1.2.1. Đối tượng tham gia, mức đóng và phương thức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình
1.2.1.1. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình
Theo quy định của luật Bảo hiểm y tế năm 2014 thì tham gia BHYT theo HGĐ là việc ngƣời có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú cùng tham gia BHYT, trừ những thành viên gia đình đã thuộc đối tƣợng đã tham gia BHYT thuộc nhóm do ngƣời lao động, chủ sử dụng lao động đóng; nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng; các nhóm đƣợc ngân sách nhà nƣớc đóng hoặc hỗ trợ mức đóng. Theo quy định tại Điều 5 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và Thông tƣ 30/2020/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2020 hƣớng dẫn Nghị định số 146/2018/NĐ-CP nhóm tham gia BHYT hộ gia đình gồm có:
Thứ nhất: Ngƣời có tên trong sổ hộ khẩu, trừ những ngƣời thuộc đối tƣợng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Nhƣ vậy, đối tƣợng tham gia BHYT HGĐ là một trong 06 nhóm đối tƣợng tham gia BHYT, các nhóm đối tƣợng còn lại là nhóm do ngƣời lao động và ngƣời sử dụng lao động đóng, nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng, nhóm do ngân sách nhà nƣớc đóng, nhóm đƣợc ngân sách nhà nƣớc hỗ trợ mức đóng và nhóm do ngƣời sử dụng lao động đóng.
Sổ hộ khẩu đƣợc cấp cho hộ gia đình hoặc cá nhân đã đăng ký thƣờng trú và có giá trị xác định nơi thƣờng trú của công dân [36]. Theo quy định tại tại khoản 1 Điều 12 Luật Cƣ trú, “nơi thường trú là nơi công dân sinh sống thường xuyên, ổn định, không có thời hạn tại một chỗ ở nhất định và đã đăng
ký thường trú”. Sổ hộ khẩu đƣợc cấp cho từng hộ gia đình. Mỗi hộ gia đình cử
một ngƣời có năng lực hành vi dân sự đầy đủ làm chủ hộ để thực hiện và hƣớng dẫn các thành viên trong hộ thực hiện quy định về đăng ký, quản lý cƣ trú. Trƣờng hợp không có ngƣời từ đủ mƣời tám tuổi trở lên hoặc có ngƣời từ đủ mƣời tám tuổi tuổi trở lên nhƣng bị mất hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sựthì đƣợc cử một ngƣời trong hộ làm chủ hộ. Những ngƣời ở chung một chỗ ở hợp pháp và có quan hệ gia đình là ông, bà, cha, mẹ, vợ, chồng, con và anh, chị, em ruột, cháu ruột thì có thể đƣợc cấp chung một sổ hộ khẩu. Nhiều hộ gia đình ở chung một chỗ ở hợp pháp thì mỗi hộ gia đình đƣợc cấp một sổ hộ khẩu. Ngƣời ở chung một chỗ ở nhƣng không có quan hệ gia đình là ông, bà, cha, mẹ, vợ, chồng, con và anh, chị, em ruột, cháu ruột nếu có đủ điều kiện quy định tại Điều 19 và Điều 20 của Luật Cƣ trú và đƣợc chủ hộ đồng ý cho nhập vào sổ hộ khẩu cấp cho hộ gia đình thì đƣợc nhập chung vào sổ hộ khẩu đó.
Theo quy định tại Điều 26 Luật Cƣ trú, sổ hộ khẩu đƣợc cấp cho cá nhân thuộc một trong những trƣờng hợp: 1) Ngƣời có năng lực hành vi dân sự đầy đủ và có chỗ ở độc lập với gia đình của ngƣời đó, ngƣời sống độc thân,
ngƣời đƣợc tách sổ hộ khẩu theo quy định tại khoản 1 Điều 27 của Luật Cƣ trú; 2) Ngƣời làm nghề lƣu động trên tàu, thuyền, phƣơng tiện hành nghề lƣu động khác, nếu họ không sống theo hộ gia đình; 3) Thƣơng binh, bệnh binh, ngƣời thuộc diện chính sách ƣu đãi của Nhà nƣớc, ngƣời già yếu, cô đơn, ngƣời tàn tật và các trƣờng hợp khác đƣợc cơ quan, tổ chức nuôi dƣỡng, chăm sóc tập trung; 4) Chức sắc tôn giáo, nhà tu hành hoặc ngƣời khác chuyên hoạt động tôn giáo theo quy định của pháp luật về tín ngƣỡng, tôn giáo mà sống tại cơ sở tôn giáo. Ngƣời không có quan hệ là ông, bà, cha, mẹ, vợ, chồng, con và anh, chị, em ruột, cháu ruột với cá nhân nhƣng thuộc trƣờng hợp quy định tại Điều 19, Điều 20 Luật Cƣ trú, nếu đƣợc chủ hộ là cá nhân đồng ý thì cũng đƣợc nhập chung vào sổ hộ khẩu đó. Trong số các đối tƣợng trên, những ngƣời là cựu chiến binh thuộc nhóm ngân sách nhà nƣớc đóng BHYT thì không thuộc đối tƣợng HGĐ tham gia BHYT, chức sắc tôn giác, nhà tu hành đã thuộc đối tƣợng tham gia BHYT HGĐ theo quy định tại Điều 5 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Điều 4 Thông tƣ 30/2020/TT-BYT.
Thứ hai, ngƣời có tên trong sổ tạm trú, trừ đối tƣợng thuộc các nhóm
đối tƣợng khác tham gia BHYT theo quy định tại các Điều 1, 2, 3 và 6 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP và đối tƣợng đã tham gia BHYT nêu trên.
Theo quy định tại Điều 30 Luật Cƣ trú, ngƣời đang sinh sống, làm việc, lao động, học tập tại một địa điểm thuộc xã, phƣờng, thị trấn nhƣng không thuộc trƣờng hợp đƣợc đăng ký thƣờng trú tại địa phƣơng đó thì trong thời hạn ba mƣơi ngày, kể từ ngày đến phải đăng ký tạm trú tại Công an xã, phƣờng, thị trấn. Sổ tạm trú đƣợc cấp cho hộ gia đình hoặc cá nhân đã đăng ký tạm trú, có giá trị xác định nơi tạm trú của công dân và không xác định thời hạn. Trƣờng hợp ngƣời đã đăng ký tạm trú nhƣng không sinh sống, làm việc, lao động, học tập từ sáu tháng trở lên tại địa phƣơng đã đăng ký tạm trú thì cơ quan đã cấp sổ tạm trú phải xoá tên ngƣời đó trong sổ đăng ký tạm trú.
Nhƣ vậy, ngƣời có tên trong sổ tạm trú là đối tƣợng tham gia BHYT HGĐ phải là ngƣời đang sinh sống, làm việc, lao động, học tập tại địa phƣơng từ 06 tháng trở lên tại địa phƣơng và không thuộc trƣờng hợp đăng ký thƣờng trú.
Thứ ba, các đối tƣợng đƣợc tham gia BHYT theo hình thức HGĐ theo
quy định của pháp luật gồm có: Chức sắc, chức việc, nhà tu hành; ngƣời sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội trừ những đối tƣợng đã thuộc các nhóm đối tƣợng tham gia BHYT khác mà không đƣợc ngân sách nhà nƣớc hỗ trợ đóng BHYT. Căn cứ quy định tại Điều 25, Điều 26 Nghị định 136/2013/NĐ-CP ngày 31/10/2013 (Hiện nay là Điều 24, 25 Nghị định 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 Quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tƣợng bảo trợ xã hội) cho thấy ngƣời sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội mà không đƣợc ngân sách nhà nƣớc hỗ trợ đóng BHYT thuộc đối tƣợng đƣợc tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình là những ngƣời tự nguyện sống tại cơ sở bảo trợ xã hội, đó là ngƣời cao tuổi thực hiện theo hợp đồng ủy nhiệm chăm sóc, ngƣời không thuộc đối tƣợng có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn hoặc cần bảo vệ khẩn cấp không có điều kiện sống tại gia đình, có nhu cầu sống tại cơ sở bảo trợ xã hội.
Theo quy định tại khoản 7, khoản 8, khoản 9 Điều 3 Luật tôn giáo, nhà
tu hành là tín đồ xuất gia, thƣờng xuyên thực hiện nếp sống riêng theo giáo lý,
giáo luật và quy định của tổ chức tôn giáo, chức sắc là tín đồ đƣợc tổ chức tôn giáo phong phẩm hoặc suy cử để giữ phẩm vị trong tổ chức, chức việc là ngƣời đƣợc tổ chức tôn giáo, tổ chức tôn giáo trực thuộc, tổ chức đƣợc cấp chứng nhận đăng ký hoạt động tôn giáo bổ nhiệm, bầu cử hoặc suy cử để giữ chức vụ trong tổ chức.
Theo Luật BHYT sửa đổi năm 2014, nhóm HGĐ chuyển thành đối tƣợng tham gia BHYT bắt buộc nhƣng theo hình thức HGĐ. Đến tháng 5 năm 2019, toàn quốc đã có hơn 17 triệu ngƣời tham gia theo hình thức này [56]. Pháp luật BHYT hiện nay quy định đối tƣợng tham gia BHYT theo HGĐ
đƣợc xác định căn cứ vào những ngƣời có tên trong sổ hộ khẩu, sổ tạm trú. Trong khi đó, theo quy định của Luật cƣ trú hiện nay, những ngƣời không có quan hệ huyết thống, nuôi dƣỡng nhƣng có cùng nơi ở hợp pháp do đƣợc cho mƣợn, cho thuê, ở nhờ mà đƣợc chủ hộ đồng ý thì cũng có thể nhập chung sổ hộ khẩu, sổ tạm trú. Quy định này mang nặng về căn cứ hành chính song đã tạo điều kiện mở rộng, phát triển đối tƣợng tham gia BHYT HGĐ. Khác với pháp luật một số nƣớc trên thế giới, đối tƣợng HGĐ tham gia BHYT cũng đƣợc xác định căn cứ yếu tố giấy tờ về hộ tịch nhƣng thành viên phải là những ngƣời có quan hệ huyết thống, nuôi dƣỡng bởi hầu hết các nƣớc có chế độ ƣu đãi, hỗ trợ cho ngƣời tham gia BHYT hộ gia đình. Quy định ngƣời tham gia BHYT HGĐ là những ngƣời có cùng nơi ở và có quan hệ huyết thống hoặc nuôi dƣỡng nhằm tránh lạm dụng để hƣởng hỗ trợ tham gia BHYT.
Đối tƣợng là chức sắc, chức việc, nhà tu hành và ngƣời sinh sống trong các cơ sở bảo trợ sở xã hội mà không tham gia BHYT tại các nhóm khác mà tham gia chế độ BHYT HGĐ là đối tƣợng đƣợc bổ sung so với trƣớc đây, khi Nghị định 146/2018/NĐ-CP chƣa đƣợc ban hành. Qua đó, mở rộng đối tƣợng tham gia BHYT bắt buộc, bao phủ hầu hết các thành phần dân cƣ trong xã hội. Có thể nói, nếu ngƣời dân không thuộc đối tƣợng nhóm tham gia BHYT có sự hỗ trợ trực tiếp một phần hoặc toàn bộ phí tham gia BHYT từ ngƣời sử dụng lao động, tổ chức BHXH, bằng cách tự đóng góp phí BHYT, BHYT theo HGĐ đƣợc ví nhƣ tấm lƣới đỡ sau cùng cho những ngƣời chƣa thuộc bất kỳ nhóm đối tƣợng tham gia BHYT nào kể trên.
Theo quy định tại Khoản 5 Điều 1 Thông tƣ liên tịch 41/2014/TTLT- BYT-BTC quy định đối tƣợng tham gia BHYT theo HGĐ là toàn bộ những ngƣời có tên trong sổ hộ khẩu, trừ đối tƣợng thuộc nhóm khác và ngƣời đã khai báo tạm vắng; toàn bộ những ngƣời có tên trong sổ tạm trú, trừ đối tƣợng thuộc các nhóm khác theo quy định. Nhƣ vậy, theo quy định này, tất cả các
thành viên trong gia đình đều phải tham gia BHYT, trừ những ngƣời đã có thẻ bảo hiểm y tế và những ngƣời đã khai báo tạm vắng. Do vậy, không thể mua bảo hiểm y tế cho một ngƣời mà phải mua cho tất cả các thành viên trong gia đình. Theo quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP hiện nay, chỉ cần là ngƣời có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú mà không thuộc các nhóm đối tƣợng khác tham gia BHYT thì có thể tham gia BHYT hộ gia đình mà không cần toàn bộ các thành viên có tên trong sổ hộ khẩu, sổ tạm trú cùng tham gia. Đây là quy định mới, tạo cơ hội thuận lợi hơn cho ngƣời dân tham gia BHYT.
1.2.1.2. Mức đóng, phương thức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình
Mức đóng BHYT của thành viên HGĐ dần lũy thoái lần lƣợt theo thứ tự ngƣời cùng hộ tham gia BHYT. Theo quy định tại khoản 1 Điều 7 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, mức đóng BHYT hộ gia đình đƣợc giảm dần từ thành viên thứ hai trở đi, cụ thể nhƣ sau:
Ngƣời thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lƣơng cơ sở. Ngƣời thứ 2, đóng 70% mức đóng của ngƣời thứ nhất. Ngƣời thứ 3, đóng 60% mức đóng của ngƣời thứ nhất. Ngƣời thứ 4, đóng 50% mức đóng của ngƣời thứ nhất.
Từ ngƣời thứ 5, trở đi đóng 40% mức đóng của ngƣời thứ nhất.
Việc giảm trừ mức đóng BHYT nêu trên đƣợc thực hiện khi các thành viên tham gia BHYT theo hộ gia đình cùng tham gia trong năm tài chính. Đối với hộ gia đình làm nông, lâm, ngƣ, diêm nghiệp có mức sống trung bình đƣợc ngân sách nhà nƣớc hỗ trợ 30% mức đóng thì không áp dụng giảm trừ mức đóng nêu trên.
Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, ngƣời đại diện hộ gia đình hoặc thành viên hộ gia đình tham gia BHYT nộp tiền đóng BHYT cho cơ quan bảo hiểm xã hội. Hộ gia đình tham gia BHYT có thể đóng tiền BHYT trực tiếp tại cơ quan BHXH cấp huyện, tỉnh hoặc thông qua các đại lý thu BHYT, bao gồm:
UBND các xã, phƣờng, thị trấn.
Tổ chức kinh tế: Bƣu điện, doanh nghiệp. Hội đoàn thể: Hội Nông dân, Hội Phụ nữ.
Khi Nhà nƣớc điều chỉnh mức đóng BHYT, điều chỉnh mức lƣơng cơ sở, ngƣời tham gia không phải đóng bổ sung hoặc không đƣợc hoàn trả phần chênh lệch do điều chỉnh mức đóng BHYT, mức lƣơng cơ sở đối với thời gian còn lại mà ngƣời tham gia đã đóng BHYT. Từ ngày 1/7/2019, mức lƣơng cơ sở đƣợc điều chỉnh từ 1.390.000 đồng/tháng lên 1.490.000 đồng/tháng. Do đó, mức đóng BHYT của các thành viên trong hộ gia đình đƣợc xác định nhƣ sau: Ngƣời thứ nhất đóng 67.050 đồng/tháng, đóng một năm là 804.600 đồng. Với ngƣời thứ hai, đóng 46.935 đồng/tháng, mức đóng một năm là 563.220 đồng. Với ngƣời thứ ba, đóng 40.230 đồng/tháng, mức đóng một năm là 482.760 đồng. Với ngƣời thứ tƣ, đóng 33.525 đồng/tháng, mức đóng một năm là 405.300 đồng. Từ ngƣời thứ 5 trở đi, đóng 26.820 đồng/tháng, mức đóng một năm là 321.840 đồng. Nhƣ vậy, mức đóng cao nhất đƣợc áp dụng đối với ngƣời thứ nhất và giảm dần theo thứ tự đến ngƣời thứ 5. Từ ngƣời thứ 5 trở đi thì mức đóng nhƣ nhau [56].
Theo quy định về mức đóng BHYT HGĐ nêu trên, có thể thấy pháp luật BHYT đã có ƣu đãi, hỗ trợ, khuyến khích các gia đình có đông ngƣời tham gia BHYT. Các cá nhân tham gia BHYT HGĐ phải đóng mức tiền BHYT cao là nhằm san sẻ rủi ro cho những ngƣời khác trong xã hội bởi họ không có ngƣời ăn theo, thƣờng là có điều kiện thu nhập, kinh tế tốt hơn. Quy định về mức đóng tham gia BHYT theo HGĐ nhƣ vậy là giảm khá nhiều so với việc mỗi thành viên tự tham gia nhƣng vẫn là thách thức với những hộ thu nhập thấp, nhất là những gia đình thuần nông tại các vùng miền điều kiện kinh tế còn khó khăn.
đối tƣợng tham gia BHYT đƣợc ngân sách nhà nƣớc hỗ trợ tiền đóng BHYT, trong đó có các hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tƣớng Chính phủ; ngƣời thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trƣờng hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, ngƣời thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngƣ nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tƣớng Chính phủ. Các đối tƣợng quy định tại Điều 5 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP là nhóm tham gia BHYT theo HGĐ thì Nghị định không quy định đƣợc hỗ trợ đóng BHYT.
Tuy nhiên, theo quy định tại Điều 35 Luật BHYT năm 2014, trƣờng hợp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ƣơng có số thu BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh trong năm, sau khi đƣợc Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định quyết toán thì phần kinh phí chƣa sử dụng hết đƣợc phân bổ theo lộ trình: “Từ ngày Luật này có hiệu lực đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2020 thì 80% chuyển về quỹ dự phòng, 20% chuyển về địa phƣơng để sử dụng theo thứ tự ƣu tiên là hỗ trợ quỹ khám bệnh, chữa bệnh cho ngƣời nghèo; hỗ trợ mức đóng BHYT cho một số nhóm đối tƣợng phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội của địa phƣơng; mua trang thiết bị y tế phù hợp với năng lực, trình độ của cán bộ y tế; mua phƣơng tiện vận chuyển ngƣời bệnh ở tuyến huyện”. Nhƣ vậy, đối tƣợng tham gia BHYT theo HGĐ vẫn có thể đƣợc hỗ trợ tiền tham gia BHYT tùy thuộc vào tình hình sử dụng quỹ BHYT của địa phƣơng. Nhƣng điều này là rất khó khả thi trên thực tế bởi những năm gần đây, rất nhiều tỉnh thành trong cả nƣớc rơi vào