- Macrolid mớ
4. Khuyến cáo về sử dụng kháng sinh trong điều trị vi khuẩn lậu
khuẩn lậu
Những hiểu biết về cơ chế đề kháng và cơ chế di truyền của sự đề kháng kháng sinh ở vi khuẩn đã giúp ích đ−ợc rất nhiều cho các thầy thuốc lâm sàng trong công tác điều trị. Vi khuẩn lậu kháng các loại kháng sinh chủ yếu là do đột biến trên nhiễm sắc thể và do plasmid yếu tố di truyền ngoài nhiễm sắc thể (kháng penicillin, tetracyclin và kháng sinh thuộc nhóm quinolon). Sự đề kháng do đột biến trên nhiễm sắc thể đã làm xuất hiện chủng vi khuẩn lậu kháng kháng sinh trong chính quần thể vi khuẩn nhạy cảm, đặc biệt là khi liều điều trị thấp, không đạt chuẩn, sự có mặt của kháng sinh trở thành một chất chọn lọc, giữ lại vi khuẩn đề kháng. Nếu điều trị một kháng sinh không còn tác dụng với một chủng vi khuẩn đã đề kháng (điều trị mù) sẽ là điều kiện để chủng này gây thành dịch. Biện pháp phòng ngừa hoặc làm giảm nguy cơ xuất hiện những chủng đột biến kháng kháng sinh là thay bằng kháng sinh khác có tác dụng tốt nh− ceftriaxon hoặc spectinomycin.
Sự đề kháng do nhận đ−ợc gen đề kháng có thể thông qua các hình thức: tiếp hợp-khi hai vi khuẩn tiếp xúc trực tiếp với nhau hoặc là biến nạp khi vi khuẩn bị ly giải và giải phóng ra ADN tự do hoặc do thành phần di truyền di động (transposons). Transposons có thể là nguyên nhân hàng đầu trong việc lan truyền một số gen đề kháng, ví dụ Tn3 không những đ−ợc tìm thấy trong vi khuẩn lậu mà còn cả H. influenzae và Enterobacteria... [20], [34]. Nh−ng riêng khả năng chuyển vị trí ch−a đủ để lan truyền đ−ợc gen đề kháng mà nó còn phải gắn vào một đơn vị sao chép nào đó (plasmid, phage hay nhiễm sắc thể). Khi nằm trên một vector không tự sao chép của tế bào chủ thì transposons có thể qua chuyển vị trí mà nhảy vào một plasmid đang tồn tại trong tế bào hay nhảy vào nhiễm sắc thể. Hình thức tiếp hợp giữ vài trò quan trọng vì R-plasmid (những plasmid mang đặc tính đề kháng) đ−ợc tìm thấy ở rất nhiều tác nhân gây bệnh, kể cả vi khuẩn lậu (khoảng 60-90% vi khuẩn
39
Gram-âm đề kháng là do R-plasmid). Một số plasmid, kể cả tự truyền và không tự truyền, có thể tồn tại ở nhiều loài vi khuẩn cũng đóng vai trò quan trọng trong sự bảo tồn và lan truyền gen đề kháng [9], [45].
Sự đề kháng của vi khuẩn lậu do gen mã hoá nằm trên plasmid gặp ở hầu hết các nhóm kháng sinh khác nhau. Các plasmid này luôn ổn định trong tế bào chủ thông qua sự truyền dọc cùng với sự phát triển của vi khuẩn và nó có thể lan truyền ngang do lan truyền từ chủng này sang chủng khác. Vì vậy, tính kháng thuốc có thể đ−ợc truyền dọc qua các thế hệ và truyền ngang giữa các chủng, thậm trí giữa các loài gây khó khăn cho công tác điều trị. Do nhận đ−ợc R-plasmid, có những chủng vi khuẩn trở thành đề kháng nhiều thuốc kháng sinh khác nhau, mặc dù tr−ớc đó ch−a hề tiếp xúc lần nào với kháng sinh này.
Trong những năm gần đây, việc sử dụng kháng sinh một cách bừa bãi và lạm dụng những kháng sinh thế hệ mới của các thầy thuốc lâm sàng trong điều trị tại các phòng khám t− nhân đã làm xuất hiện ngày càng nhiều chủng vi khuẩn lậu đột biến kháng kháng sinh. Vì vậy, kháng sinh đ−ợc sử dụng cho điều trị phải là kháng sinh mà vi khuẩn gây bệnh nói chung và vi khuẩn lậu nói riêng còn nhạy cảm.
Theo WHO (1995) điều trị bằng kháng sinh phải xem xét cả 2 nguồn thông tin: kết qủa thống kê độ nhạy cảm (invitro) của vi khuẩn ở địa ph−ơng và hiệu quả điều trị trên lâm sàng.
Ví dụ WHO (1995) khuyến cáo: với những nhiễm trùng ở đ−ờng tình dục và hậu môn không có biến chứng nên dùng một liều duy nhất tiêm bắp 250mg ceftriaxon hoặc 2g spectinomycin hoặc uống 500mg ciprofloxin (nếu vi khuẩn lậu đề kháng các kháng sinh rẻ tiền hơn) hoặc với viêm kết mạc mắt do lậu (gonococal conjunctivitis) cũng dùng liều duy nhất nh− trên. Nh−ng với viêm khớp do lậu (gonococal arthritis) và các nhiễm trùng lan toả thì phải điều trị 7 ngày, mỗi ngày tiêm 1g ceftriaxon hoặc tiêm 2g spectinomycin 2 lần/ngày [5].
40
Tóm lại, để điều trị bệnh lậu hiệu quả và ngăn ngừa sự gia tăng vi khuẩn lậu kháng thuốc, cần phải giám sát vi khuẩn lậu và tính kháng kháng sinh của chúng. Mỗi cơ sở y tế đều phải tham gia, tuỳ theo khả năng của mình. Ví dụ, ở tuyến huyện, quận cần phải chẩn đoán/xét nghiệm tốt bằng ph−ơng pháp nhuộm soi trực tiếp bệnh phẩm tìm vi khuẩn lậu. ở tuyến tỉnh cần phải nuôi cấy đ−ợc vi khuẩn theo ch−ơng trình của quốc gia. Tuyến trung −ơng phải hỗ trợ các tuyến d−ới thực hiện quy trình xét nghiệm chuẩn tìm vi khuẩn và xác định độ nhạy cảm với kháng sinh. Đồng thời với việc hỗ trợ và giám sát tuyến d−ới tuyến trung −ơng còn phải cập nhật th−ờng xuyên những quy trình kỹ thuật chuẩn mới của quốc tế. Vi dụ nh− môi tr−ờng nuôi cấy, kỹ thuật xác định độ nhạy cảm với kháng sinh và các thử nghiệm xác định tính chất sinh vật hoá học/định loại vi khuẩn. Thực hiện tốt những công việc trên, chúng ta sẽ giám sát đ−ợc vi khuẩn lậu và tính kháng kháng sinh của chúng.
Tμi liệu tham khảo
Tiếng Việt
1. Lê Huy Chính (2001), Vi sinh y học, nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 168- 172.
2. Lê Kinh Duệ (1983), Viêm niệu đạo do lậu và không do lậu. Phòng chống các bệnh hoa liễu. Nhà xuất bản y học, tr. 5-10.
3. Đào Việt Hải (1993), Một số nhận xét về căn nguyên nhiễm trùng phụ khoa tại Buôn Ma Thuật Đắc Lắc. Một số công trình nghiên cứu về độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh 1988 và 1992. Viện thông tin th− viện Y học trung −ơng, tr. 156.
4. Lê Văn H−ng (2004), Tình hình nhiễm lậu cầu và sự kháng kháng sinh của các chủng phân lập đ−ợc tại Viện Da liễu Việt Nam từ tháng 7/2002-6/2003.
Luận văn thạc sỹ y học, Học viện Quân Y, Hà Nội.
5. Vũ Văn Ngũ (1988). Tác dụng kháng sinh đối với vi khuẩn. Nhà xuất bản Y học, trang 109-110.
6. Lê Thị Ph−ơng, Lê Hồng Hinh (2002), Sự kháng kháng sinh của các chủng lậu cầu phân lập đ−ợc tại Viện Da liễu Trung −ơng năm 2001. Tạp chí nghiên cứu y học, phụ bản 20 (4), tr. 64-68.
7. Nguyễn Văn Thục, Nguyễn Thu Ph−ơng, Lê Thị Hoa (1994), Cảm ứng với kháng sinh của N.gonorrhoeae tại Thành phố Hồ Chí Minh 1994. Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh xuất bản, tr. 1-6.
8. Lê Tử Vân, Lê Thị Ph−ơng, Trần C−ơng (1983). Nhận xét qua theo dõi điều trị bệnh nhân lậu trong 4 năm 1978-1981 tại khoa Da liễu bệnh viện Bạch Mai. Nội san Da liễu số 1.1983. Tổng hội Y D−ợc học Việt Nam xuất bản. 9. Nguyễn Thị Vinh (1992), Cơ chế kháng và lan truyền vi khuẩn kháng kháng
sinh. Y học Việt Nam, Tổng hội Y D−ợc học Việt Nam, số 4; Trang 14-18.
Tiếng Anh
10.Adu-Sarkodie YA. Antimicrobial self-medication in patients attending a sexually transmitted diseases clinic. Int J STD AIDS 1997;8:456–458.
11.Ashford WA, Golash RG, Hemming VG. Penicillinase-producing Neisseria gonorrhoeae. Lancet 1976;2:657–658.
12.Baily & Scott's (1994), Diagnostic microbiology, 9th edition, pp. 453-456. 13.Benn P. , Carder C. , Rooney G. (2001), The sexual behavior of hormosexual
men in relation to the prevalence of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. International Journal of STD & AIDS. Volume 12, supplement 2, p.
14.Blake MS et al: Purification and partial characterization of the major outer membrane protein of Neisseria gonorrhoeae. Infect Immunol 36: 277, 1982. 15.Catlin BW: Nutritional profiles of Neisseria gonorrhoeae, Neisseria
meningitides, and Neisseria lactamica in chemically defined media and the use of growth requirements for gonococcal typing. J Infect Dis 128: 178, 1973.
16.Chen T et al: Heparin protects Opa+ Neisseria gonorrhoeae from the
bactericidal action of normal human serum. Infect Immunol 63: 1790-1795,
1995.
17.Connel TD et al: Recombination among protein 11 genes of Neisseria gonorrhoeae generates new coding sequences and increases structural variability in the protein 11 family. Mol Microbiol 2: 227, 1988.
18.Dougherty TJ. Involvement of a change in penicillin target and peptidoglycan structure in low-level resistance to β-lactam antibiotics in
Neisseria gonorrhoeae. Antimicrob Agents Chemother 1985;28:90–95.
19.Eisenstein BI et al: Penicillin sensitivity and serum resistance are independent attributes of strains of Neisseria gonorrhoeae causing disseminated gonococcal infection. Infect Immunol 15: 834, 1977.
20.Elwell L. P. , Robert M. , Mayer L. W and Falkow.s (1973). Plasmid mediated β-lactamase poduction in Neisseria gonorrhoeae. Antimicrob. Aagents chemother. No. 11, pp 528-533.
21.Falk ES: Geneotypes and phenotypes of β-lactamase producing strains of
Neisseria gonorrhoeae from African countries. Genitourin Med 64: 226-33, 1988.
22.Feavers IM, Maiden MC. A gonococcal porA pseudogene: implications for understanding the evolution and pathogenicity of Neisseria gonorrhoeae.
Mol Microbiol 1998;30:647–656.
23.Fehler G. , Radebe F. (2001), The relative burden of symptomatic and asymptomatic STI in a South African community implications for the control of gonococcal and chlamydial infections. International Journal of STD & AIDS, Volume 12, Supplement 2, p. 87.
24.Gotschlich EC et al: Porin protein of Neisseria gonorrhoeae: Cloning and gene structure. Proc Natl Acad Sci USA 84: 8135, 1987.
25.Guymon LF, Sparling PF. Altered crystal violet permeability and lytic behaviour in antibiotic-resistant and -sensitive mutants of Neisseria gonorrhoeae. J Bacteriol 1975;124:757–763.
26.Hitchcock PJ: Analyses of gonococcal lipopolysaccharide in whole cell lysates by sodium dodecyl suffate-polyacrylamide gel electrophoresis: Stable association of lipopolysaccharide with the major outer membrane protein (Protein 1) of Neisseria gonorrhoeae. Infect Immunol 46: 202, 1984.
27.Hook EW III et al: Auxotype/serovar diversity and antimicrobial resistance of Neisseria gonorrhoeae in two mid-sized American cities. Sex Transm Dis
14: 141, 1987. 38 chuyen de 1
28.Ison CA et al. Drift in susceptibility of Neisseria gonorrhoeae to ciprofloxacin and emergence of therapeutic failure. Antimicrob Agent Chemother 1998;42:2919–2922.
29.Ison CA et al. Penicillin and cephalosporin resistance in gonococci.
Genitourin Med 1990;66:351–356.
30.Ison CA. Antimicrobial agents and gonorrhoea: therapeutic choice, resistance and susceptibility testing. Genitourin Med 1996;72:253–257.
31.Johnson SR, Morse SA. Antibiotic resistance in Neisseria gonorrhoeae: genetics and mechanisms of resistance. Sex Transm Dis 1988; 15:217–224. 32.Knapp JS et al: Serological classification of Neisseria gonorrhoeae with use
of monoclonal antibodies to gonococcal outer membrane protein 1. J Infect Dis 150: 44, 1984.
33.Laga M. Epidemiology and control of sexually transmitted diseases in developing countries. Sex Transm Dis 1994;21[suppl]S45–S50.
34.Laufs R. ; Kaulfers P. M; Teschner U. (1979) Molecular characterization of a small Haemophilus influenza plasmid specifying β-lactamase and its relation ship to R-factor from Neisseria gonorrhoeae. J. Gen. Microbiol, No. 111, pp 223-231.
35.Maness MJ, Foster GC, Sparling PF. Ribosomal resistance to streptomycin and spectinomycin in Neisseria gonorrhoeae. J Bacteriol 1974;120:1293– 1299.
36.Marrazzo J-M., Hands H-H. (2002), Pridicting chlamydial and goncoccal cervical infections, implication for management of cervicitis. Obsted – gynecol. Sep. 100 (3), pp. 579 - 84.
37.Martinez-Martinez L, Pascual A, Jacoby GA. Quinolone resistance from a transferable plasmid. Lancet 1998;351:797–799.
38.McCormack WM. Penicillinase-producing Neisseria gonorrhoeae-a retrospective. New Eng J Med 1982;307:438–439.
39.McCutchan JA, Adler MW, Berrie JR. Penicillinase-producing Neisseria gonorrhoeae in Great Britain, 1977–81: alarming increase in incidence and recent development of endemic transmission. Br Med J 1982;285:337–340. 40.Morse SA et al: High-level tetracycline resistance in Neisseria gonorrhoeae
is result of acquisition of streptococcal term determinant. Antimicrob Agents Chemother 30: 664, 1986.
41.Perine PL et al: Evidence for two distinct types of penicillinase-producing
42.Poh CL: Rapid in situ generation of DNA restriction endonuclease patterns for Neisseria gonorrhoeae. J Clin Microbiol 27: 2784-2788, 1989.
43.Reyn A, Korner B, Bentzon MW. Effects of penicillin, streptomycin and tetracycline on N. gonorrhoeae isolated in 1944 and in 1957. Br J Vener Dis
1958; 34:227–239.
44.Rice RJ et al. Chromosomally mediated resistance in Neisseria gonorrhoeae
in the United States: results of surveillance and reporting, 1983–1984. J Infect Dis 1986;153:340–345.
45.Saunder J. R (1984) genetic and evaluations of antibiotic reistance. Brit. Med. Bull. No. 40, pp 54-60.
46.Seifert HS et al: Shuttle mutagenesis: A method of transposon mutagenesis for Saccharomyces cerevisiae. Proc Natl Acad Sci USA 83: 735-739, 1986. 47.Shinners EN et al: Arginine and pyrimidine biosynthetic defects in Neisseria
gonorrhoeae strains isolated from patients. J Bacteriol 151: 295, 1982. 48.Sparling PF, Sarubbi FA Jr, Blackman E. Inheritance of low-level resistance
to penicillin, tetracycline and chloramphenicol in Neisseria gonorrhoeae. J Bacteriol 1975;124:740–749.
49.Stern A et al: Opacity determinants of Neisseria gonorrhoeae: Gene expression and chromosomal linkage to the gonococcal pilus gene. Cell 37: 447, 1984.
50.Stern A et al: Opacity genes in Neisseria gonorrhoeae: Control of phase and antigenic variation. Cell 47: 61, 1986.
51.Tapsall J. (2002), Current concepts in the management of gonorrhoea.
Opinion pharmacother 3 (2), pp. 148-50.
52.Tapsall J. Antibiotic resistance in Neisseria gonorrhoeae is diminishing available treatment options for gonorrhea: some possible remedies. Expert Review of Anti-infective Therapy 2006;4:619-628.
53.Tapsall JW, Phillips EA, Morris LM. Chromosomally mediated intrinsic resistance to penicillin of penicillinase producing strains of Neisseria
gonorrhoea isolated in Sydney: guide to treatment with Augmentin.
Genitourin Med 1987;63:305–308.
54.Tapsall JW, Shultz, TR, Limnios EA. Continuing evolution of the pattern of quinolone resistance in Neisseria gonorrhoeae isolated in Sydney, Australia.
Sex Transm Dis 1998;25:415–417.
55.Van Der Pol B., Gindi B. (2001), Prevalence of sellected sexually transmitted infections in women attending the National STD Referal centre in Kampala, Urganda. International Journal of STD & AIDS, volume 12, supplement, p. 9.
56.Vuylsteke B-L., Ettigue-Trasre V. (2003), Assessment of the validity of and adherence to sexually transmitted infections algorithms at a female sex worker clinic in Abidjan, Cote d'lvoire. Sex - Trans - Dis Apr, 30(4), pp. 284- 91.
57.West B et al. Antimicrobial susceptibility, auxotype and plasmid content of
Neisseria gonorrhoeae in Northern Tanzania: emergence of high level plasmid mediated tetracycline resistance. Genitourin Med 1995;71:9–12. 58.WHO (1997) STD case management, Manila, pp. 8-9.
59.WHO (2001), Surveillance of antibiotic resistance in N. gonorrhoeae in the WHO western pacific region 2000. CDI. Vol 15, No 4, Nov, pp. 274-280. 60.Willcox RR. A survey of problems in the antibiotic treatment of gonorrhoea
