+ Cephalothin và Chloramphenicol: tỷ lệ kháng luôn trên 5%, thậm chí gấp nhiều lần. Do vậy 2 kháng sinh này không nên đ−ợc lựa chọn cho điều trị. + Erythromycin: tỷ lệ đề kháng tuy không quá cao và có dao động lớn nh−ng nếu xem xét cả tỷ lệ "trung gian" thì chúng đều ở mức lớn hơn 30%. Do đó cũng không nên −u tiên bổ sung kháng sinh này ở Viện Da liễu Quốc Gia. + Azithromycin và cefotaxime: ch−a có chủng thử nghiệm nào đề kháng nh−ng cũng đã có một tỷ lệ nhỏ ở mức "trung gian".
3. Sự đề Kháng kháng sinh của Neisseria gonorrhoeae
Trong số những tác nhân gây ra các bệnh lây truyền qua đ−ờng tình dục (STD - Sexually Transmitted Disease) có thể điều trị đ−ợc, N. gonorrhoeae và
Haemophilus ducreyi đáng chú ý hơn cả vì khả năng kháng kháng sinh làm giảm hiệu quả điều trị ở từng bệnh nhân và các ch−ơng trình kiểm soát bệnh. Lậu cầu vẫn tiếp tục đề kháng cả những kháng sinh cũ, rẻ tiền và những kháng sinh mới đ−ợc giới thiệu. Xu h−ớng kháng kháng sinh theo vùng và trên toàn thế giới cần đ−ợc xác định; tuy vậy công việc này vẫn còn gặp những khó khăn nhất định.
20
3.1. Vấn đề và xu h−ớng kháng thuốc hiện nay
3.1.1 Việc thu thập, thẩm định và sự thích hợp của dữ liệu về độ nhạy cảm cảm
Những trở ngại trong việc thu thập số liệu có chất l−ợng cao bao gồm: việc sử dụng hạn chế các ph−ơng pháp chẩn đoán dựa trên môi tr−ờng nuôi cấy, mà việc này rất cần thiết trong kiểm tra độ nhạy cảm với kháng sinh, sự khác biệt rất lớn trong lấy mẫu và ph−ơng pháp xét nghiệm; thêm vào đó độ tin cậy vào các nghiên cứu dịch tễ có giá trị nhanh chóng bị lạc hậu.
Tỷ lệ mắc lậu cao nhất là ở các vùng khó khăn với trang thiết bị phòng xét nghiệm còn hạn chế hoặc không có. Trong hoàn cảnh này, kiểm tra độ nhạy cảm với kháng sinh hay thậm chí nuôi cấy N. gonorrhoeae là rất khó khăn. Xét nghiệm độ nhạy cảm với kháng sinh đòi hỏi việc lấy mẫu và ph−ơng pháp xét nghiệm đ−ợc chuẩn hóa để đảm bảo độ chính xác và có thể so sánh với dữ liệu thu thập từ nơi khác. Những lỗi kỹ thuật nghiêm trọng có thể xảy ra nh− việc sử dụng khoanh giấy xác định độ nhạy cảm của kháng sinh có công hiệu không phù hợp, dẫn đến việc −ớc tính sai sự kháng kháng sinh ở một số nghiên cứu.
Giám sát độ nhạy cảm với lậu cầu không phổ biến ở các n−ớc phát triển vì tỷ lệ mắc bệnh và trở thành dịch địa ph−ơng là rất thấp. Tuy nhiên, dữ liệu gần đây nhất lại là ở các n−ớc này vì họ có điều kiện xét nghiệm đầy đủ và một số n−ớc còn có các ch−ơng trình giám sát dọc cho phép đánh giá liên tục mô hình kháng thuốc và giám sát xu h−ớng phát triển. ở các n−ớc đang phát triển, dữ liệu về kháng thuốc th−ờng đ−ợc lấy từ các nghiên cứu trọng điểm về tỷ lệ nhiễm, tuy có giá trị nh−ng không thể sử dụng để theo dõi xu h−ớng phát triển. Các chủng lậu cầu chiếm −u thế và độ nhạy với kháng sinh của chúng thay đổi rất nhanh; điều này có nghĩa là cần th−ờng xuyên tiến hành các nghiên cứu ngắn hạn để giúp ích cho việc xác lập phác đồ điều trị.
21
Sự quan tâm trong công tác giám sát sự nhạy cảm của vi khuẩn lậu với kháng sinh lại không đ−ợc đề cao ở một số nơi do chỉ chú trọng vào điều trị các triệu chứng và ở các n−ớc phát triển, việc sử dụng các xét nghiệm chẩn đoán không nuôi cấy đã làm giảm khả năng phân lập đối với xét nghiệm sự nhạy cảm của kháng sinh.
Ngay cả khi chủng phân lập đ−ợc từ nuôi cấy, các chủng này cũng hạn chế ở những vùng gần phòng thí nghiệm về mặt địa lý hoặc ở các nhóm bệnh nhân đặc biệt. Dữ liệu th−ờng đ−ợc thu thập nhiều nhất ở các trung tâm đông dân c− hoặc qua sàng lọc các nhóm nhỏ nh− gái mại dâm. Các chủng từ các phòng khám chuyên khoa nơi bệnh nhân đ−ợc chuyển đến sau khi đã điều trị thất bại có thể biểu hiện quá mức, gây sai lệch mẫu. Chừng nào mà những sai lệch mẫu đ−ợc phát hiện và quy trình lấy mẫu t−ơng đối không thay đổi trong một thời gian dài, thì vẫn có thể sử dụng dữ liệu này để phân tích xu h−ớng kháng thuốc. Tóm lại, số liệu toàn cầu về độ nhạy của lậu cầu không đầy đủ và dữ liệu hiện có phải đ−ợc xem xét trong phạm vi mẫu của các chủng đ−ợc sử dụng.
3.1.2 Nguồn số liệu
Số liệu có thể thu thập từ các ch−ơng trình kiểm soát quốc gia và khu vực (bao gồm cả những ch−ơng trình đ−ợc các tổ chức quốc tế tài trợ), nghiên cứu theo vùng ở các n−ớc đang phát triển (th−ờng đ−ợc n−ớc ngoài tài trợ) và báo cáo tr−ờng hợp nhiễm các chủng kháng kháng sinh hiếm gặp hoặc các tr−ờng hợp điều trị thất bại.
Trong nhiều năm, WHO đã khuyến nghị thiết lập ch−ơng trình giám sát toàn cầu về độ nhạy cảm của vi khuẩn lậu với kháng sinh (Gonococcal Antimicrobial Surveillance Programme-GASP). Mục tiêu của ch−ơng trình GASP là để tạo dựng một loạt mạng l−ới phòng thí nghiệm trong các vùng địa lý của WHO để giám sát độ nhạy với kháng sinh của lậu cầu và cung cấp thông tin về xu h−ớng của độ nhạy cảm và đề kháng thuốc. Sau đó những số liệu này có thể đ−ợc dùng để định h−ớng việc lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp.
22
Các ch−ơng trình giám sát hiệu quả nhất sẽ có dữ liệu ở nhiều cấp độ. Dữ liệu theo vùng cần để thiết lập các phác đồ kháng sinh điều trị hội chứng; dữ liệu vùng và toàn cầu cung cấp sớm các thông tin về sự xuất hiện và lan rộng sự đề kháng ở các n−ớc láng giềng và các nơi khác trên thế giới có thể sớm tác động tới tình trạng của một vùng cụ thể nào đó. Các n−ớc phát triển rất quan tâm đến sự can thiệp hiệu quả “theo ph−ơng châm ngăn chặn từ xa hơn là ngăn chặn tại khu vực mình”.
Tiến độ của GASP bị chậm do những trì hoãn trong việc thiết lập các phòng thí nghiệm, mạng l−ới và cơ sở vật chất cho các hoạt động ví dụ nh− đảm bảo chất l−ợng. Tuy nhiên, đã có các ch−ơng trình đ−ợc thiết lập ở châu Mỹ La tinh và Caribe và ở các vùng địa lý theo WHO gồm Tây Thái Bình D−ơng và Đông Nam á. Trong các vùng này, nhiều mạng l−ới quốc gia đã triển khai ở các giai đoạn khác nhau.
Ngoài những số liệu từ GASP, có nhiều nghiên cứu độc lập về độ nhạy thuốc của vi khuẩn lậu, đ−ợc tiến hành trong thời gian ngắn ở những vùng địa lý nhỏ hơn, một số đ−ợc nhập vào các ch−ơng trình giám sát lớn hơn. Một số nghiên cứu chỉ thực hiện với rất ít chủng phân lập từ các nhóm bệnh nhân lựa chọn, trong khi những nghiên cứu khác cung cấp các thông tin thiết yếu về hiện trạng của địa ph−ơng.
Những báo cáo về các chủng kháng thuốc hiếm gặp cũng hữu ích vì chúng có thể dự báo sự xuất hiện chủng kháng thuốc mới. Khi nhiễm chủng kháng thuốc mắc phải trong phạm vi rộng, những báo cáo này có thể đ−a ra cảnh báo sớm về sự xuất hiện kháng thuốc ở những vùng ch−a đ−ợc giám sát.
3.1.3 Sử dụng số liệu về độ nhạy cảm với kháng sinh trong phác đồ điều trị dựa vào dịch tễ học trị dựa vào dịch tễ học
Phác đồ điều trị chuẩn đ−ợc cho là chữa khỏi >95% số ca nhiễm lậu. Vì mối liên quan mật thiết giữa đề kháng in vivo và thất bại về mặt lâm sàng, nói chung không nên chọn một kháng sinh khi >5% số chủng kháng lại kháng
23
Vấn đề kháng kháng sinh nổi cộm nhất là ở những vùng nhiễm vi khuẩn lậu với tỷ lệ cao. ở nhiều nơi trên thế giới, vi khuẩn lậu đã đề kháng penicilin và tetracyclin và đề kháng lại nhiều loại kháng sinh thông th−ờng. ở một số n−ớc phát triển, penicilin vẫn đ−ợc sử dụng một cách hiệu quả, nh−ng những ca lây nhiễm từ n−ớc ngoài cần đ−ợc xác định và điều trị phù hợp. Không có tr−ờng hợp nào đ−ợc xác nhận chắc chắn là đề kháng cephalosporin thế hệ thứ 3 đ−ợc khuyến cáo trong điều trị bệnh lậu (cifixime uống và ciftriaxone tiêm), nh−ng giá cả của những thuốc này đã hạn chế việc sử dụng thuốc ở nhiều n−ớc, đồng thời có sự kháng chéo giữa penicilin và cephalosporin thế hệ cũ rẻ tiền hơn.
Theo WHO năm 2001, sự đề kháng quinolon xuất hiện rõ rệt ở vùng Tây Thái Bình D−ơng và Đông Nam á (chia vùng theo WHO) và lan ra các n−ớc xung quanh khu vực Thái Bình D−ơng, do đó việc sử dụng kháng sinh này cần phải đ−ợc xem xét ngay. Spectinomycin tỏ ra vẫn có hiệu quả. Số liệu về các kháng sinh khác rất hạn chế. Mặc dù không đ−ợc khuyên dùng, co- trimoxazole, chloramphenicol/thiamphenicol và aminoglycoside vẫn đ−ợc sử dụng, th−ờng là ở những vùng khó khăn; dữ liệu cho thấy đôi khi việc kháng những kháng sinh này v−ợt quá giới hạn có thể chấp nhận.
Khi nào và dựa vào cơ sở nào nên thay đổi phác đồ điều trị chuẩn? Vì đối với bệnh lậu, sự thành công của phác đồ điều trị trên lâm sàng có liên quan chặt chẽ với độ nhạy cảm của vi khuẩn, các phác đồ chuẩn có thể dựa vào việc xác định độ nhạy cảm in vitro và nên sửa đổi khi thay đổi mô hình độ nhạy cảm.
24
