bệnh, thanh toán bảo hiểm y tế
1.2.3.1. Thẻ bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình
Thẻ BHYT đƣợc cấp cho ngƣời tham gia BHYT và làm căn cứ để đƣợc hƣởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật BHYT. Theo quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, Ủy ban nhân dân xã có trách nhiệm lập danh sách đối tƣợng tham gia BHYT HGĐ, ngoài ra phải có Tờ khai tham gia BHYT của HGĐ đối với ngƣời tham gia BHYT lần đầu. Theo quy định tại khoản 2 Điều 10 Luật BHYT 2014, trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ gồm tờ khai và danh sách tham gia BHYT HGĐ, tổ chức BHYT phải chuyển thẻ BHYT cho ngƣời tham gia BHYT.
Pháp luật hiện nay quy định một mẫu thẻ BHYT sử dụng chung cho các đối tƣợng tham gia BHYT mà không có sự phân biệt. Theo đó, thẻ BHYT cho đối tƣợng tham gia HGĐ có những nội dung sau:
Thông tin cá nhân của ngƣời tham gia BHYT, bao gồm: Họ và tên; giới tính; ngày tháng năm sinh; địa chỉ nơi cƣ trú hoặc nơi làm việc.
Mức hƣởng BHYT.
Thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng.
Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu.
Thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên đối với đối tƣợng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Ảnh của ngƣời tham BHYT đối với trƣờng hợp ngƣời tham gia BHYT không có giấy tờ xác nhận nhân thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã.
Theo quy định tại Điều 16, Điều 12 Luật BHYT và khoản 8 Điều 13 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày ngƣời tham gia nộp tiền đóng BHYT. Trƣờng hợp đối tƣợng tham gia BHYT thuộc nhóm HGĐ tham gia lần đầu hoặc tham gia không liên tục từ 03 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ BHYT có thời hạn sử dụng là 12 tháng kể từ ngày thẻ BHYT có giá trị sử dụng.
Theo quy định tại Điều 30 Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, thời gian thực hiện cấp mới, cấp lại, đổi thẻ BHYT thực hiện nhƣ sau:
1. Cấp mới: Không quá 05 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định. Riêng đối với ngƣời hƣởng trợ cấp thất nghiệp: không quá 02 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.
2. Cấp lại, đổi thẻ BHYT:
2.1. Trƣờng hợp không thay đổi thông tin: trong ngày khi nhận đủ hồ sơ theo quy định;
2.2. Trƣờng hợp thay đổi thông tin: không quá 03 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.
Trƣớc đây, đối với đối tƣợng hộ gia đình, việc lập hồ sơ để tham gia BHYT vẫn còn những hạn chế xuất phát từ cả quy định pháp luật và nhận thức của ngƣời dân. Để tham gia BHYT phải cần toàn bộ số ngƣời có tên trong sổ hộ khẩu của gia đình tại thời điểm đăng ký tham gia BHYT phải cùng tham gia, bao gồm cả những ngƣời nhập khẩu nhờ theo Luật Cƣ trú nhƣng không tính những ngƣời sau đây vào tổng số thành viên trong hộ: Ngƣời mặc dù có tên trong hộ khẩu nhƣng đã có giấy tạm vắng do UBND xã phƣờng cung cấp; ngƣời đã chết (phải đã giảm khẩu); ngƣời đã tách khẩu. Do quy định tham gia cả HGĐ và thủ tục biểu mẫu, kê khai khá phức tạp nên nhóm đối tƣợng tham gia theo HGĐ có thời kỳ có biểu hiện sụt giảm, có tình trạng bức xúc trong dƣ
luận. Việc đòi hỏi toàn bộ số ngƣời có tên trong sổ hộ khẩu, sổ tạm trú tại thời điểm đăng ký tham gia phải cùng tham gia cần sự đồng thuận của những ngƣởi trong gia đình. Ngoài ra, ngƣời có tên trong sổ hộ khẩu, sổ tạm trú của HGĐ những đã thuộc các đối tƣợng khác, không tham gia BHYT HGĐ cũng cần có xác nhận. Nghị định 146/2018/NĐ-CP đƣợc ban hành, không bắt buộc toàn bộ thành viên HGĐ phải tham gia BHYT cùng một thời điểm thực hiện giảm trừ mức đóng khi thành viên thứ 2 tham gia trong năm tài chính đã tạo điều kiện thuận lợi, thúc đấy số lƣợng ngƣời tham gia BHYT HGĐ.
1.2.3.2. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hộ gia đình
Ngƣời tham gia BHYT thuộc đối tƣợng là HGĐ thực hiện các thủ tục theo quy định tại Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trƣờng hợp thẻ BHYT chƣa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác. Trẻ em dƣới 6 tuổi trong HGĐ đến khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ BHYT. Trƣờng hợp trẻ chƣa đƣợc cấp thẻ BHYT thì phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh; trƣờng hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chƣa có giấy chứng sinh thì thủ trƣởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cha hoặc mẹ hoặc ngƣời giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.
Ngƣời tham gia BHYT trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT do cơ quan BHXH hoặc tổ chức, cá nhân đƣợc cơ quan BHXH ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của ngƣời đó.
BHYT phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến. Trƣờng hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 nhƣng đợt điều trị chƣa kết thúc thì đƣợc sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị. Trƣờng hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, ngƣời tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trƣờng hợp cấp cứu, ngƣời tham gia BHYT đƣợc đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ nhƣ quy định chung đối với ngƣời tham gia BHYT đi khám chữa bệnh trƣớc khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, ngƣời bệnh đƣợc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì đƣợc xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm cung cấp cho ngƣời bệnh khi ra viện các giấy tờ, chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh để ngƣời bệnh thanh toán trực tiếp với cơ quan BHXH theo quy định.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan BHXH không đƣợc quy định thêm thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoài các thủ tục quy định của pháp luật. Trƣờng hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan BHXH cần sao chụp thẻ BHYT, các giấy tờ liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh của ngƣời bệnh để phục vụ cho công tác quản lý thì phải tự sao chụp, không đƣợc yêu cầu ngƣời bệnh sao chụp hoặc chi trả cho khoản chi phí này.
1.2.3.3. Phương thức thanh toán bảo hiểm y tế hộ gia đình
Theo quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì BHYT HGĐ đƣợc thanh toán theo hai phƣơng thức là Thanh toán theo giá dịch vụ và Thanh toán theo định suất.
Thanh toán theo giá dịch vụ là phƣơng thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh do cấp có thẩm quyền quy định và chi phí về thuốc, hóa chất, vật tƣ y tế, máu, chế phẩm máu chƣa đƣợc tính vào giá dịch vụ đƣợc sử dụng cho ngƣời bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Thanh toán theo giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đƣợc áp dụng để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, trừ chi phí của các dịch vụ y tế đã đƣợc thanh toán theo phƣơng thức khác [22, Điều 24, Khoản 1, 2].
Nguyên tắc thanh toán theo giá dịch vụ đƣợc quy định nhƣ sau:
Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT áp dụng thống nhất đối với các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc;
Chi phí thuốc, hóa chất, vật tƣ y tế chƣa tính vào giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thì thanh toán theo giá mua theo quy định của pháp luật về đấu thầu;
Chi phí máu và chế phẩm máu thanh toán theo hƣớng dẫn của Bộ trƣởng Bộ Y tế.
Tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hàng năm đƣợc tính theo công thức sau:
T= [Tn-1 x k] thuốc, hóa chất + [Tn-1 x k] vật tư y tế + [Tn-1] máu, chế phẩm máu +[Tn-1] dịch vụ khám bệnh,chữa bệnh + Cn
Trong đó:
T là tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở bằng tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú và tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú;
Tn-1 là chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT năm trƣớc liền kề tại cơ sở đã đƣợc cơ quan bảo hiểm xã hội thẩm định quyết toán;
k là hệ số điều chỉnh do biến động về giá thuốc, hóa chất, vật tƣ y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tƣơng ứng của từng yếu tố thuốc, hóa chất,
vật tƣ y tế chƣa đƣợc tính vào giá dịch vụ, không bao gồm các chi phí đã đƣợc tính trong Cn.
Cn là phần chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong năm tại cơ sở do các nguyên nhân: áp dụng dịch vụ kỹ thuật mới; bổ sung thuốc, hóa chất mới, vật tƣ y tế mới; áp dụng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT mới; giá máu, chế phẩm máu mới; điều chỉnh hạng bệnh viện; đối tƣợng ngƣời có thẻ BHYT; thay đổi phạm vi hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quyết định của cấp có thẩm quyền (nếu có); thay đổi mô hình bệnh tật; số lƣợt khám bệnh, chữa bệnh. Chi phí này đƣợc tổng hợp vào chi phí thực tế để làm cơ sở tính tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Đối với phƣơng thức thanh toán theo định suất, phƣơng thức này đƣợc áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại trú. Phạm vi thanh toán theo định suất, bao gồm chi phí trong phạm vi đƣợc hƣởng và mức hƣởng của ngƣời có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và ngƣời có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó. Các bệnh, nhóm bệnh, dịch vụ y tế, chi phí không thuộc phạm vi thanh toán theo định suất do Bộ trƣởng Bộ Y tế quy định. Quỹ định suất giao cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT hằng năm phải bảo đảm trong phạm vi quỹ định suất giao cho tỉnh và trong phạm vi quỹ định suất toàn quốc.
Nghị định 146/2018/NĐ-CP cũng quy định các trƣờng hợp và cách xử lý liên quan đến quỹ định suất bảo BHYT HGĐ. Theo đó trƣờng hợp quỹ định suất có kết dƣ trong năm (quỹ định suất đƣợc giao lớn hơn chi khám bệnh, chữa bệnh), cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hạch toán số kết dƣ này vào nguồn thu sự nghiệp của đơn vị và làm căn cứ xác định quỹ định suất cho
năm sau. Trƣờng hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đƣợc giao ký hợp đồng thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ban đầu bao gồm cả trạm y tế xã, cơ sở có trách nhiệm chuyển một phần kết dƣ cho các trạm y tế xã; Trƣờng hợp quỹ định suất bội chi trong năm (quỹ định suất đƣợc giao nhỏ hơn chi khám bệnh, chữa bệnh), cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự cân đối trong nguồn thu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định; Trƣờng hợp tổng chi phí trong phạm vi quỹ định suất toàn quốc năm giao quỹ lớn hơn tổng quỹ định suất toàn quốc đã giao, BHXH Việt Nam tổng hợp, báo cáo Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam thông qua và báo cáo Bộ Tài chính, Bộ Y tế. Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính xem xét, tổng hợp trình Thủ tƣớng Chính phủ quyết định.
Theo các quy định hiện hành, phƣơng thức thanh toán cũng đƣợc Luật quy định mở rộng, không chỉ bó hẹp ở hai phƣơng thức thanh toán là thanh toán theo định suất và thanh toán theo giá dịch vụ, Luật đã bổ sung thêm phƣơng thức thanh toán thứ ba là phƣơng thức thanh toán theo trƣờng hợp bệnh (thanh toán theo chi phí KCB đƣợc xác định trƣớc cho từng trƣờng hợp theo chẩn đoán).