IV Hôn mê, có đáp ứng với kích thích đau nh−ng sẽ mất dần
2. NGUYêN NHâN, BệNH SINH 1 Nguyên nhân gây bệnh
2.1. Nguyên nhân gây bệnh
Để có thể gây nên nhiễm trùng tiết niệu phải có 2 điều kiện: vi khuẩn lọt đ−ợc vào trong đ−ờng tiết niệu và những th−ơng tổn tán trợ cho vi khuẩn sinh sản.
Yếu tố quyết định: những vi khuẩn gây bệnh.
2.1.1. E. Coli
Chiếm 80% trong các nhiễm trùng tiết niệu không do thủ thuật niệu khoa, không do bất th−ờng giải phẫu học hệ niệu và không do sỏi.
2.1.2. Các trực khuẩn Gram (+)
Các trực khuẩn Gram (+) nh−: Proteus, Klebsiella, Enterobacter chiếm tỷ lệ nhỏ trong các nhiễm trùng tiết niệu thứ phát. Tuy nhiên sự có mặt của chúng cùng với vi khuẩn Serratia hoặc Pseudomonas lại gợi ý đến các yếu tố tham gia nh− sỏi, bất th−ờng cấu trúc hệ tiết niệu cũng nh− tỷ lệ tái phát th−ờng cao.
2.1.3. Loại cầu trùng Gram (+)
Các loại cầu trùng Gram (+) nh−: Staphylococcus saprophyticus chiếm 10 - 15% nhiễm trùng tiết niệu cấp ở thiếu nữ, Enterococcus th−ờng gặp trong viêm bàng quang cấp ở phụ nữ. Ngoài ra Enterococcus và Staphylococcus aureus th−ờng gây nhiễm trùng tiết niệu ở ng−ời có sỏi thận hoặc đ−ợc làm thủ thuật niệu khoa gần đây cũng nh− sự phân lập đ−ợc Staphylococcus
aureus trong n−ớc tiểu cũng gợi ý đến nhiễm trùng tiết niệu ở thận do Bacteriemia.
Thông th−ờng có khoảng 1/3 phụ nữ có hội chứng niệu đạo cấp nh−ng n−ớc tiểu lại chứa ít vi trùng hoặc vô trùng, trong số đó có đến 3/4 phụ nữ đái ra bạch cầu (đái ra mủ) và 1/4 không có triệu chứng nào cả.
ở những phụ nữ đái ra bạch cầu có thể có tr−ờng hợp cấy n−ớc tiểu với số l−ợng 102 - 104 khóm vi trùng với các loại th−ờng gặp nh− E. coli, Saprophyticus, Proteus, Klebsiella; nh−ng cũng có tr−ờng hợp chỉ có hội chứng niệu đạo cấp còn n−ớc tiểu thì hoàn toàn vô trùng. Trong tr−ờng hợp này nên đi tìm các vi trùng gây bệnh qua đ−ờng tình đục nh− Chlamydia trachomatis, lậu cầu và Herpes simplex virus.
2.1.4. Vi khuẩn Ureaplasma
Vi khuẩn Ureaplasma urealyticum và Mycoplasma honimis có thể gặp trong viêm tiền liệt tuyến và đài bể thận.
2.1.5. Adenovirus
Adenovirus gây viêm bàng quang xuất huyết ở trẻ em và thiếu niên, có thể phát triển thành dịch nh−ng không quan trọng trong việc gây nhiễm trùng tiết niệu.
2.1.6. Mycobacterium
Mycobacterium tuberculosis gây lao hệ tiết niệu chiếm 15% tr−ờng hợp lao ngoài phổi. Hội chứng này gồm: đái khó, đái máu, đau vùng eo l−ng, tuy nhiên cũng có thể không biểu hiện triệu chứng nào cả, phân tích n−ớc tiểu cho thấy 95% có đái máu và đái mủ. Do đó khi bệnh nhân có đái máu và đái mủ, cấy vi trùng (-) cùng với pH n−ớc tiểu acid thì nên nghĩ đến lao hệ tiết niệu. Lúc đó nên chụp hệ niệu có sửa soạn (IVP) cùng với cấy n−ớc tiểu vào 3 buổi sáng liên tiếp sẽ chẩn đoán xác định đến 90% tr−ờng hợp.
2.1.7. Candida albicans
Nhiễm trùng đ−ờng tiết niệu do Candida albicans th−ờng từ các thủ thuật niệu khoa. Để chẩn đoán nên cấy n−ớc tiểu lấy từ ống thông tiểu hoặc từ cặn n−ớc tiểu ở bàng quang. Sự hiện diện của Candida trong ph−ơng pháp cấy n−ớc tiểu giữa dòng có thể là do nhiễm bẩn. Nhiễm trùng tiết niệu do Candida có thể đ−a đến hoại tử nhú thận và tắc đ−ờng tiểu.
2.2. Cơ chế xâm nhập của các vi trùng gây bệnh
Vi khuẩn xâm nhập vào gây bệnh theo 3 đ−ờng:
− Đ−ờng ng−ợc dòng nh− từ niệu đạo vào bàng quang, từ niệu quản lên thận.
− Đ−ờng trực tiếp qua ống thông tiểu, thủ thuật nội soi...
Trong đó đ−ờng xâm nhập của vi khuẩn ng−ợc từ d−ới lên là con đ−ờng th−ờng hay thấy nhất trong nhiễm trùng đ−ờng tiết niệu.
Những loại vi khuẩn của ruột th−ờng trụ lại ở âm đạo, miệng lỗ tiểu, vùng quanh âm hộ của phái nữ, ở niệu đạo tr−ớc của nam và nữ, sau đó di chuyển vào trong bàng quang gây th−ơng tổn và th−ờng ngừng ở đây. Nh−ng nhiễm trùng vẫn có thể phát triển lên đ−ờng niệu quản và thận.
Trong khi đó nhiễm trùng đài bể thận do đ−ờng máu th−ờng xảy ra ở những bệnh nhân bị suy kiệt do bệnh mạn tính hoặc ở những bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế miễn dịch.
2. 3. Yếu tố thuận lợi
− ở phụ nữ trẻ, yếu tố tạo thuận lợi cho sự nhiễm trùng tiết niệu là khoảng cách giữa hậu môn và lỗ tiểu quá gần (4cm), sự sờ mó trong khi giao hợp và sự thay đổi vi khuẩn chí bình th−ờng do sử dụng màng chắn âm đạo và thuốc diệt tinh trùng.
− ở đàn ông viêm và phì đại tuyến tiền liệt tuyến, đặc biệt những ng−ời đàn ông mắc bệnh đồng tính luyến ái cũng dễ dàng nhiễm trùng đ−ờng tiết niệu. Ngoài ra những ng−ời bị nhiễm HIV với CD+
4 T cell d−ới 200/àl huyết t−ơng cũng dễ dàng nhiễm trùng tiết niệu.
− Thai kỳ: tỷ lệ nhiễm trùng tiết niệu xuất hiện từ 7 - 8% trong thai kỳ, trong đó khoảng 20 - 30% đái ra vi trùng mà không có triệu chứng và sẽ đ−a đến viêm đài bể thận. Cơ chế là do giảm tr−ơng lực cơ trơn niệu đạo, bàng quang và van nối niệu quản - bàng quang.
− Tắc nghẽn đ−ờng niệu do phì đại tuyến tiền liệt, sỏi, b−ớu hoặc sẹo.
− Rối loạn chức năng bàng quang do thần kinh nh− tổn th−ơng tủy sống, tabes, xơ cứng cột bên teo cơ hoặc đái đ−ờng. Những bệnh nhân này th−ờng bị ứ đọng n−ớc tiểu, kết hợp với tình trạng tăng calci niệu do nằm lâu đ−a đến thành lập sỏi niệu cùng với th−ờng phải đặt thông tiểu nên rất dễ bị nhiễm trùng tiết niệu.
Hồi l−u bàng quang - niệu quản (vesicoureteral reflux) do bất th−ờng đ−ờng niệu về mặt giải phẫu học, trong tr−ờng hợp này tiến hành chụp cản quang bàng quang niệu đạo trong lúc đi đái (voiding cystoureterocpraphy).
2.4. Độc lực của vi khuẩn
E. coli và proteus với những tua fimbriae giúp để bám vào các thụ thể của biểu bì hệ niệu. E. coli còn có các P. pilus và Gal - Gal pilus để bám vào các thành phần digalactosid và glycosphingolipid trên tế bào biểu bì của đ−ờng niệu.