A. Triệu chứng cơ năng
1. Các dấu hiệu sớm của viêm mμng ngoμi tim co thắt th−ờng rất không đặc hiệu nh− xỉu, mệt, vμ giảm khả th−ờng rất không đặc hiệu nh− xỉu, mệt, vμ giảm khả năng gắng sức.
2. Dần dần sau đó bệnh nhân th−ờng có các biểu hiện của suy tim trái nh− khó thở khi gắng sức vμ khó thở của suy tim trái nh− khó thở khi gắng sức vμ khó thở về đêm.
3. Giai đoạn nặng lên của bệnh sẽ thấy các dấu hiệu giống nh− của suy tim phải nh− phù ngoại biên, căng giống nh− của suy tim phải nh− phù ngoại biên, căng tức bụng vμ cổ ch−ớng.
B. Triệu chứng thực thể
1. Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ d−ơng tính gặp ở gần nh− tất cả các bệnh nhân. Rất nhiều tính gặp ở gần nh− tất cả các bệnh nhân. Rất nhiều các tr−ờng hợp có dấu hiệu mạch đảo của Kussmaul (hít sâu vμo lại lμm giảm độ căng to của tĩnh mạch cổ). Dấu hiệu nμy có độ nhạy cao nh−ng độ đặc hiệu thấp do nó có thể gặp trong các tr−ờng hợp phì đại thất phải vμ nhồi máu cơ tim thất phải. Nguyên nhân của tất cả các hiện t−ợng nμy lμ do sự giãn nhanh của tâm thất trong thời kỳ đầu tâm tr−ơng.
2. Khám tim: th−ờng thấy tiếng tim mờ do mμng ngoμi tim dμy. Tiếng đóng van hai lá vμ ba lá gần nh− xuất tim dμy. Tiếng đóng van hai lá vμ ba lá gần nh− xuất hiện ở cuối thì tâm tr−ơng, gây ra tiếng T1 rất nhẹ. Đôi khi có thể nghe tiếng gõ của mμng ngoμi tim ngay ở đầu tâm tr−ơng (60 đến 120 ms sau tiếng T2). Tiếng nμy có nguồn gốc do sự giãn ra đột ngột của tâm thất sau một giai đoạn bị mμng tim cứng hạn chế giãn. Cần phân biệt tiếng nμy với các tiếng tâm tr−ơng sớm khác nh− tiếng T3, tiếng mở van hai lá. Thông th−ờng tiếng gõ mμng ngoμi tim có âm sắc cao hơn vμ đến sớm hơn tiếng T3 vμ tiếng mở van hai lá luôn luôn đi kèm với tiếng rung tâm tr−ơng.
3. Khám phổi th−ờng thấy giảm rì rμo phế nang ở hai đáy phổi, nguyên nhân lμ do xung huyết phổi hay đáy phổi, nguyên nhân lμ do xung huyết phổi hay trμn dịch nhẹ ở đáy mμng phổi hai bên. Trong tr−ờng hợp ứ trệ nhiều, có thể thấy phù phổi với các ran ẩm xuất hiện.
4. Khám bụng nhằm phát hiện các dấu hiệu giống nh− suy tim phải với gan to. Trong các tr−ờng hợp nặng suy tim phải với gan to. Trong các tr−ờng hợp nặng có thể dẫn đến xơ gan tim với bụng cổ ch−ớng rõ.
5. Khám ngoại biên phát hiện phù hai chi d−ới, sau đó có thể dẫn đến phù toμn thân. có thể dẫn đến phù toμn thân.
III. Các xét nghiệm chẩn đoán
Để khẳng định chẩn đoán viêm mμng ngoμi tim co thắt thì vẫn không có một xét nghiệm nμo đ−ợc coi lμ tiêu chuẩn vμng cả. Vì vậy, cần phải kết hợp giữa lâm sμng vμ các xét nghiệm cận lâm sμng.
1. Điện tâm đồ: Kinh điển thấy có dấu hiệu điện thế thấp lan tỏa. Sóng T th−ờng dẹt, có thể thấy dấu hiệu thấp lan tỏa. Sóng T th−ờng dẹt, có thể thấy dấu hiệu dμy nhĩ trái vμ cũng hay gặp rung nhĩ phối hợp.
2. Chụp tim phổi:
a. Mμng ngoμi tim canxi hoá lμ dấu hiệu hay gặp trên lâm sμng. dấu hiệu nμy th−ờng thấy trên phim chụp nghiêng vμ hay thấy ở vị trí của thất phải vμ rãnh nhĩ thất.
b. Trμn dịch mμng phổi cũng lμ dấu hiệu hay gặp. c. Giãn nhĩ phải vμ nhĩ trái có thể thấy rõ rμng trên
phim chụp Xquang.
d. Phù phổi lμ dấu hiệu hiếm thấy trên phim.
3. Siêu âm tim: Lμ ph−ơng pháp hữu hiệu nhất để chẩn đoán vμ theo dõi trμn dịch mμng ngoμi tim. Ngoμi giá đoán vμ theo dõi trμn dịch mμng ngoμi tim. Ngoμi giá trị chắc chắn trong chẩn đoán, siêu âm còn giúp cho việc đặt dẫn l−u mμng tim vμ đánh giá số l−ợng dịch còn lại trong khoang mμng tim. Tuy nhiên siêu âm
tim ít có giá trị để chẩn đoán nguyên nhân của các loại dịch mμng tim khác nhau.
a. Siêu âm TM cần tìm các dấu hiệu sau: • Thμnh tự do thất trái dẹt.
• Độ dμy của mμng ngoμi tim th−ờng tăng lên vμ có thể thấy cả dấu hiệu vôi hoá của mμng ngoμi tim (mμng ngoμi tim dầy vμ sáng hơn so với bình th−ờng). Tuy nhiên việc đo bề dμy mμng ngoμi tim một cách thật chính xác bằng siêu âm TM nhiều khi cũng gặp khó khăn. Lúc nμy các ph−ơng pháp chẩn đoán hình ảnh khác có nhiều −u điểm hơn nh− CT Scanner, MRI, siêu âm thực quản.
• Van động mạch phổi mở sớm. Do tăng áp lực cuối tâm tr−ơng của thất phải dẫn đến ảnh h−ởng tới áp lực động mạch phổi.
• Vận động nghịch th−ờng của vách liên nhĩ trong thì tâm thu.
b. Siêu âm 2D: còn có thể thấy thêm một số dấu hiệu khác nh−:
• Vách liên thất nảy lên trong thì tâm tr−ơng: thấy ở mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm.
• Giãn tĩnh mạch chủ d−ới.
• Giảm góc hợp giữa nhĩ trái vμ thất trái. Góc nμy bị nhọn hơn so với bình th−ờng do sự vận động bất th−ờng của tâm thất vμ tâm nhĩ. c. Siêu âm Doppler: Siêu âm TM vμ 2D cho phép
gợi ý viêm mμng ngoμi tim co thắt. Tuy nhiên các dấu hiệu vừa nêu chỉ có độ nhạy vμ độ đặc hiệu thấp. Trong khi đó siêu âm Doppler lμ ph−ơng pháp cho phép đánh giá tốt nhất chức năng tâm tr−ơng của tâm thất. Cụ thể lμ:
• Sự thay đổi theo hô hấp của dòng chảy qua van hai lá vμ van ba lá. Khi bệnh nhân hít vμo sâu, áp lực trong lồng ngực giảm, áp lực nμy
kéo theo áp lực trong tĩnh mạch phổi giảm nh−ng không lμm thay đổi áp lực thất trái. Chính do nguyên nhân nμy nên trong giai đoạn hít vμo, tốc độ dòng chảy qua van hai lá tăng lên còn tốc độ dòng chảy qua van ba lá giảm đi: Tốc độ sóng E qua van hai lá tăng lên khoảng 33%, còn tốc độ qua van ba lá lại giảm đi.
• Dòng chảy trong tĩnh mạch phổi giảm trong giai đoạn thở ra.
• Có sự thay đổi theo hô hấp của dòng chảy trong tĩnh mạch gan.
A B
1 2 3 1 2 3
C D
Hình 24-1. Thay đổi theo hô hấp của dòng chảy qua van hai lá (A),
qua van ba lá (B), trong tĩnh mạch phổi (C), trong tĩnh mạch trên gan (D): lúc ngừng thở (trên), khi hít vμo (giữa) vμ khi thở ra (d−ới), ở ng−ời bình th−ờng (1), bệnh nhân VMNT co thắt (2) vμ bệnh cơ tim hạn chế (3).
4. Thông tim: Đây lμ ph−ơng pháp quan trọng để chẩn đoán phân biệt viêm co thắt mμng ngoμi tim vμ bệnh đoán phân biệt viêm co thắt mμng ngoμi tim vμ bệnh cơ tim hạn chế.
a. áp lực tâm nhĩ: sóng nhĩ sẽ có dạng chữ “W”, do sóng a chiếm −u thế.
b. áp lực tâm thất:
• áp lực thất có biểu hiện “bổ nhμo-cao nguyên” (dip-plateau), lμ một dấu hiệu kinh điển của viêm mμng ngoμi tim co thắt.
Hình 24-2. Dấu hiệu “bổ nhμo cao nguyên” biểu hiện rõ hơn sau một nhát bóp ngoại tâm thu.
• áp lực cuối tâm tr−ơng của hai tâm thất không chỉ tăng cao mμ còn cân bằng giữa thất trái vμ thất phải, chênh áp cuối tâm tr−ơng giữa hai thất nhỏ hơn 5mmHg với áp lực cuối tâm tr−ơng thất phải lớn hơn 1/3 áp lực tâm