Khoang mμng ngoμi tim chứa đựng từ 15 đến 30 ml dịch giúp cho hai lá thμnh vμ lá tạng không cọ sát vμo nhau. Khả năng chứa tối đa của khoang mμng ngoμi tim lμ từ 80 đến 200ml dịch, với số l−ợng dịch nμy trên lâm sμng hầu nh−
không nhận thấy các biến đổi về huyết động. Các bệnh nhân viêm mμng ngoμi tim cấp áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng lμm giảm sự trở về của hệ tĩnh mạch do đó khả năng chứa dịch của khoang mμng tim sẽ tăng lên. Với sự tăng dần của l−ợng dịch nhiều tr−ờng hợp khoang mμng tim có thể chứa đến 2 lít dịch mμ vẫn ch−a có biến đổi huyết động trên lâm sμng. Chèn ép huyết động hay gặp trong các tr−ờng hợp dịch quá nhiều hay tăng quá nhanh hoặc trong các tr−ờng hợp dịch có nhiều sợi fibrin, trμn dịch mμng tim do ung th−.
A. Triệu chứng lâm sàng
1. Triệu chứng cơ năng:
a. Dịch mμng tim tăng dần không lμm biến đổi áp lực trong buồng tim th−ờng không có biểu hiện triệu chứng lâm sμng.
b. Đôi khi bệnh nhân có biểu hiện đau âm ỉ, đè ép nặng ngực.
c. Có thể có các biểu hiện do dịch mμng tim đè ép vμo các cơ quan lân cận. Khó nuốt do chèn ép vμo thực quản, khó thở do chèn ép phổi vμ xẹp phổi,
nấc do chèn ép vμo dây thần kinh hoμnh, nôn vμ
căng bụng do chèn ép các tạng trong ổ bụng.
2. Triệu chứng thực thể:
a. Dịch mμng tim số l−ợng ít th−ờng khó thấy các dấu hiệu trên khám thực thể.
b. Dịch mμng tim số l−ợng nhiều có thể thấy các dấu hiệu tiếng tim mờ, dấu hiệu của Edwart (gõ đục, tiếng thổi của phế quản) vμ ran ở phổi do chèn ép thứ phát.
B. Nguyên nhân
Các nguyên nhân hay gặp gây trμn dịch mμng ngoμi tim nhiều lμ viêm mμng ngoμi tim không rõ nguyên nhân, tăng urê máu, hội chứng thận h−, viêm mμng ngoμi tim do ung th− hay u nhầy, suy tim ứ huyết, xơ gan, suy giáp, sau phẫu thuật tim vμ do thuốc.
Bảng 23-1. Các nguyên nhân gây trμn dịch mμng tim 1. Vô căn
2. Nhồi máu cơ tim cấp
3. Các hội chứng sau tổn th−ơng cơ tim-mμng tim: hội chứng Dressler; sau mở mμng tim
4. Nguyên nhân chuyển hoá: hội chứng urê máu cao, phù niêm, giảm albumin máu
5. Do tia xạ
6. Phình tách động mạch chủ ngực
7. Chấn th−ơng: đụng dập, do dụng cụ, thủ thuật..) 8. Do virus: Coxsackie các týp A, B5, B6; Echovirus;
Adenovirus, virus cúm, quai bị, thuỷ đậu, viêm gan
B, HIV
9. Do vi khuẩn: tụ cầu, phế cầu, liên cầu, H. influenzae, não mô cầu, lậu cầu, lao, th−ơng hμn, vi khuẩn gây sốt mò, sốt vẹt, L. hemophilia, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
10.Do nấm sâu, nấm phủ tạng: Histoplasmosis,
Aspergillosis, Blastomycosis, Coccidiodomycosis
11.Các loại nhiễm trùng khác: amíp, Echinococcus, sốt Lyme, M. pneumonia, Rickettsia
12.U tiên phát (mesothelioma, teratoma, fibroma, leiomyofibroma, sarcoma, lipoma, angioma...) vμ di căn (ung th− vú, phế quản, lơ-xê-mi, u lympho...) 13.Các bệnh miễn dịch (thấp tim, lupus ban đỏ hệ
thống, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng thấp, viêm mạch, viêm nút quanh động mạch, xơ cứng bì, viêm da vμ cơ, bệnh Whipple, Behcet, Reiter, sốt Địa Trung Hải, viêm động mạch thái d−ơng, amyloidosis
14.Do thuốc: Procainamide, Hydralazine, Heparin, Warfarin, Phenytoin, Phenylbutazone, Dantrolene, Methysergide, Doxorubicin, Penicillin, Minoxidil, Interleukin
C. Các xét nghiệm chẩn đoán
1. Điện tâm đồ (ĐTĐ): Kinh điển sẽ thấy dấu hiệu điện thế thấp lan tỏa. Dấu hiệu luân phiên điện học điện thế thấp lan tỏa. Dấu hiệu luân phiên điện học hay gặp trong các tr−ờng hợp dịch mμng tim nhiều.
2. Phim chụp tim phổi: bóng tim không thay đổi khi dịch mμng tim chỉ dμy 1 đến 2mm, tim to th−ờng chỉ dịch mμng tim chỉ dμy 1 đến 2mm, tim to th−ờng chỉ thấy trong các tr−ờng hợp có trμn dịch mμng ngoμi tim số l−ợng nhiều hơn 250ml. Tim to với dấu hiệu giãn rộng cung của tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch đơn (azygous) vμ giảm t−ới máu phổi gợi ý cho chẩn đoán trμn dịch mμng ngoμi tim.
3. Siêu âm tim: Lμ ph−ơng pháp hữu hiệu nhất để chẩn đoán vμ theo dõi trμn dịch mμng ngoμi tim. Ngoμi giá đoán vμ theo dõi trμn dịch mμng ngoμi tim. Ngoμi giá trị chắc chắn trong chẩn đoán, siêu âm còn giúp cho việc đặt dẫn l−u mμng tim vμ đánh giá số l−ợng dịch còn lại trong khoang mμng tim. Tuy nhiên siêu âm ít
có giá trị để chẩn đoán sinh bệnh học của các loại dịch mμng tim khác nhau.
a. Siêu âm hai bình diện cần tìm các dấu hiệu sau:
• Khoảng trống siêu âm giữa lá thμnh vμ lá tạng của mμng ngoμi tim.
Hình 23-1. Khoảng trống siêu âm khi có TDMT.
• Tăng vận động của các thμnh tim
• Khi dịch mμng tim nhiều có thể thấy dấu hiệu quả tim lúc lắc trong khoang mμng tim. Đây chính lμ cơ chế của hiện t−ợng luân phiên điện học thấy đ−ợc trên điện tâm đồ.
b. Kích cỡ của l−ợng dịch mμng ngoμi tim có thể xác định thông qua khoảng cách giữa hai lá của khoang mμng tim (độ dμy của l−ợng dịch) vμ kiểu lan tỏa của dịch mμng tim.
• L−ợng dịch ít (d−ới 100ml) tập trung chủ yếu ở phía sau vμ độ dμy th−ờng d−ới 1 cm.
• L−ợng dịch trung bình (từ 100 tới 500ml). L−ợng dịch th−ờng bọc xung quanh tim nh−ng độ dμy vẫn d−ới 1 cm hoặc chỉ có ít ở xung quanh các mạch máu lớn.
• L−ợng dịch nhiều (hơn 500ml) quả tim bị đẩy ra sau với l−ợng dịch bọc xung quanh lan lên tới cả các mạch máu lớn, cả ở bên, mỏm vμ
phía tr−ớc của tim. Độ dμy của l−ợng dịch lớn hơn 1cm ở mọi vị trí.
4. Các xét nghiệm khác nh− siêu âm qua thực quản, chụp cắt lớp vi tính, cộng h−ởng từ tr−ờng hạt nhân chụp cắt lớp vi tính, cộng h−ởng từ tr−ờng hạt nhân
có thể áp dụng trong một vμi tr−ờng hợp cá biệt để nghiên cứu kỹ hơn về mμng ngoμi tim.
5. Xét nghiệm dịch màng tim ở những tr−ờng hợp dịch nhiều có chọc hút dẫn l−u. Các xét nghiệm cần lμm lμ nhiều có chọc hút dẫn l−u. Các xét nghiệm cần lμm lμ
tìm trực khuẩn lao, sinh hóa, vi khuẩn vμ tế bμo học. a. Xét nghiệm dịch sẽ cho phép xác định một số các
nguyên nhân gây bệnh giúp ích rất nhiều cho việc điều trị. Dịch mμng tim lμ máu th−ờng gợi ý có chảy máu mới vμo trong khoang mμng tim, tuy nhiên nếu dịch mμu máu có thể gặp trong các tr−ờng hợp bệnh ung th−, nhiễm khuẩn hay viêm nhiễm. Nếu dịch có rất nhiều máu, cần gửi mẫu máu lμm xét nghiệm khí máu. Nếu có dμy đặc máu cục rõ rμng thì rất có thể đã chọc vμo mạch máu hay buồng tim. Dịch mủ nguyên nhân lμ do vi khuẩn nhiễm trùng. Dịch d−ỡng chấp th−ờng do tổn th−ơng hay tắc ống ngực.
b. Cấy dịch đ−ợc chỉ định trong các tr−ờng hợp nghi ngờ có nguồn gốc gây bệnh lμ do nhiễm trùng, bao gồm cả nhiễm virus vμ nhiễm nấm.
D. Điều trị
1. Nguyên lý chung: Điều trị bao gồm điều trị bệnh nguyên, điều trị các biến động về huyết động do dịch nguyên, điều trị các biến động về huyết động do dịch mμng tim gây ra.
2. Điều trị chọc dẫn l−u dịch màng ngoài tim qua da: da:
a. Chỉ định trong các tr−ờng hợp ung th−, nhiễm khuẩn vi khuẩn, nấm.
b. Trong các tr−ờng hợp trμn dịch mμng ngoμi tim số l−ợng dịch nhiều, dù triệu chứng lâm sμng không điển hình cũng vẫn có thể chỉ định chọc dẫn l−u mμng ngoμi tim.
c. Chọc dịch mμng ngoμi tim không nên chỉ định ở các tr−ờng hợp dịch mμng tim ít.
3. Điều trị thuốc chống đông: cần hạn chế sử dụng thuốc chống đông trong tuyệt đại đa số các tr−ờng thuốc chống đông trong tuyệt đại đa số các tr−ờng hợp trμn dịch mμng ngoμi tim.