- Đại thể: Tụy to, bờ khụng đều, mật độ khụng đều, cú những ổ hoại tử
4.4.2 Chụp cắt lớp vi tớnh (CT.Scanner)
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, chỉ cú 14 bệnh nhõn cú chụp CT.Scanner, với kết quả: Độ A chiếm 7,1%, Độ B 28,6%, Độ C 14,3%, Độ D 14,3%, Độ E 35,7% (Bảng 22)
Tất cả 14 bệnh nhõn này, đều cú tổn thương cũng như nguyờn nhõn trong mổ phự hợp với tổn thương và nguyờn nhõn được xỏc định trờn phim CT.Scanner, khụng cú trường hợp nào là khụng khảo sỏt được tụy, đặc biệt cú 1 trường hợp đó phỏt hiện được sỏi kẹt Oddi khi chụp cắt lớp vi tớnh trong khi đú siờu õm khụng phỏt hiện được. Với 14 trường hợp cú chụp cắt lớp vi tớnh là rất ớt trong nghiờn cứu này, nhưng những nhận xột trờn của chỳng tụi, cũng tương tự như nhận xột của Nguyễn Khắc Đức, Trịnh Văn Thảo, Nguyễn Thị Hằng. Theo Balthazar và cộng sự thỡ phương phỏp chụp cắt lớp vi tớnh cú độ nhạy và độ đặc hiệu trờn 90% [38 ]
Qua nghiờn cứu ưu nhược điểm của siờu õm và chụp cắt lớp vi tớnh, chỳng tụi thấy rằng: sự kết hợp giữa hai phương phỏp thăm dũ này trong, chẩn đoỏn, theo dừi và tiờn lượng bệnh viờm tụy cấp núi chung và viờm tụy cấp do sỏi giun đường mật- tụy núi riờng là rất cần thiết. Tuy nhiờn do giỏ thành của chụp cắt lớp vi tớnh cũn quỏ cao, so với đa số người bệnh Việt Nam, nờn chỳng tụi nghĩ chỉ nờn chụp cắt lớp vi tớnh khi siờu õm khụng xỏc định được thương tổn tụy, trường hợp bệnh nặng hay cũn nghi nghờ về chẩn đoỏn.
4.5 CHẨN ĐOÁN
Tỷ lệ khụng chẩn đoỏn được viờm tụy cấp trước mổ trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 3%, thấp hơn nhiều so với 26,16% theo nghiờn cứu của Nguyễn Quang Nghĩa [18] sự khỏc nhau này cú lẽ do đối tượng nghiờn cứu của chỳng tụi là viờm tụy cấp do sỏi và giun đường mõt-tụy, mặt khỏc việc ứng dụng cỏc kỹ thuật hiện đại trong chẩn đoỏn ngày càng nhiều và rộng rói. Trờn cơ sở những đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng, chẩn đoỏn hỡnh ảnh đối với viờm tụy cấp do sỏi giun đường mật- tụy, chỳng tụi thấy:
-Nếu chỉ dựa vào triệu chứng lõm sàng: đau thượng vị, hạ sườn phải, phản ứng thành bụng, nụn, bụng chướng... thỡ chỳng ta cú thể nhầm với nhiều cấp cứu bụng ngoại khoa khỏc như: thủng dạ dày, cỏc biến chứng của sỏi mật ...
-Nếu chỉ dựa vào Amylase mỏu tăng gấp 3 lần bỡnh thường, chỳng ta sẽ chẩn đoỏn được 94,1% cỏc trường hợp viờm tụy cấp và bỏ sút 5,9% trường hợp .
-Nếu chỉ dựa vào siờu õm thỡ sẽ thăm khỏm được tụy ở 79,6% cỏc trường hợp và cú 20,4% khụng đỏnh giỏ được tụy, cú tới 96,4% nguyờn nhõn giun sỏi ở đường mật-tụy được xỏc định và chỉ cú 3,6% số trường hợp khụng xỏc định được nguyờn nhõn trước điều trị
Trong khi việc chụp cắt lớp vi tớnh hàng loạt ở nước ta là hết sức khú khăn (ngay cả ở cỏc cơ sở y tế cú mỏy), do điều kiện kinh tế cũn nghốo của đa số người bệnh cũng như cỏc cơ sở y tế chưa cú mỏy
Do đú theo chỳng tụi với điều kiện kinh tế và hoàn cảnh nước ta hiện nay, để chẩn đoỏn bệnh viờm tụy cấp núi chung và đặc biệt là viờm tụy cấp do sỏi giun đường mật – tụy núi riờng, cần kết hợp giữa triệu chứng lõm sàng (lưu ý đối với những trường hợp cú tiền sử đó mổ do sỏi giun đường mật) với định lượng Amylase mỏu-niệu, siờu õm tụy- ổ bụng, cỏc phương phỏp thăm dũ bổ trợ chẩn đoỏn hiện đại khỏc như chụp cắt lớp vi tớnh ..., chỉ nờn làm khi siờu õm khụng đỏnh giỏ chớnh xỏc được tổn thương tụy-ổ bụng, hoặc trường hợp bệnh nhõn nặng hay cũn nghi nghờ về chẩn đoỏn. Tuy nhiờn nếu cú điều kiện, việc chụp cắt lớp vi tớnh sớm sẽ giỳp cho thầy thuốc, cú được chẩn đoỏn sớm chớnh xỏc, theo Millat và cộng sự: Chụp cắt lớp vi tớnh tụy sớm (<72h )đó cú thể cho phộp phỏt hiện ra những tổn thương quan trọng của nhu mụ tụy và dũng chảy của hoại tử tụy [67]
4.6 THÁI ĐỘ XỬ TRÍ 4.6.1 Thời điểm can thiệp: 4.6.1 Thời điểm can thiệp:
Hiện nay trờn thế giới vẫn cũn nhiều tranh cói, về thời điểm can thiệp trong điều trị viờm tụy cấp do sỏi đường mật, một số tỏc giả cho rằng việc can
thiệp ngoại khoa sớm, đó làm tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong của viờm tụy cấp do sỏi mật, Fagnier, D.Jaeck [ 65] đó đưa ra kết quả nghiờn cứu sau
Mổ trƣớc 7 ngày Mổ sau 7 ngày
Biến chứng 40% 21%
Tử vong 30% 14%
Theo J.L Boullot[61] thỡ ở cỏc nước Âu-Mỹ, trong một thời gian dài trước đõy cú quan điểm điều trị bảo tồn, chờ đợi trong nhiều thỏng, trước khi đặt ra một thao tỏc ngoại khoa trờn đường mật, nhưng quan điểm này dẫn đến việc, khụng thể cũn khả năng can thiệp ngoại khoa trờn những bệnh nhõn đó quỏ suy sụp thể trạng, do đú hiện nay người ta chủ trương can thiệp ngoại khoa sớm trờn đường mật trong viờm tụy cấp do sỏi mật
Năn 1981 Stone và cộng sự đó nghiờn cứu trờn 70 bệnh nhõn viờm tụy cấp do sỏi mật, được chia thành 2 nhúm: Nhúm mổ cấp cứu và sớm trong vũng 3 ngày, tớnh từ lỳc vào viện và nhúm bệnh nhõn mổ sau vài thỏng, tỏc giả nhận thấy, nhúm một cú 1 bệnh nhõn tử vong, nhúm hai cú 2 bệnh nhõn tử vong. Belghiti [62] và cộng sự nghiờn cứu 38 bệnh nhõn viờm tụy cấp do sỏi mật, được mổ sớm trước 5 ngày, thấy 90% viờm tụy cấp lành tớnh và cú thể can thiệp ngoại khoa đầy đủ trờn đường mật, cho kết quả tốt
Boullot[61] với một nghiờn cứu 41/48 bệnh nhõn viờm tụy cấp do sỏi mật, được mổ theo cỏc thời điểm khỏc nhau, đó cho kết quả như sau: Nhúm mổ sớm (Trung bỡnh 2,2 ngày ) tỷ lệ tử vong 32%, mổ cấp cứu trỡ hoón 15%, mổ muộn 0%, nhưng sự khỏc biệt này chưa cú ý nghĩa thống kờ, tỏc giả cũng cho rằng so sỏnh sự khỏc nhau của cỏc kết quả nghiờn cứu là một việc khú, bởi vỡ tỷ lệ % bệnh nhõn nặng thay đổi theo từng nghiờn cứu, tỷ lệ tử vong cao của nhúm mổ sớm cú thể được giải thớch bằng tỡnh trạng nặng ngay từ khi bệnh nhõn vào viện
Acosta và cộng sự[34], Stone [56] cựng cú quan điểm nờn can thiệp cấp cứu đối với viờm tụy cấp do sỏi giun đường mật- tụy
ở Việt Nam năm 1945 GS Tụn Thất Tựng [27] qua nghiờn cứu 54 bệnh nhõn viờm tụy cấp, quan điểm của tỏc giả là, mổ cấp cứu hệ thống cỏc trường hợp viờm tụy cấp do sỏi mật và giun, trờn nguyờn tắc là làm cỏc thủ thuật cần thiết và tối thiểu. Theo nghiờn cứu của Nguyễn Khắc Đức trờn 78 bệnh nhõn viờm tụy cấp do sỏi mật, thỡ kết quả của nhúm mổ trước và sau 5 ngày khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ[5]
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi về thời điểm can thiệp, chỳng tụi đó chia thời điểm can thiệp theo cỏc tỏc giả trong nước: cấp cứu (trong 24h đầu), sớm (trước 48h), trỡ hoón (sau 48h) với kết quả là (Bảng3.24): can thiệp cấp cứu 59,5%, can thiệp sớm 31,9%, can thiệp trỡ hoón chỉ cú 8,6%. Chỳng tụi tỡm mối quan hệ giữa kết quả điều trị can thiệp với thời điểm can thiệp, dựa trờn số liệu nghiờn cứu ở Bảng4.44.
Bảng 4.44: Kết quả và tỷ lệ tử vong theo thời điểm can thiệp
Kết quả Tổng P Tốt T.bỡnh Xấu Tử vong Trƣớc 24h 142 3 1 3 181 > 0,05 Truớc 48h 76 17 3 1 97 Sau 48h 23 3 0 0 26 Tổng 241 55 4 4 304
Bằng thuật toỏn kiểm định 2 chỳng tụi thấy, sự khỏc biệt về kết quả điều trị can thiệp theo thời điểm can thiệp là khụng cú ý nghĩa thụng kờ với p>0,05. Theo chỳng tụi thỡ, 3 trường hợp tử vong trong nhúm can thiệp cấp cứu ( trước 24h) là do tỡnh trạng bệnh quỏ nặng ngay từ khi vào viện, trong đú cú 2 trường hợp nữ , 55 và 78 tuổi, cú tỡnh trạng rất nặng ngay khi vào viện
với tỡnh trạng Shock, được mổ cấp cứu sau khi hồi sức tớch cực tỡnh trạng toàn thõn ổn định, cả 2 bệnh nhõn đều xuất hiện tỡnh trạng Shock khụng hồi phục sau mổ. Bệnh nhõn 55 tuổi cú tổn thương trong mổ: viờm tụy cấp hoại tử do sỏi tỳi mật, sỏi kẹt Oddi được xử trớ, mở bao tụy – lấy tổ chức hoại tử – dẫn lưu – cắt tỳi mật- mở OMC lấy sỏi- dẫn lưu Kerh – mở thụng hỗng tràng, xin về vào giờ thứ 72 sau mổ. Bệnh nhõn 78 tuổi tổn thương trong mổ: tụy viờm phự mọng như phong bế Novocain do sỏi OMC và sỏi ống gan phải được xử trớ, mở bao tụy – dẫn lưu hậu cung mạc nối – cắt tỳi mật – mở OMC lấy sỏi- mở thụng hỗng tràng cho ăn , xin về vào giờ 48 sau mổ. Bệnh nhõn thứ 3 cũng là Nữ 83 tuổi, chẩn đoỏn lỳc vào: viờm tụy cấp do giun chui OMC với Amylase mỏu 4328 mmol/l, siờu õm khụng thăm khỏm được tụy do vướng hơi nhưng cú hỡnh giun trong OMC và được nội soi dạ dày- tỏ tràng cấp cứu gắp được 1 giun đũa to cũn sống, kết quả siờu õm lại sau gắp giun là, tụy to ở đuụi và thõn tụy, quanh tụy cú dịch, OMC khụng cú hỡnh giun, xin về vào ngày thứ 4 sau điều trị với bệnh cảnh viờm tụy cấp hoại tử – tỡnh trạng nặng. Trường hợp tử vong ở nhúm mổ sớm ( trước 48h ) là bệnh nhõn Nam 40 tuổi, tiền sử mổ sỏi mật 2 lần vào viện với chẩn đoỏn viờm tụy cấp do sỏi OMC và trong gan, tổn thương trong mổ: tụy viờm phự chưa hoại tử , sỏi OMC và trong gan 2 bờn , xử trớ cắt tỳi mật – mở OMC lấy sỏi – dẫn lưu Kerh , xin về vào ngày thứ 20 sau mổ do tỡnh trạng dũ mật- suy kiệt. Như vậy điều trị can thiệp sớm khụng phải là yếu tố tăng nguy cơ cho người bệnh.
Cho đến nay trờn thế giới vẫn cũn 3 quan điểm về thời điểm can thiệp đối với viờm tụy cấp do sỏi mật (Trớch 5,46 )
- Cấp cứu ( Trong 24h đầu)
- Sớm (Từ ngày thứ 2-7): khi xột nghiệm sinh học trở về bỡnh thường - Trỡ hoón (Khoảng 6 tuần sau giai đoạn cấp tớnh)
ở nghiờn cứu của chỳng tụi, cũng như quan điểm của GS.Tụn Thất Tựng, cỏc phẫu thuật viờn Việt Nam cú xu hướng can thiệp cấp cứu và sớm vỡ cựng với vấn đề viờm tụy cấp thỡ vấn đề tắc mật do sỏi, giun, nhiễm trựng, nhiễm độc, do sỏi cần cú can thiệp sớm để loại trừ nguyờn nhõn. Quan điểm này đó giỳp hạ thấp tỷ lệ tử vong trong điều trị viờm tụy cấp do sỏi giun đường mật-tụy
4.6.2 Phƣơng phỏp can thiệp:
Bờn cạnh phương phỏp điều trị viờm tụy cấp do sỏi giun đường mật–tụy
bằng phẫu thuật là chủ yếu 84,1% (Bảng3.25), thỡ tại bệnh viện Việt Đức từ năm 1996 đó triển khai và ứng dụng nội soi mật–tụy ngược dũng trong điều trị, đõy là một phương phỏp ớt xõm hại đến người bệnh, can thiệp nhẹ nhàng và trỏnh cho người bệnh được một cuộc mổ, giải quyết được tỡnh trạng cấp cứu nặng trước mắt của bệnh nhõn, như những bệnh nhõn cú tỡnh trạng tắc mật, viờm đường mật nặng hay mắc cỏc bệnh phối hợp như lao phổi…, mà nếu can thiệp bằng phẫu thuật sẽ đưa nhiều nguy cơ cho tớnh mạng người bệnh hoặc cỏc trường hợp viờm tụy cấp do giun chui vào đường mật-tụy. Dưới đõy là kết quả nghiờn cứu của một số tỏc giả nước ngoài về vai trũ của nội soi mật tụy ngược dũng trong cấp cứu đối với viờm tụy cấp do sỏi mật:
Kết quả nghiờn cứu của Neoptolemos và cộng sự (1998b)[51] Số BN nghiờn cứu Số BN biến chứng Số BN tử vong ERCP + ES (<72h ) 25 6(24%) 1
Điều trị kinh điển 28 17(61%) 5
Kết quả nghiờn cứu của Fan và cộng sự (1993)[42] Số BN nghiờn cứu Số BN biến chứng Số BN tử vong ERCP + ES (<24h) 64 10(16%) 1 Điều trị kinh điển 63 21(33%) 5
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 60 trường hợp được thực hiện nội soi can thiệp, thỡ 3 trường hợp khụng thành cụng chiếm 5% và phải chuyển sang phẫu thuật, do đú nội soi can thiệp chỉ được thực hiện cú 18,7% (Bảng3.25) trường hợp với tỷ lệ thành cụng là 95%, trong đú soi dạ dày-tỏ tràng để gắp giun là 32 (56,1%), ERCP để lấy giun15 (26,3%), ERCP + ES để lấy giun 4(7%), ERCP để lấy sỏi 0, ERCP + ES để lấy sỏi 6(10,5%), biến chứng khụng, tử vong 1 trường hợp (Bảng3.34). Đõy là một thủ thuật can thiệp nhẹ nhàng được tiến hành sớm khi xỏc định rừ VTC, cũng như xỏc định chớnh xỏc nguyờn nhõn sỏi hay giun nằm ở cỏc vị trớ đường mật-tụy, nội soi can thiệp được chỉ định khi:
-VTC thể nhẹ ( thể phự), xỏc định được giun nằm ở Oddi hay OMC -VTC cú sỏi nằm ở OMC, sỏi kẹt Oddi
Trong trường hợp sỏi hoặc giun lấy dễ Oddi khụng chớt hẹp cú thể bơm rửa đường mật sạch, ngược lại nếu Oddi chớt hoặc hẹp nhiều thỡ mở cơ thắt Oddi ở vị trớ 11h, rồi luồn sonde Dormia lờn đường mật hoặc tụy để lấy sỏi hoặc giun và bơm rửa đường mật, cú trường hợp sau khi lấy sỏi giun nờn đặt một sonde Nazo- Biliare (đường mật-mũi) để dẫn lưu mật.
- VTC thể hoại tử nặng
- VTC cú biến chứng viờm phỳc mạc, ỏp xe tụy… - VTC do sỏi tỳi mật + sỏi trong gan
- VTC do sỏi OMC + sỏi trong gan
Một ưu điểm nữa là khi nội soi can thiệp cú kết quả, thỡ diễn biến của VTC sẽ nhẹ hơn, thời gian điều trị ngắn hơn, chức năng tụy hồi phục nhanh hơn
Từ số liệu nghiờn cứu ở Bảng3.34 bằng thuật toỏn kiểm định (2, chỳng tụi thấy tỷ lệ kết quả điều trị theo phương phỏp phẫu thuật và nội soi can thiệp khỏc biệt nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ với p>0,05. Trường tử vong sau nội soi can thiệp, đú là một bệnh nhõn nữ 83 tuổi, với chẩn đoỏn lỳc vào viện là viờm tụy cấp do giun chui OMC, được soi tỏ tràng gắp 1 giun đũa sống trước 24h, bệnh nhõn cú biểu hiện tỡnh trạng viờm tụy cấp hoại tử tiến triển, do tỡnh trạng nặng tuổi cao, gia đỡnh xin về.
Cựng với nhận xột của chỳng tụi về nội soi can thiệp, trong điều trị viờm tụy cấp do sỏi giun đường mật- tụy, tỏc giả Mai Thị Hội [10][11], Lờ Quang Quốc ỏnh [1], Chu Nhật Minh [17] với nghiờn cứu của mỡnh đó đưa ra kết luận, nội soi mật-tụy ngược dũng can thiệp là một phương phỏp hiệu quả trong điều trị bệnh lý gan mật- tụy.