1.7.1. Kết quả hết cơn động kinh
Kết quả sau mổ thường được sử dụng theo bảng phân loại của Engel [64]. Tuy nhiên bảng phân loại này bệnh nhân hết cơn động kinh cũng có thể bao gồm tiền triệu sau mổ (động kinh không mất ý thức) và kết luận giảm 50% cơn động kinh bằng việc sử dụng thuốc kháng động kinh không tìm thấy trong bảng phân loại chính. Do đó, ILAE đã tạo ra một loại bảng phân loại mới, có nhiều cải tiến. Tezera và cộng sự đã báo cáo kết quả sau phẫu thuật theo hai bảng phân loại này, có giá trị khác nhau không có ý nghĩa thống kê [169].
1.7.2. Những yếu tố tiên lượng
Trong một nghiên cứu phân tích tổng hợp yếu tố tiên lượng sau phẫu thuật sau 47 nghiên cứu từ 1984-2001, yếu tố tiên lượng dương mạnh nhất là xơ chai hồi hải mã, u não, bất thường trên cộng hưỡng từ, phù hợp giữa cộng hưởng từ và điện não đồ, sốt cao co giật và phẫu thuật lấy nhiều tổn thương [118]. Những yếu tố không thuận lợi cho kết quả sau mổ là việc sử dụng điện não trong sọ và IED xuất hiện sau mổ [155]. Trong một nghiên cứu đa trung tâm sự hiện diện của xơ hóa hải mã và vắng mặt của cơn động kinh toàn thể trước mổ là yếu tố tiên lượng tốt trong hai năm sau phẫu thuật [33]. Những yếu tố tiên lượng tốt hoặc không tốt sau mổ động kinh thùy thái dương ở những nghiên cứu có những kết quả khác nhau. Xơ hóa hồi hải mã, u sau bào độ ác thấp hoặc u mách máu dạng hang có liên quan đến kết quả tốt sau mổ. Tuy nhiên không phải tất cả bệnh nhân có xơ hóa hải mã hoàn toàn hết cơn động kinh sau mổ [26], [34], [40], [46], [57].
Không ghi nhận tổn thương trên cộng hưởng từ là yếu tố tiên lượng kém sau kết quả sau mổ [170]. Cơn động kinh có liên quan đến yếu tố tiên lượng âm là cơn động kinh cục bộ tiến triển co cứng co giật hai bên với tần suất cơn động kinh trước mổ cao [75]. Bất thường điện não ngoài cơn cùng bên với tổn thương là yếu tố tiên lượng tốt sau mổ, IED hai bên, sóng động kinh trong cơn đối bên và điện não trong
sọ là yếu tố tiên lượng kém sau mổ [176]. Những yếu tố quan trọng sau mổ đến kết quả phẫu thuật kém là mô học bình thường của mẫu mô được phẫu thuật [38]. Những yếu tố tiên lượng cũng có thể khác nhau ở những nghiên cứu có thời gian theo dõi khác nhau. Những yếu tố tiên lượng kết quả phẫu thuật sau 2 năm như: cơn động kinh cục bộ có GTCS và loạn trương lực cơ trong cơn là yếu tố tiên lượng độc lập theo dõi trong thời gian dài. Điện não trong cơn cùng bên, thời gian động kinh, tuổi phẫu thuật, tuổi khởi phát cơn động kinh và xơ hóa thái dương trong là những yếu tố tiên lượng sau mổ [57], [92], [124].
1.7.3. Biến chứng
Hai nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đã chứng minh phẫu thuật cắt thùy thái dương trước (ATL) có hiệu quả trong việc điều trị động kinh thùy thái dương kháng thuốc [64], [179]. Với những nghiên cứu phân tích, chúng ta nhận thấy rằng đây là phẫu thuật an toàn, có tỉ lệ tử vong và thương tật lần lượt là 1 và 17% [23], [42], [79], [120], [162].
Gooneratne và cộng sự [79] có nghiên cứu trên 25 năm phẫu thuật động kinh, nhận thấy rằng biến chứng sau mổ như dấu thần kinh khu trú, nhiễm trùng, máu tụ sau phẫu thuật lần lượt là 0,2%; 0,9%; 0,3%. Nhóm tác giả này cũng kết luận những biến chứng này giảm rõ rệt từ những nam 1990 đến 2014.
Yếu nửa người và rối loạn vận ngôn sau mổ thường xảy ra ở phẫu thuật cắt thùy thái dương trước chiếm khoảng 4% có thể do tổn thương bó tháp, co thắt mạch sau mổ [174]. Suy giảm nhận thức và rối loạn tâm thần kinh sau mổ chiếm tỉ lệ lần lượt là 5% và 7%. Những biến chứng này cần phải phát hiện sớm sau mổ có thể giúp bệnh nhân cải thiện và nâng cao chất lượng cuộc sống [22]. Góc manh đồng danh đối bên có triệu chứng thường do tổn thương vòng Meyer’s khi mổ chiếm tỉ lệ 6%. Ngày nay, với kỹ thuật mổ không cắt rộng hồi thái dương trên có thể ngăn ngừa tổn thương vòng Meyer’s. Nhiều báo cáo ghi nhận tổn thương dải thị trong mổ khoảng 50% nhưng chỉ có 8% có triệu chứng [102]. Biến chứng được xác định là thoáng qua khi nó hồi phục trong ba tháng và vĩnh viễn khi nó ảnh hưởng đến hoạt động sống hằng ngày và kéo dài hơn ba tháng. Trong 449 cuộc mổ bao gồm mổ lại,
biến chứng thoáng qua được báo cáo là 8.9% và biến chứng vĩnh viễn là 3.1%. Tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật cắt thùy thái dương trước lần lượt là 9,5% và 2,9% [79], [94], [120].
Một nghiên cứu lớn khác báo cáo tỉ lệ biến chứng sau mổ là 8,4% trong 429 cuộc mổ 65% phẫu thuật cắt thùy thái dương. Tỉ lệ biến chứng thần kinh chung là 5,4%, trong đó 3% thoáng qua và 2,3% vĩnh viễn. Sau phẫu thuật cắt thùy thái dương, biến chứng phẫu thuật là 7,5% và biến chứng thần kinh là 4,7%. Te1llez- Zenteno và cộng sự đã nghiên cứu, 1905 bệnh nhân có 2449 cuộc phẫu thuật được cùng thực hiện ở cùng một phẫu thuật viên tại MNI, Canada [170]. Không có biến chứng phẫu thuật nghiêm trọng và tỉ lệ biến chứng phẫu thuật chung là 2%. Tỉ lệ biến chứng thần kinh chung là 3,3% (nhỏ 2,7% và lớn 0,5%). Sindou và cộng sự có tỉ lệ biến chứng nghiêm trọng 7% tỉ lệ biến chứng nhẹ là 12%. Những yếu tố liên quan đến nguy cơ tăng tỉ lệ tai biến là lớn tuổi và số lần mổ [158].
1.7.4. Giảm thuốc chống động kinh sau mổ
Đa số các bệnh nhân phẫu thuật động kinh thùy thái dương thường sử dụng ít nhất hai loại thuốc động kinh trước mổ. Do vậy việc giảm AED có thể là hiệu quả mang lại của phẫu thuật động kinh. Tuy nhiên cũng có nhiều yếu tố tranh luận việc tiếp tục thuốc AED và thời gian ngưng thuốc ở những bệnh nhân hết cơn động kinh sau mổ [32].
Những nghiên cứu gần đây báo cáo 22-53% ngưng thuốc chống động kinh sau phẫu thuật động kinh thùy thái dương. Tỉ lệ hết cơn động kinh sau mổ ở những bệnh nhân động kinh tái phát sau khi ngưng thuốc là 25-40%. Tuy nhiên 3-18% bệnh nhân bị động kinh tái phát sau nỗ lực ngưng thuốc động kinh. Những nghiên cứu liên quan đến giảm liều thuốc động kinh sau mổ thường là mô tả hồi cứu hoặc kết luận phụ của những nghiên cứu lớn. Do vậy những bệnh nhân được chọn lựa để giảm liều thuốc AED có thể có những nguy cơ khác nhau. Một khuyến cáo có thể chấp nhận việc sử dụng đơn trị liệu sau mổ để giảm nguy cơ động kinh tái phát phát [155].
CHƯƠNG 2:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU