Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật rò hậu môn có vai trò rất quan trọng, quyết định đến quá trình hồi phục cũng như hạn chế biến chứng xảy ra bao gồm hỗ trợ, đáp ứng các nhu cầu cơ bản của mỗi người bệnh nhằm duy trì hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt, ăn uống, bài tiết, tư thế, vận động, vệ sinh cá nhân, ngủ, nghỉ, chăm sóc tâm lý, hỗ trợ điều trị và tránh các nguy cơ từ môi trường bệnh viện cho BN.
Chăm sóc tinh thần.
-Người bệnh được NVYT chăm sóc, giao tiếp với thái độ ân cần và cảm thông. -Người bệnh, người nhà người bệnh được động viên yên tâm điều trị và phối hợp với NVYT trong quá trình điều trị và chăm sóc.
-Người bệnh, người nhà người bệnh được giải đáp kịp thời những băn khoăn, thắc mắc trong quá trình điều trị và chăm sóc.
-Bảo đảm an ninh, an toàn và yên tĩnh, tránh ảnh hưởng đến tâm lý và tinh thần của người bệnh.
Chăm sóc thể chất.
Chăm sóc vết mổ.
- Vết mổ ở tầng sinh môn, gần vị trí bài tiết phân và nước tiểu vì vậy có nguy cơ nhiễm khuẩn cao. Do đó, chăm sóc không giống như vết mổ thông
thường, đảm bảo vệ sinh sạch sẽ, biết cách chăm sóc từ trong viện đến khi về nhà. Đảm bảo vết mổ liền từ đáy, không để lại hốc, ngóc ngách. Nếu chăm sóc không tốt dễ dẫn đến rò tái phát.
- Ngâm hậu môn 2 lần 1 ngày và sau khi đi đại tiện: dung dịch ngâm dùng nước muối sinh lý hoặc dung betadin pha loãng, ngâm ngập hậu môn và mông trong 15 phút (trước khi ngâm phải rửa sạch phân).
- Vết mổ đơn giản: Rửa bằng nước muối
- Vết mổ phức tạp: rửa bằng nước muối và oxy già
Lắp kim tiêm to vào bơm tiêm vô khuẩn thích hợp và hút dung dịch rửa. Giữ bơm cách vết thương 2,5cm trên vùng cần rửa. Bơm rửa vết thương cho đến khi dịch chảy ra trong.
- Vết mổ có dẫn lưu: hút dịch vào bơm tiêm thích hợp và bơm rửa cho đến khi nước chảy ra trong (bơm chậm, liên tục).
- Vết mổ sâu: cần đặt các loại gạc tiên tiến phù hợp với tiến triển lành vết thương.
- Sau khi ra viện bệnh nhân được hướng dẫn thay băng vết mổ tại nhà. Sau mỗi lần ngâm hậu môn, vết mổ được thấm khô bằng gạc, sau đó sử dụng gạc có tẩm thuốc mỡ kháng sinh, giảm đau đặt vào đáy vết thương, đảm bảo cho 2 mép vết thương luôn mở để vết mổ đầy từ đáy lên.
Chăm sóc vệ sinh cá nhân (VSCN).
Chăm sóc VSCN hàng ngày cho người bệnh bao gồm vệ sinh răng miệng, vệ sinh thân thể, hỗ trợ đại tiểu tiện và thay đồ vải tùy theo phân cấp chăm sóc mà NVYT thực hiện, hỗ trợ hoặc hướng dẫn người bệnh và người nhà của người bệnh.
Chăm sóc dinh dưỡng.
Ngoài việc chăm sóc vết thương sau mổ, người bệnh rò hậu môn cần có chế độ dinh dưỡng tốt để tăng cường sức đề kháng cho cơ thể, giúp vết thương lành lại nhanh chóng. Người bệnh ăn chế độ ăn bình thường 24h sau mổ.
- Ăn đủ chất dinh dưỡng, vitamin: ăn thực phẩm giàu đạm (thịt nạc, thịt bò, nấm….), ăn nhiều thực phẩm giàu vitamin như đậu xanh, dư, củ cải, trái cây, các loại rau xanh.
- Nhuận tràng: khoai lang, chuối, đu đủ, củ cải, rau lang, rau sam, mùng tơi, rau dền đỏ…
- Uống nhiều nước.
- Không nên ăn nhiều dầu mỡ, đồ cay (ớt, tiêu).
- Không dùng các chất kích thích như rượu, bia, thuốc lá…
Chăm sóc phục hồi chức năng.
-Người bệnh sau mổ cần được vận động sớm để phòng các biến chứng do nằm lâu như viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, huyết khối…
-Phối hợp với khoa lâm sàng và vật lý trị liệu, phục hồi chức năng để đánh giá, tư vấn, hướng dẫn và thực hiện luyện tập, phục hồi chức năng cho người bệnh [38].
Theo dõi, đánh giá người bệnh và phát hiện biến chứng.
Điều dưỡng viên phối hợp với bác sĩ điều trị để đánh giá phân cấp chăm sóc và theo dõi phù hợp với từng BN để phát hiện sớm những dấu hiệu bất thường để kịp thời có hành động xử trí.
-Theo dõi toàn trạng, DHST.
Nhiệt độ: Giới hạn bình thường của cơ thể là 36,1˚C – 37,5˚C
Phân loại sốt: Sốt nhẹ: 37,5˚C – 38˚C Sốt vừa: 38˚C - <39˚C Sốt cao: 39˚C – 40˚C Sốt rất cao >40˚C. Hạ thân nhiệt: < 36 ˚C o Nhịp thở: người lớn nhịp thở bình thường từ 16 – 20 lần/ phút. o Mạch: bình thường từ 60 – 80 lần/phút. Mạch nhanh ≥ 100 lần/phút Mạch chậm ≤ 60 lần/phút.
o Huyết áp: Giới hạn bình thường của huyết áp tối đa: 90-140mmHg. Giới hạn bình thường của huyết áp tối thiểu: 60-90mmHg.
Huyết áp cao: Huyết áp tối đa >140mmHg, huyết áp tối thiểu >90mmHg. Huyết áp thấp: Huyết áp tối đa < 90mmHg, huyết áp tối thiểu < 60mmHg.
Huyết áp kẹt: Hiệu số giữa huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu nhỏ (<) hơn hoặc bằng (=) 20mmHg.
-Đánh giá và chăm sóc đau
Thường sau khi mổ vùng hậu môn trực tràng bệnh nhân rất đau, cơ thắt hậu môn thắt chặt, nên thường phải dùng thuốc nhuận tràng, giảm đau, chống có thắt.
Đánh giá mức độ đau theo thang điểm Vas kết hợp dùng giảm đau theo y lệnh
THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ ĐAU Ở NGƯỜI LỚN VAS * Mô tả:
- Thước dài 10cm, cố định ở 2 đầu. - biểu hiện cảm xúc "KHÔNG ĐAU".
- Mức điểm từ 1 - 3 với biểu hiện cho cảm xúc "ĐAU NHẸ". - Mức điểm từ 4 - 6 với biểu hiện cho cảm xúc "ĐAU VỪA".
- Mức điểm từ 7 - 10 với biểu hiện cho cảm xúc "ĐAU DỮ DỘI". * Sử dụng:
- Bệnh nhân được nằm nghỉ tại nơi yên tĩnh.
- Bệnh nhân được giải thích cách đánh giá đau bằng thước VAS.
- NVYT yêu cầu bệnh nhân tập trung và họ tự kéo thước để tự đánh giá mức đau của mình.
Hình 1.9. Thang điểm VAS
-Biến chứng sớm:
+ Chảy máu: Vùng hậu môn, tầng sinh môn rất giàu mạch máu, đặc điểm của vết mổ rò hậu môn là để ngỏ, hằng ngày ngâm rửa và thay băng tác động trực tiếp vào vết mổ. Nếu trong mổ cầm máu không tốt, thì sau mổ rất dễ chảy máu: nhẹ thì máu thấm băng, nặng hơn có thể có mạch phun thành tia.
+ Viêm tấy lan tỏa: sưng, nóng, đỏ, đau. Thay băng đảm bảo đúng nguyên tắc, báo bác sĩ xử trí.
-Biến chứng xa:
+ Mất tự chủ hậu môn:
Độ 0: Tự chủ hậu môn hoàn toàn bình thường.
Độ I: Không chủ động giữ được khí nhưng vẫn giữ được phân lỏng và phân rắn.
Độ II: Không kìm được khí và phân lỏng nhưng vẫn kìm được phân rắn Độ III: Không kìm được khí, phân lỏng và phân rắn.
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Xuyên [18], tình trạng cơ thắt bình thường là 98/107 BN (chiếm 91,6%), mất tự chủ độ 1 có 6/107 bệnh nhân (chiếm 5,6%), mất tự chủ độ 2 có 3/107 BN (chiếm 2,8%) trong đó những bệnh nhân mất tự chủ hậu môn đều là rò xuyên cơ thắt cao.
+ Rò tái phát sau phẫu thuật: Tái phát sau phẫu thuật là tình trạng sau mổ rò hậu môn từ 6 – 8 tuần khi sẹo mổ đã liền mà vẫn còn xuất hiện lỗ dò chảy dịch, chảy mủ hoặc ổ áp xe [18], [19].
+ Thời gian liền sẹo vết mổ: Đặc điểm của vết mổ rò hậu môn là mất một diện tích da và vết mổ thường để ngỏ, thường xuyên tiếp xúc với vi khuẩn từ lòng trực tràng, nên so với các phẫu thuật khác thì thời gian liền sẹo của mổ rò hậu môn thường dài hơn.
Kết quả của Trần Thị Tranh , thời gian liền sẹo trung bình của phẫu thuật mở ngỏ là 6,37 ± 2,23 tuần, ngắn nhất là 2 tuần, dài nhất 12 tuần[15],. Theo Sygut A.và cộng sự [25], nghiên cứu 407 bệnh nhân từ năm 1992 – 2004, kết quả thời gian lành vết thương trung bình là 12,1 ± 4,2 tuần, ngắn nhất là 2 tuần và dài nhất là 47 tuần.
Hướng dẫn khi ra viện
- Giữ vệ sinh sạch sẽ vùng hậu môn và vùng tầng sinh môn.
- Ăn uống bình thường, hạn chế ăn các chất gia vị như: hạt tiêu, ớt… - Ngâm hậu môn hàng ngày.
- Biết cách chăm sóc vết thương tại nhà.
- Nên mặc quần rộng, thoáng mát tránh xây xát vết mổ.
- Tập hình thành thói quen đại tiện giờ cố định, tránh táo bón để giúp phục hồi chức năng co bóp của hậu môn, trực tràng.
- Không đi xe máy trong vòng 2 tuần đầu phòng chảy máu. Không ngồi xổm lâu vì gây cản trở tuần hoàn máu.
- Đến khám định kỳ theo hẹn của bác sĩ. 1.2. Cơ sở thực tiễn
1.2.1.Các nghiên cứu trên thế giới
Theo Yangsong Xu về bệnh nhân có lỗ rò hậu môn thấp và lỗ rò hậu môn cao tại bệnh viện Yueyang, Thượng Hải, Trung Quốc. Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ chữa khỏi của lỗ rò hậu môn thấp và cao giữa nhóm điều trị và nhóm đối chứng. Về đánh giá chất
lượng cuộc sống sau phẫu thuật bằng bàng điểm SF – 36 cho thấy đối với bệnh nhân có rò hậu môn thấp, quá trình phục hồi trong nhóm điều trị là (22,26 ± 8,67). Đối với bệnh nhân có rò hậu môn cao, quá trình phục hồi trong nhóm điều trị là (24,73 ± 8.15). Kết quả cũng cho thấy chất lượng cuộc sống ở hai nhóm không cho thấy sự khác biệt đáng kể. Không có báo cáo bất lợi nào trong mỗi nhóm[26].
Theo Akira Tsunoda trong nghiên cứu “Chất lượng cuộc sống ở những bệnh nhân hậu môn hậu môn mạn tính sau khi điều trị tại chỗ với diltiazem”. Tác giả tiến hành đánh giá sức khoẻ thể chất và tinh thần của bệnh nhân rò hậu môn trước và sau khi điều trị tại chỗ bằng diltiazem. Chất lượng cuộc sống được đo bằng bảng điểm SF-36 trước và sau 6 tuần điều trị. Kết quả khảo sát cho thấy: Có sự giảm đáng kể về triệu chứng đau, chảy máu và kích ứng sau 1 tuần điều trị. Tổng điểm chất lượng cuộc sống được nâng cao rõ rệt sau mổ với P = 0,001. Đặc biệt là sự cải thiện về đau cơ thể, sức khỏe nhận thức, sức sống và sức khoẻ tinh thần ( P <0,05). Và tác giá kết luận rằng điều trị thành công rò hậu môn bằng diltiazem tại chỗ dẫn đến cải thiện chất lượng cuộc sống[20].
Theo HA Owen [22] rò hậu môn ảnh hưởng đến lớn nhất ở bệnh nhân trong độ tuổi lao động. Các triệu chứng bao gồm áp xe, đau, chảy mủ và máu có thể ảnh hưởng đến sự tiếp xúc của phân, các triệu chứng này làm hình ảnh của bệnh nhân giảm sút, bệnh nhân mất tự tin trong công việc và giao tiếp do đó có thể làm giảm chất lượng cuộc sống.
Theo M. Adamina về bệnh nhân rò hậu môn phức tạp. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái phát 6 tháng là 30,7% (95% CI: 15,9-42,8%), tăng lên 48,0% (95% CI: 30,6-61,1%) sau 2 năm. Chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật cải thiện đáng kể ở tất cả các chỉ số đánh giá. Điểm trung bình về thể chất tăng từ 47,2 lên 56,2 ( P <0,001) và điểm trung bình về tinh thần tăng từ 48,5 lên 55,3 ( P = 0,013) [23].
tạp cho thấy có 78,6% bệnh nhân chức năng tự chủ hậu môn bình thường, 12,5% bệnh nhân có rối loạn tự chủ hậu môn độ 1 và 9% bệnh nhân có rối loạn tự chủ hậu môn mức độ 2 và tác giả cho rằng tuổi, giới tính, tình trạng phẫu thuật trước đó không ảnh hưởng đến tình trạng mất tự chủ hậu môn sau mổ.
Theo Dr Hassan E [21] có 7,8% bệnh nhân có rối loạn tự chủ hậu môn sau phẫu thuật và tác giả cho rằng tiền sử phẫu thuật trước đó, hình thái phân loại rò hậu môn không ảnh hưởng đến kết quả thu được. Theo M. Adamian, kết quả nghiên cứu về tình trạng mất tự chủ hậu môn cho thấy có 4% bệnh nhân mất tự chủ với hơi và có 20% bệnh nhân mất tự chủ với phân lỏng (chiếm 20%).
1.2.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam
Hiện nay, chưa có nhiều đề tài nghiên cứu của điều dưỡng về chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật rò hậu môn ở Việt Nam.
Tại bệnh viện Việt Đức, Nguyễn Thị Phương nghiên cứu 50 bệnh nhân phẫu thuật rò hậu môn phức tạp cho thấy 56% gặp phải các biến chứng sau phẫu thuật trong đó 16% gặp biến chứng chảy máu, 10% gặp biến chứng bí tiểu, 10% mất tự chủ hậu môn, 20% tái phát sau mổ [17].
Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Sơn Hà [3], có 36,6% bệnh nhân có biểu hiện mất tự chủ hậu môn trong 3 tháng đầu, sau 3 tháng còn 18,3%bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Xuyên [18], tình trạng cơ thắt bình thường là 91,6% bệnh nhân, mất tự chủ độ 1 là 5,6% bệnh nhân, mất tự chủ độ 2 có 2,8% trong đó những bệnh nhân mất tự chủ hậu môn đều là rò xuyên cơ thắt cao.
Chương 2
MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP BỆNH
2.1. Địa điểm thực hiện nghiên cứu
- Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn (Xanh Pôn là cách phiên âm từ L'Hôpital de Saint-Paul trong tiếng Pháp, nghĩa là Bệnh viện Thánh Phaolô) là một bệnh viện đa khoa tuyến cuối trực thuộc Sở Y tế Hà Nội. Cùng với các bệnh viện chuyên ngành như: Bệnh viện Mắt Hà Nội, Bệnh viện Tim Hà Nội, Bệnh viện Thận Hà Nội, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Bệnh viện Việt Nam-Cuba (Tai Mũi Họng-Răng Hàm Mặt), Bệnh viện Phổi Hà Nội, Bệnh viện Ung bướu Hà Nội, Bệnh viện Da liễu Hà Nội,.v..vv... và các bệnh viện khu vực, trung tâm y tế quận/huyện tạo thành mạng lưới y tế hoàn chỉnh của thủ đô. Bệnh viện tọa lạc tại trung tâm thành phố Hà Nội, Việt Nam bao quanh bởi 4 con đường: Nguyễn Thái Học - Chu Văn An - Trần Phú - Hùng Vương. Bệnh viện Xanh Pôn là một trong những bệnh viện đầu tiên tại Đông Dương, được thành lập từ chế độ Thực dân Pháp ở Đông Dương (xây dựng trước năm 1900) cùng với các bệnh viện như: Bệnh viện Lanessan (nay là Bệnh viện Trung ương Quân đội 108), Bệnh viện Indigène du Protectorat (bao gồm Bệnh viện Việt Đức, Phụ sản Trung ương, Răng-Hàm-Mặt Trung ương ngày nay), Viện Radium Đông Dương (nay là Bệnh viện K), Bệnh viện René Robin (nay là Bệnh viện Bạch Mai). Ngày 26 tháng 08 năm 1970, hợp nhất các bệnh viện: Bệnh viện Saint Paul, Bệnh viện B Nhi khoa, Bệnh viện Khu phố Ba Đình và Phòng khám Phụ khoa Hà Nội thành Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn.
Ngày nay, Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn đã trở thành bệnh viện hạng 1 của TP Hà Nội với hơn 600 giường bệnh, 45 khoa phòng hơn 1000 cán bộ nhân viên, 7 chuyên khoa đầu ngành: Ngoại, Nhi, Gây mê Hồi sức, Xét nghiệm, Chần đoán Hình ảnh, Điều dưỡng, Phẫu thuật tạo hình.
trị nội trú 45 nghìn bệnh nhân, trong đó có các bệnh nhân nặng của bệnh viện tuyến dưới gửi đến cũng như bệnh nhân ngoại tỉnh, vùng lân cận Hà Nội. Chuyên ngành ngoại khoa và gây mê của Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn có những thế mạnh vượt trội với các kỹ thuật: tạo hình, che phủ vạt da, nối chuyển các ngón, phẫu thuật nội soi khớp gối và khớp vai, phẫu thuật thần kinh có sử dụng hệ thống vi tính dẫn đường… Nhiều trong số đó là các kĩ thuật cao ngang tầm quốc tế.
- Khoa Phẫu thuật tổng hợp được thành lập từ những ngày đầu thành lập. Bệnh viện năm 1970. Đến năm 1980, Khoa Phẫu thuật tiêu hóa B được tách ra từ Khoa Phẫu thuật tổng hợp. Năm 1983 Khoa Phẫu thuật tiêu hóa M được thành lập. Do nhu cầu phát triển của bệnh viện, đến ngày 6/11/2014, hai