ở tỉnh Sơn La và nguyên nhân
Năm 2020, số lƣợng ngƣời tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh Sơn La 1.202.063 ngƣời đạt tỷ lệ bao phủ 95,9% vƣợt chỉ tiêu đƣợc Thủ tƣớng Chính phủ giao theo Quyết định số 1167/QĐ-TTg là 0,02%. Tuy nhiên, trong số số ngƣời đƣợc NSNN đóng và hỗ trợ đóng BHYT là 962.754 ngƣời bằng 80% dân số trên địa bàn.Tuy nhiên, BHXH tỉnh Sơn La phân tích tác động đánh giá giảm tỷ lệ bao phủ BHYT giảm đối với các khu vực không có thuộc vùng đặc biệt khó khăn do đạt chuẩn nông thông mới theo Quyết định 582/QĐ- TTg, từ đó đối tƣợng đƣợc NSNN hỗ trợ mua thẻ BHYT giảm khoảng 186.000 ngƣời bắng 14,7% dân số và bằng 15,5% số ngƣời đang tham gia BHYT [61]. Do vậy công tác phát triển BHYT hộ gia đình trên địa bàn tỉnh trong thời gian tới gặp khó khăn.
Một là, số người tham gia BHYT hộ gia đình còn thấp so với số người thuộc đối tượng tham gia theo quy định
Thực hiện lộ trình BHYT toàn dân, theo Quyết định số 1584/QĐ- TTg ngày 14/9/2015 của Thủ tƣớng Chính phủ giao chỉ tiêu thực hiện bảo hiểm y tế giai đoạn 2015 - 2020 và tại Quyết định số 56/QĐ-UBND ngày 12/01/2016 của UBND tỉnh Sơn La giao chỉ tiêu bao phủ BHYT cho tỉnh Sơn La giai đoạn 2016-2020, là: Năm 2016 đạt 95,4%, năm 2017 là 96,2%, năm 2018 là 96,9%, năm 2019 là 97,8% và đến năm 2020 là 98% dân số. Để thực hiện có hiệu quả mục tiêu thu hút ngƣời dân tham gia BHYT, Bảo hiểm xã hội tỉnh đã tăng cƣờng công tác tuyên truyền nhằm nâng cao nhận thức cho ngƣời dân về quyền lợi của BHYT. Nội dung tuyên truyền tập trung vào việc
khẳng định vai trò, ý nghĩa của BHYT, BHYT trong hệ thống an sinh xã hội. Qua đó, giúp ngƣời dân hiểu sâu hơn về chế độ, chính sách BHYT; đồng thời, tuyên truyền về chính sách hỗ trợ của Nhà nƣớc đối với ngƣời tham gia BHYT, trong đó có chế độ BHYT hộ gia đình. Cơ quan BHXH tỉnh Sơn La thực hiện tốt công tác phối hợp với UBND các huyện, thành phố chỉ đạo các xã, phƣờng, thị trấn thực hiện tốt công tác kê khai, lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT để kịp thời cấp thẻ BHYT cho đối tƣợng. Năm 2017 toàn tỉnh Sơn La có 54.000 ngƣời tham gia BHYT hộ gia đình. Song tính đến hết tháng 6/2019, BHYT hộ gia đình mới có 64.418 ngƣời tham gia BHYT, chiếm tỷ lệ 18,49% trong tổng số ngƣời trong diện tham gia tự nguyện, năm 2020 do ảnh hƣởng của tình hình dịch bệnh Covid- 19 đã ảnh hƣởng đến công tác tuyên truyền, vận động ngƣời dân tham gia BHYT, số ngƣời tham gia BHYT hộ gia đình giảm. Hiện toàn tỉnh vẫn còn trên 300.000 ngƣời dân chƣa đƣợc hƣởng lợi ích của chính sách BHYT [42].
Thực tế cho thấy số ngƣời tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh Sơn La phần lớn thuộc đối tƣợng chính sách, cán bộ hƣu trí, công chức, viên chức, ngƣời lao động tại các doanh nghiệp, học sinh, sinh viên, ngƣời nghèo, cận nghèo, ngƣời cao tuổi, trẻ em dƣới 6 tuổi còn một bộ phận các hộ gia đình, ngƣời làm nghề tự do, làm nông nghiệp ... Số ngƣời tham gia BHYT hộ gia đình trên địa bàn tỉnh có xu hƣớng giảm dần và thực tế đa số là những ngƣời ốm đau hoặc có nguy cơ ốm đau, bệnh tật. Đặc điểm của BHYT là chính sách an sinh xã hội cơ bản, mang tính nhân văn, nhân đạo cao đẹp, hƣớng đến chăm sóc y tế toàn dân, để mọi ngƣời dân đều đƣợc chăm sóc về y tế do đó không đặt ra bất cứ điều kiện gì đối với ngƣời tham gia, đặc biệt là điều kiện về tình trạng sức khỏe. Đây là điều khác biệt quan trọng của BHYT do Nhà nƣớc thực hiện mang tính chất an sinh xã hội và BHYT mang tính thƣơng mại do các doanh nghiệp thực hiện. Thêm vào đó, quy định hiện nay về việc sử dụng thẻ thì thẻ
BHYT có giá trị sử dụng từ ngày ngƣời tham gia nộp tiền BHYT, đối với ngƣời tham gia BHYT hộ gia đình lần đầu hoặc không liên tục trong thời hạn 03 tháng thì thẻ cũng có giá trị sau 30 ngày kể từ ngày đƣợc cấp. Do đó nhiều ngƣời thuộc đối tƣợng hộ gia đình chỉ khi phát hiện đã bị ốm đau hoặc có nguy cơ ốm đau thì mới tham gia BHYT hộ gia đình. Đây lại thƣờng là đối tƣợng mắc các bệnh hiểm nghèo, bệnh phải điều trị dài ngày, kể cả chƣa tham gia BHYT hoặc gián đoạn 03 tháng không đóng tiền BHYT thì họ cũng sẵn sàng chờ đợi thêm 30 ngày để đƣợc hƣởng BHYT cho đợt điều trị tiếp theo.
Số ngƣời tham gia BHYT hộ gia đình tại tỉnh Sơn La trong thời gian qua nhƣ sau:
Biểu đồ 2.1. Số ngƣời tham gia BHYT hộ gia đình tại tỉnh Sơn La
(Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La)
Xu hƣớng giảm số ngƣời tham gia BHYT thuộc nhóm hộ gia đình tại tỉnh Sơn La hiện nay trái ngƣợc với xu hƣớng chung của cả nƣớc và nhiều tỉnh thành. Theo thống kê, số ngƣời tham gia BHYT thuộc nhóm hộ gia đình của cả nƣớc đang tăng lên, năm 2016 số ngƣời tham gia BHYT hộ gia đình
của toàn quốc là 11,3 triệu ngƣời, tăng 2,9 triệu ngƣời (tƣơng đƣơng với 34,5%) so với năm 2015 [42].
Tỷ lệ hộ gia đình tham gia BHYT tại tỉnh Sơn La còn thấp do nhiều ngƣời dân còn tâm lý chủ quan, khi chƣa ốm đau thì chƣa cần thẻ BHYT cùng với mức đóng BHYT hiện nay còn hơi cao so với nhiều gia đình có hoàn cảnh khó khăn không thuộc diện nghèo để đƣợc cấp thẻ BHYT chiếm khoảng 14.2% số ngƣời trong diện tham gia. Năm 2018 tổng số ngƣời tham gia BHYT hộ gia đình chiếm 6,58% tổng số ngƣời tham gia BHYT trên toàn tỉnh, đến năm 2020, tỷ lệ này chỉ còn là 6 %. Tỷ lệ hộ gia đình tham gia BHYT của tỉnh Sơn La thấp hơn nhiều so với mức trung bình của cả nƣớc. Theo báo cáo của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, năm 2019 tổng số ngƣời tham gia BHYT là 84,5 triệu ngƣời, trong đối tƣợng hộ gia đình tham gia BHYT là 16,7 triệu ngƣời, chiếm tỷ lệ 19,7% [5].
Bên cạnh đó, một trong những khó khăn cho công tác phát triển đối tƣợng hộ gia đình tham gia BHYT tại tỉnh Sơn La là tình trạng di cƣ, di cƣ tạm thời thực tế của ngƣời dân trong tỉnh ngày càng tăng lên. Ngày càng có nhiều ngƣời dân tại khu vực nông thôn ra thị xã, thành phố sinh sống và làm việc nhƣng họ lại ít quan tâm đến việc thực hiện các thủ tục khai báo, thay đổi hộ tịch. Nhiều trƣờng hợp đã chuyển đi nơi khác nhƣng lại không chuyển đăng ký thƣờng trú, không thực hiện thủ tục khai báo tạm trú. Trong khi đó, BHYT hộ gia đình lại dựa vào sổ hộ khẩu, sổ đăng ký tạm trú của ngƣời dân. Ngoài ra, một bộ phận dân cƣ không có thói quen thực hiện các thủ tục hành chính, khai báo khi có thay đổi về hộ tịch, thực hiện chia, tách khẩu theo thực tế. Có những gia đình giữ nguyên hộ khẩu rất đông thành viên, thậm chí 3-4 thế hệ nhƣng thực tế có những ngƣời đã kết hôn, có gia đình riêng và chuyển đi nơi khác sinh sống mà không tách khẩu. Những hạn chế trong công tác quản lý hộ tịch này cũng ảnh hƣởng đến việc phát triển đối tƣợng hộ gia đình tham gia BHYT.
Nhìn chung những ngƣời đăng ký tạm trú ít có sự gắn bó với địa phƣơng nơi sinh sống, ít quan tâm đến các dịch vụ công nơi mình sinh sống.
Hai là, chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho người dân một số khu vực trên địa bàn tỉnh còn hạn chế ảnh hưởng đến việc thực hiện chế độ hưởng BHYT hộ gia đình
Nhằm đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn la với quy mô 550 giƣờng đƣợc khởi công từ tháng 11/2017 và khánh thành tháng 9/2020 đã đi vào hoạt động chính thức vào 01/12/2020, bệnh viện đƣợc đầu tƣ hiện đại là bệnh viện lớn nhất khu vực Tây Bắc nhờ đó mà chất lƣợng, dịch vụ khám chữa bệnh ngày càng đƣợc nâng cao, khắc phục tình trạng quá tải,đáp ứng tốt nhu cầu khám chữa bệnh cho nhân dân trên địa bàn tỉnh Sơn La và các tỉnh lân cận cũng nhƣ nƣớc bạn Lào.
Với việc triển khai đồng bộ các giải pháp, công tác KCB nói chung và KCB-BHYT nói riêng ở Sơn La đã có những bƣớc chuyển biến rõ rệt, năng lực chuyên môn phát triển khá đồng đều ở các tuyến. Các cơ sở y tế tuyến xã đã thực hiện đƣợc trên 90% các dịch vụ kỹ thuật trong “gói dịch vụ cơ bản”, thực tế là 85% các trạm y tế của tỉnh đạt chuẩn quốc gia [47] song khả năng sàng lọc, chăm sóc ban đầu chƣa đạt đƣợc nhƣ mong muốn và nhu cầu của ngƣời dân.
Các cơ sở y tế tuyến xã chủ yếu thực hiện các nhiệm vụ y tế dự phòng, chƣơng trình chăm sóc sức khỏe ban đầu, sơ cứu. Ngƣời tham gia BHYT hộ gia đình chủ yếu là lao động khu vực phi chính thức, có mức thu nhập không cao do đó khi ốm đau, việc sử dụng các dịch vụ BHYT đúng tuyến là rất quan trọng. Trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho ngƣời dân, vai trò của các cơ sở y tế tuyến xã là rất quan trọng bởi đây là các cơ sở y tế đƣợc tổ chức, phân bổ rộng khắp và thuận tiện nhất để ngƣời dân tiếp cận, đến thăm khám. Tại các khu vực thành thị, trung tâm huyện có các phòng khám đa
khoa, bệnh viện, ngƣời dân càng có nhiều cơ hội lựa chọn cơ sở y tế để thăm khám, điều trị do đó các trạm y tế xã lại càng không đƣợc lựa chọn. Tại khu vực nông thôn, các huyện xa, mặc dù cơ sở y tế còn ít, khi có nhu cầu về y tế, chăm sóc sức khỏe, ngƣời dân buộc phải lựa chọn trạm y tế là nơi gần nhất song do điều kiện cơ sở vật chất xuống cấp nên cũng rất hạn chế. Ngoài ra, Quỹ khám chữa bệnh BHYT đƣợc giao cho trạm y tế quá thấp, chỉ không quá 20% quỹ KCB BHYT ngoại trú theo quy định tại Thông tƣ 41/2014/TT-BYT- BTC trƣớc đây, không đủ để chi cho KCB BHYT, dẫn đến một số loại bệnh trạm y tế xã có khả năng điều trị, cấp thuốc nhƣng phải chuyển lên tuyến trên. Đây cũng là một trong những nguyên nhân khiến cho một số đối tƣợng hộ gia đình không tha thiết với BHYT. Nguyên nhân của tình trạng này là lực lƣợng nhân lực ngành y dành cho tuyến xã còn hạn chế, số lƣợng bác sỹ có trình độ chuyên môn cao còn rất ít. Các chính sách của ngành y đối với cán bộ hiện nay không đủ thu hút bác sỹ làm việc tại tuyến xã. Trong khi đó nhận thức về chăm sóc sức khỏe và nhu cầu y tế của ngƣời dân ngày càng tăng cao, cùng với kết quả phát triển đối tƣợng tham gia BHYT của tỉnh thì số lƣợng ngƣời khám bệnh, chữa bệnh BHYT cũng tăng lên đã gây áp lực cho ngành y của tỉnh.
Các đơn vị tuyến huyện, tuyến tỉnh mới thực hiện đƣợc từ 60% trở lên các dịch vụ kỹ thuật theo phân tuyến quy định tại Thông tƣ số 43/2013/TT- BYT ngày 11/12/2013 của Bộ Y tế cũng là một tỷ lệ chƣa cao. Ngoài ra năng lực khám bệnh, chữa bệnh và dịch vụ chăm sóc khác của các cơ sở y tế tuyến huyện cũng không đồng đều. Với nhu cầu chăm sóc y tế của ngƣời dân trên địa bạn tỉnh có xu hƣớng ngày càng tăng lên hiện nay, tình trạng quả tải đã xảy ra tại một số bệnh viện, cơ sở y tế trong tỉnh. Trong năm 2018, các cơ sở khám chữa bệnh của tỉnh đã khám chữa cho trên 1,1 triệu lƣợt, tăng 13,9% so với năm 2017; số lƣợt bệnh nhân điều trị nội trú là trên 165 nghìn lƣợt, công suất sử dụng giƣờng bệnh rất cao, lên tới 98,4% [59].
Tình trạng nêu trên có nguyên nhân do nguồn lực đầu tƣ cho các cơ sở y tế của tỉnh còn hạn chế, sự phát triển kinh tế, xã hội không đồng đều giữa các huyện và dân số tập trung quá lớn tại đô thị, thành phố Sơn La và một số huyện. Theo thống kê, năm 2018 mật độ dân số trung bình của tỉnh là 88,3 ngƣời/km2 nhƣng ở thành phố Sơn La 300 ngƣời/km2
, các huyện Mai Sơn, Mộc Châu, Thuận Châu có mật độ hơn 100 ngƣời/km2, huyện Sốp Cộp có mật độ rất thấp, 31 ngƣời/km2, những nơi mật độ thấp nhất Sơn La đều nằm ở các xã thuộc các huyện Sốp Cộp, Bắc Yên, Sông Mã, có xã chỉ 9 ngƣời/km2 nhƣ xã Mƣờng Lèo (Sốp Cộp). Điều kiện kinh tế, mức sống của ngƣời dân tại các khu vực này cũng có sự chênh lệch dẫn đến nhu cầu, nhận thức về chăm sóc sức khỏe và y tế cũng có sự khác biệt.
Tinh thần, thái độ phục vụ của một số ít nhân viên y tế chƣa tốt, gây bức xúc cho bệnh nhân và ngƣời nhà bệnh nhân; vẫn còn tình trạng cán bộ y tế chỉ định dịch vụ kỹ thuật, chỉ định thuốc và vật tƣ y tế chƣa đúng quy định về chuyên môn. Trình độ chuyên môn một số ít giám định viên về y, dƣợc còn hạn chế, cập nhật kiến thức chƣa kịp thời, còn nể nang, thiếu kiên quyết trong giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh. Trong năm 2019, Sở Y tế tỉnh Sơn La đã xây dựng kế hoạch kiểm tra việc thực hiện các quy định về chuyên môn, trong đó có việc thực hiện các quy định về BHYT tại các cơ sở KCB trên địa bàn, đã kiểm tra 60 cơ sở KCB, phát hiện một số hạn chế, thiếu sót trong công tác KCB nhằm đảm bảo quyền lợi cho ngƣời bệnh có thẻ BHYT.
Ba là, việc quản lý hồ sơ, cấp thẻ BHYT cho hộ gia đình tại một số khu vực trên địa bàn tỉnh còn lúng túng, có sai sót
Trên thực tế, tại một số xã, phƣờng tại Sơn La đã xảy ra hiện tƣợng cấp thẻ BHYT trùng, bỏ sót đối tƣợng. Ngoài ra, tại một số xã, phƣờng vẫn có tình trạng cấp lại, gia hạn chậm, ảnh hƣởng đến quyền lợi của ngƣời tham gia
khi có nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Điều này xuất phát từ nhiều nguyên nhân mà trƣớc hết là từ ngƣời tham gia BHYT hộ gia đình. Khi đăng ký mua BHYT hộ gia đình, cá nhân đăng ký phải khai đầy đủ thông tin các thành viên trong hộ gia đình về số thẻ và loại hình tham gia. Trong khi đó, không phải ai trong gia đình cũng nắm đƣợc thông tin BHYT của những thành viên khác, có thể lấy xác nhận đã tham gia BHYT của các thành viên khác, nhất là đối với những ngƣời đang công tác, du học, làm việc ở nƣớc ngoài. Nhiều trƣờng hợp có thay đổi về nơi sinh sống nhƣng không thực hiện thủ tục đăng ký thông tin thay đổi hộ tịch. Hiện tƣợng này hiện nay dần đã đƣợc khắc phục.
Ngoài ra, việc thực hiện BHYT tại tuyến xã đƣợc giao cho các đại lý, trên cơ sở thống nhất với các hội, đoàn thể của xã, phƣờng, cơ quan BHXH ký hợp đồng đại lý với các trƣờng hợp này. Cách thức này mặc dù khắc phục đƣợc hạn chế nguồn nhân lực, biên chế cán bộ của BHXH còn ít và không đƣợc tăng lên, giúp nhanh chóng đƣa BHYT đến từng đơn vị hành chính thấp nhất nhƣng lại không chuyên nghiệp, ngƣời làm đại lý thay đổi thƣờng xuyên, việc nắm bắt tình hình đối tƣợng có thể bị gián đoạn hoặc không kịp thời. Hiện nay, hoạt động hệ thống đại lý thu UBND xã, phƣờng, thị trấn đạt kết quả cao với 54,8% đối tƣợng BHYT hộ gia đình tham gia. Hệ thống Đại lý thu Bƣu điện chiếm tỷ lệ 20,2% đối tƣợng BHYT hộ gia đình tham gia [47].