4. Điều trị đái tháo đ−ờng.
4.3.1. Thuốc uống hạ đ−ờng huyết:
Điều trị cho bệnh nhân đái tháo đ−ờng týp 2, nếu chế độ ăn và luyện tập thể thao mà đ−ờng huyết không về bình th−ờng đ−ợc.
* Nhóm sufonylurêa (sunfamit hạ đ−ờng huyết):
+ Cơ chế tác dụng:
- Kích thích tế bào bêta của tuyến tụy sản xuất ra insulin. - Làm tăng nhạy cảm với insulin.
- Làm giảm đề kháng insulin.
- Giảm sự kết dính tiểu cầu hạn chế gây đông máu. - Làm bình th−ờng quá trình tiêu fibrin nội mạc. - Giảm hoạt tính gốc tự do.
- Tolbutamide (diabetol, tolbucal, xyclamid): hấp thu nhanh qua đ−ờng tiêu hoá, sau 30 phút có tác dụng, tác dụng đỉnh sau 4-5h, kéo dài 12h.
Viên nén hàm l−ợng 0,5g x 1-2g/ngày chia nhiều lần trong ngày. Nếu đ−ờng máu trở về bình th−ờng có thể giảm liều và duy trì 0,5- 1g/ngày.
- Chlorpropamide (diabiner, galiron, melliner...): thuốc có tác dụng mạnh hơn tolbutamid nh−ng độc tính cao hơn. Thuốc hấp thu nhanh 30’- 1h sau khi uống và kéo dài 24h. Nên có thể cho uống một lần vào buổi sáng.
- Carbutamide:
+ Sunfamid thế hệ thứ 2:
- Glibenclamid (daonil, maninil...): viên 5 mg x 2- 4v/ngày. - Gliclazid (diamicron, predian): viên 80 mg x 2- 3v/ngày.
- Glimepirid đ−ợc coi là thuốc có tác dụng hạ đ−ờng huyết mạnh nhất trong các sunfonylurêa (amaryl): 2 mg; 4 mg x 1- 2v/ngày, có thể tăng liều đến khi đ−ờng máu trở về bình th−ờng, giảm liều điều trị củng cố 1v/ngày.
Có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp với bigunamid hoặc insulin.
* Nhóm bigunamid:
+ Cơ chế tác dụng:
- ức chế sự tân sinh glucose ở gan.
- Tăng nhạy cảm của insulin đối với tổ chức ngoại vi.
- Tăng sử dụng glucose ở tổ chức cơ, giảm hấp thu glucose ở ruột non.
- Tăng tổng hợp glucogen, giảm tân tạo glucogen trong gan, ngoài ra biguamid còn có tác dụng ức chế tổng hợp lipit cho nên nó làm giảm cholesterol và triglycerid máu.
- Có tác dụng gây chán ăn nên rất tốt với bệnh nhân đái tháo đ−ờng có béo phì. + Dựa theo cấu trúc hoá học có 3 nhóm biguanid khác nhau:
- Phenethylbiguanid (phenformin).
- Buthylbiguanid (buformin, silubin, adebit). - Methyl biguanit (metformin, metforal, glucofase).
Viên metformin 500 mg hoặc 850 mg: 2- 3v/ngày. Liều tối đa có thể dùng 2500mg/ngày, có thể dùng đơn trị liệu hoặc phối hợp với sulfonylurêa hoặc insulin.
+ Tác dụng phụ:
- Chán ăn, buồn nôn, nôn, rối loạn tiêu hoá.
- Nhiễm toan axit lactic do điều trị liều cao kéo dài biguamid sẽ dẫn đến phân hủy quá nhiều glucogen do đó axit lactic sẽ đ−ợc tạo nên nhiều hơn.
* Nhóm acarbose (nhóm ức chế men anphaglucosidase):
+ Cơ chế tác dụng: ức chế sự phân hủy glucose, làm chậm quá trình hấp thu hydratcarbon bằng cách ức chế men anphaglucosidase ở ruột; làm giảm đ−ờng huyết sau ăn, giảm HbA1C. Có tác dụng điều trị cho cả đái tháo đ−ờng týp 1 và 2, tuy nhiên hiệu quả điều trị kém hơn 2 nhóm trên, nên ít khi sử dụng điều trị đơn độc mà phải phối hợp với 1 trong 2 loại nhóm trên.
Viên glucobay 50 mg; 100 mg: có thể dùng 200-300 mg/ngày uống ngay khi ăn. + Tác dụng phụ: tiêu chảy, sinh hơi ở ruột, dị ứng, độc với gan.
* Nhóm benfluorex (mediator) 150 mg:
+ Cơ chế tác dụng:
- Mediator cải thiện đề kháng insulin tại gan và cơ trong đái tháo đ−ờng type 2 có béo phì.
- Không làm thay đổi insulin huyết thanh. - Độ nhạy cảm với insulin đ−ợc cải thiện. - Làm giảm triglycerid máu.
Mediator không độc với gan, không gây nhiễm toan axit lactic, không gây hạ đ−ờng huyết.
4.3.2. Insulin:
+ Chỉ định:
- Đái tháo đ−ờng týp 1 là bắt buộc phải điều trị bằng insulin. - Cấp cứu tiền hôn mê hoặc hôn mê do đái tháo đ−ờng.
- Những bệnh nhân sút cân nhiều, suy dinh d−ỡng hoặc có các bệnh nhiễm khuẩn đi kèm.
- Đái tháo đ−ờng týp 2 đã đ−ợc điều trị phối hợp với các thuốc uống nh−ng không có kết quả.
- Chuẩn bị tr−ớc, trong phẫu thuật.
- Đái tháo đ−ờng đã có nhiều biến chứng hoặc biến chứng một trong 3 cơ quan đích (tim, thân, não).
- Đái tháo đ−ờng ở phụ nữ mang thai.
Bảng 4.19. Các loại insulin và thời gian tác dụng.
Các loại insulin Màu Bắt đầu tác dụng Tác dụng đỉnh
Hết sau Insulin nhanh (th−ờng): I.
Regular, standard, soluble.
Trong - 5’ sau tiêm tĩnh mạch.
- 30’ sau tiêm d−ới da.
1- 3 h 6- 8 h
Insulin bán chậm: (trung gian) insulin lente, NPH (Neutral protamin Hagedorn).
Đục 2 h 6- 12 h 24 h
Insulin rất chậm: utra- lente, PZI (protamin zine insulin)
Đục 4 h 6- 24 h 36 h
+ Liều đầu tiên: 0,3- 0,5đ.vị/kg/ngày tiên d−ới da.
- Th−ờng phối hợp 2/3 insulin chậm và 1/3 insulin nhanh trộn lẫn. Nếu tiêm d−ới 30 đơn vị thì có thể tiêm một lần vào buổi sáng, còn nếu tiêm trên 30 đơn vị phải chia đôi sáng- chiều, không nên tiêm xa bữa ăn hoặc buổi tối để tránh hạ đ−ờng huyết. Nếu tiêm insulin nhanh nên chia nhiều lần trong ngày vì tiêm nhiều lần kiểm soát đ−ờng huyết tốt hơn.
- Những ngày sau đó thì tùy thuộc vào đ−ờng huyết để điều chỉnh liều insulin cho thích hợp- khi đ−ờng máu trở về bình th−ờng có thể chuyển sang điều trị củng cố, liều củng cố bằng 1/2 liều ban đầu và điều trị liên tục suốt đời. Nếu có điều kiện nên kiểm tra đ−ờng huyết nhiều lần trong ngày.
- Insulin nhanh tiêm tr−ớc ăn 30 phút, insulin bán chậm có thể tiêm tr−ớc khi ăn sáng hoặc tr−ớc bữa ăn chiều.
- Hạ đ−ờng huyết: nguyên nhân do điều trị quá liều insulin, do bỏ ăn nh−ng liều insulin không đ−ợc giảm, rối loạn tiêu hoá, stress, nhiễm trùng, do vận động quá mức...
- Dị ứng: tại chỗ tiêm đỏ và đau hoặc có thể dị ứng toàn thân nổi mẩn đỏ.
- Loạn d−ỡng mỡ do insulin: là một biến chứng tại chỗ, có 2 thể: teo (atrophie) hoặc phì đại (hypertrophie) trong lâm sàng hay gặp thể teo, nguyên nhân có thể là do rối loạn dinh d−ỡng thần kinh ở vùng tiêm do kích thích cơ học hoặc có thể do dị ứng. Để tránh hiện t−ợng này không nên tiêm một chỗ mà nên tiêm nhiều chỗ d−ới da (tốt nhất là d−ới da bụng).
- Kháng insulin: khi điều trị insulin với liều 200 đơn vị trở lên thấy không có kết quả thì đ−ợc gọi là kháng insulin. Để đề phòng tình trạng kháng insulin nên khống chế đ−ợc chế độ ăn thật tốt và trong điều trị nhất là đái tháo đ−ờng týp 2 cần phối hợp với các thuốc uống, luyện tập thể thao đều đặn, tránh béo phì.
+ Một số dạng insulin khác:
- Insulin uống: ngày nay ở một số n−ớc đã sử dụng insulin d−ới dạng uống, d−ới dạng viên nang khi uống tới ruột non mới đ−ợc giải phóng và không bị dịch vị dạ dày phá hủy.
- Insulin dạng xịt (khí dung): có thể xịt vào mồm hoặc mũi. Tuy nhiên hiệu quả điều trị kém hơn và phải mất nhiều thời gian.
Hôn mê do đái tháo đ−ờng