọ̣ng sau tiêm chủng tại khu vự̣c phía nam việ̣t nam, 2010-2016 cho biết 100% trường hợp xuất hiện triệu chứng phản ứng sau tiêm xảy ra trong vòng 24 giờ sau tiêm chủng(25). Tác giả Dương Thị Hồng, Phạm Quang Thái và cộng sự nghiên cứu về các phản ứng sau tiêm Quinvaxem tại Bắc Ninh năm 2014 cũng cho thấy hầu hết các sự kiện xảy ra trong vòng 24 giờ, chiếm 96,7% (33). McNeil và cộng sự trong một nghiên cứu phản ứng sau tiêm chủng ở trẻ em và người trưởng thành cho kết quả nguy cơ sốc phản vệ sau tiêm chủng có
60
thể xuất hiện trong 30 phút (8 trường hợp); từ 30 đến 120 phút (8 trường hợp), từ 2 đến 4 giờ (10 trường hợp) từ 4 đến 8 giờ (2 trường hợp) và chỉ 1 trường hợp xuất hiện trong ngày hôm sau (34). Như vậy, cần đặc biệt theo dõi cẩn thận sát sao các dấu hiệu bất thường có thể xảy ra trong 6 giờ đầu tiên và kéo dài theo dõi trẻ tới 5 ngày sau tiêm.
Độ tuổi từ 6 tháng đến dưới 1 tuổi có tỷ lệ phản ứng cao hơn lứa tuổi dưới 6 tháng. Ngoài lý do, ở độ tuổi này, trẻ bắt đầu sử dụng các loại vắc xin phòng viêm màng não do não mô cầu có tỷ lệ phản ứng cao hơn các loại vắc xin khác thì ở khoảng tuổi này, trẻ còn tiêm nhắc lại vắc xin phế cầu, 1 loại vắc xin cũng gây nhiều phản ứng; một số trẻ tiêm chậm lịch mũi 6 trong 1 (nếu theo đúng lịch thì 3 mũi cơ bản của bé sẽ được tiêm khi đủ 2;3;4 tháng tuổi. Thông thường, tần suất phản ứng sẽ cao hơn các múi đầu tiên. Đây là kiểu phản ứng gây ra bởi việc tái sử dụng một loại kháng nguyên cụ thể được gọi là chất gây dị ứng
Trong các triệu chứng xuất hiện phản ứng sau tiêm chủng của trẻ dưới 1 tuổi thì trẻ quấy khóc là triệu chứng xuất hiện nhiều nhất. Trong 94 trường hợp trẻ quấy khóc, có đến 78 trường hợp xuất hiện trong 6h đầu sau tiêm và 16 trường hợp xuất hiện trong khoảng sau 6h đến 12h sau tiêm chủng. Triệu chứng nhiều tiếp theo là sốt. Trong 92 trường hợp trẻ có sốt (từ 37.5 độ trở lên) thì có 10 trường hợp sốt trong 6h đầu sau tiêm, 79 trường hợp sốt sau 6h đến 12h sau tiêm, có 2 trường hợp sốt sau 12h đến 24h sau tiêm và đặc biệt có 1 ca trẻ bị sốt sau 24h sau tiêm. Tiếp theo là các triệu chứng sưng, đỏ, đau tại chỗ tiêm (25,84%); Các triệu chứng nôn, tiêu chảy, chảy nước mũi, mày đay và một số triệu chứng khác chiếm tỷ lệ nhỏ. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ ghi nhận những trường hợp trẻ có phản ứng xảy ra sau 1-2 ngày sau khi trẻ đến tiêm chủng tại các phòng tiêm, còn nguyên nhân gây ra một số triệu chứng (đặc biệt các triệu chứng xuất hiện sau 24h sau tiêm chủng) chúng tối không đề cập đến. Vì thế, có thể có những nguyên nhân khác ngoài phản ứng phụ của vacxin gây ra các triệu chứng nhưng chưa được làm rõ. Tuy nhiên, kết quả này là hợp lý với tính chất của các loại vacxin đưa vào tiêm chủng dịch vụ cho trẻ dưới 1 tuổi.
61
Thông thường, triệu chứng xuất hiện nhiều nhất sau tiêm chủng trên tất cả các loại vacxin như: trẻ quấy khóc, sốt, sưng, nóng, đỏ, đau ngay tại vị trí tiêm,