Trong tổng số 40 chi thể đứt rời, đứt rời vùng I, II là chiếm đa số (75%). Đây là vựng cú chỉ định chính là tạo hình che mỏm cụt hoặc trồng lại bỳp ngún (nếu còn phần rời).
Trồng lại bỳp ngún cho phép giữ lại bộ phận nhạy cảm đầu bỳp ngún và tránh làm xấu ngón tay do mất đi phần mang móng tay.Với phần bỳp ngún đứt rời chúng tiến hành cắt lọc sạch, tạo mặt cắt phẳng, thu ngắn tối đa phần ngoại vi trong giới hạn cho phép rồi ghép lại búp với các tổn thương đứt rời trong vùng 1 và vùng 2,3. Phần tổ chức đứt rời sống bằng thẩm thấu từ nơi tiếp nhận, ngược lại nếu bỳp ngún bị hoại tử thì chúng tôi sẽ tiến hành che phủ mỏm cụt bằng các vạt chuyển trượt tại chỗ sau đó. Theo chúng tôi, khi bệnh nhân đến sớm, có thể cắt lọc lại và khõu ỏp khớt giữa hai mặt cắt. Trồng lại bỳp ngún cho kết quả tốt ở đứt rời trong vùng 1,2,3, đây là chỉ định tốt nhất cho kỹ thuật ghộp bỳp ngún như kết quả chúng tôi đã đạt được. Các bỳp ngún ghép lại sống hoàn toàn, hình thể búp và móng gần như bình thường. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả của Weber và Biemer (1978). Với đứt rời trong vùng 4, kết quả sẽ trung bình và kém. Đối với thương tổn ở vùng này nên xem xét chỉ định nối vi phẫu hơn là trồng tự do. Nếu không nối được
bằng kỹ thuật vi phẫu, Tsan-Shiun Lin và CS [58] đề xuất có thể ghép lại bỳp ngún kết hợp nuôi dưỡng với vạt da hình túi vùng bụng.
Với các ngón tay đứt rời vùng III, chúng tôi xét nối vi phẫu khi có chỉ định, đặc biệt là ngón cái do ngún cái giữ 50% chức năng của bàn tay và giữ vai trò không thể thiếu trong các động tác của bàn tay [1,5,14].
Ở 2 BN bị đứt đời vùng IV, V ở dạng đập nát do máy ép không thể bảo tồn được phần chi thể đứt rời. Do vậy, chúng tôi tiến hành tạo mỏm cụt cho 2 BN này.
4.4. Biến chứng sau mổ
Biến chứng sau mổ ở 16 bệnh nhân (11%). Một bệnh nhân VTBT bàn tay trái phức tạp do máy cuốn gây lột găng toàn bộ ngón 3,4,5; mỏm cụt ngang nền đốt 1 ngón 2; khuyết phần mềm mặt gan đốt 1-2 ngón 1 lộ gõn đó được phẫu thuật che phủ bằng vạt ALT tự do dạng chimeric. Sau mổ bệnh nhân xuất hiện biến chứng chảy máu gây chèn ép miệng nối TM làm hoại tử hoàn toàn phần vạt che phủ ngón 3,4,5. Do vậy tổng số biến chứng là 17.
Biến chứng nhiễm trùng, hoại tử mép vết mổ xảy ra ở bệnh nhân VTBT bi dập nát nhiều hay vết mổ bị khâu căng. Có 6 bệnh nhân VTBT vùng ngón tay bị dập nát nhiều, chúng tôi tiền hành khâu bảo tồn sau khi cắt lọc tiết kiệm nhằm đảm bảo che phủ được gân xương, do đó xẩy ra tình trạng hoại tử mép vết mổ. Ở những bệnh nhân này chúng tôi tiến hành thay băng hàng ngày, kết hợp cắt lọc tổ chức hoại tử. 4 bệnh nhân chúng tôi bảo tồn được được ngón tay, 2 bệnh nhân hoại tử toàn bộ ngón, chúng tôi phải cắt cụt ngón. 1 bệnh nhân bị VTBT tay T bị đứt gân duỗi ngón 1,2,3,4,5 vùng 5 và 7, đứt nhánh cảm giác TK quay. Sau khi nối gõn, khõu định hướng thần kinh, chúng tôi khõu đúng phần mềm bị căng nờn mộp vết mổ bị thiểu dưỡng. Chúng tôi tiến hành thay băng hàng ngày, cắt chỉ cách quãng. Sau 3 tuần liền vết mổ kỳ 2.
8 bệnh nhân bị hoại tử 1 phần hay toàn bộ vạt che khuyết phần mềm gồm 6 vạt tại chỗ, 1 vạt bẹn có cuống, 1 vạt đùi trước ngoài vi phẫu. 6 trường hợp hoại tử trên 25% vạt đều phải can thiệp phẫu thuật lại, 2 trường hợp hoại tử dưới 25% vạt (thiểu dưỡng mép vạt), chúng tôi tiến hành thay băng hàng ngày đều đạt kết quả liền vết thương thì hai.
1 bệnh nhân VT đứt gân rời ngang gốc ngón 2 tay P (tổn thương cả hai bó mạch thần kinh bờn ngún) cũn vạt da phía mu ngón 1 do máy dập. Chúng tôi đã tiến hành khâu nối mạch vi phẫu nhưng thất bại do mạch máu bị dập nỏt quá nặng. Kết quả, hoại tử đốt 2,3, chúng tôi phải cắt cụt đốt 2,3.
4.5. Kết quả
4.5.1. Liền vết thương
Liền vết thương kỳ đầu là 135 BN (89%), kỳ hai 7 (5%), do can thiệp 9 (6%). Nguyên nhân liền vết thương kỳ hai và do can thiệp đã được trình bày trong mục biến chứng.
4.5.2. Kết quả thẩm mỹ
Kết quả bệnh nhân hài lòng về thẩm mỹ là 39 (78%). Số bệnh nhân không hài lòng thẩm mỹ 11 bệnh nhân (22%). 9 bệnh nhân không hài lòng gặp ở bệnh nhân VTBT phức tạp gây biến dạng hoàn toàn hình dạng của bàn tay, 2 bệnh không hài lòng do mỏm cụt bàn tay.
Kết quả thẩm phụ thuộc nhiều vào tâm lý cũng như trình độ hiểu biết của bệnh nhân. 11 bệnh nhân có kết quả thẩm mỹ kém ở đối tượng công nhân, thợ thủ công với mức độ tổn thương bàn tay rất nặng gây biến dạng bàn tay và sẹo xấu khiến bệnh nhân có tâm lý mất tự tin trong giao tiếp.
4.5.3. Kết quả điều trị tổng hợp
Trong 110 bệnh nhân sau mổ 3 tháng, chúng tôi đánh giá kết quả điều trị cho 50 bệnh nhân đạt tỷ lệ 45%. Kết quả điều trị tổng hợp đạt yêu cầu là 37 bệnh nhân chiếm 74%, không đạt yêu cầu là 13 bệnh nhân có tỷ lệ là 26%.
- Về đặc điểm tổn thương liên quan đến kết quả điều trị
Kết quả không đạt yêu cầu chủ yếu gặp bệnh nhân VTBT phức tạp (11/13). Do đây là tổn thương phối hợp nhiều thành phần cấu trúc bàn tay.
Nghiờn cứu của Bỹchler cũng cho thấy kết quả vận động chủ động ngón tay sau điều trị (active range of motion - ROM) ở nhóm tổn thương phối hợp gân và xương là thấp hơn nhóm tổn thương riêng rẽ (gân hay xương) tại vị trí đốt gần ngón tay (bảng 4.1) [31].
Bảng 4.1 Kết quả vận động chủ động ngón tay ở tổn thương đơn độc gân duỗi hay gãy xương và tổn thương phối hợp tại vị trí đốt gần ngón tay theo Bỹchler
Mức độ Kết quả tổn thương Khá (%) Tốt (%) Hồn hảo (%)
VT gân duỗi đơn độc
n = 19 3 4 93
Gãy xương đơn độc
n = 25 8 92
VT phối hợp (gãy xương và đứt gân)
n = 30
18 24 58
Tác giả James (1962) cũng đã nhận xét là kết quả điều trị gãy xương đốt gần và giữa ngón tay liên quan chặt chẽ với mức độ tổn thương phần mềm, da, mạch máu thần kinh và khớp [47].
Kết quả điều trị của chúng tôi là khả quan, do chúng tôi bước đầu đã xây dựng được kíp điều trị VTBT. Tuy nhiên cần phải nhận thấy VTBT là một lĩnh vực chuyên khoa sâu yêu cầu có một hệ thống xử trí cấp cứu VTBT hợp lý, hoạt động bởi một đội ngũ bác sỹ, điều dưỡng chuyên khoa.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 151 bệnh nhân có vết thương bàn tay được điều trị nội trú tại khoa Phẫu thuật tạo hình bệnh viện Xanh Pụn từ tháng 9/ 2009 đến 9/2010, chúng tôi xin được đưa ra một số kết luận như sau:
Đặc điểm lâm sàng.
BN gặp chủ yếu là nam giới (85%), đang trong độ tuổi lao động (88,7%). Nguyên nhân tổn thương hay gặp do tai nạn lao động (53%) tiếp theo là tai nạn sinh hoạt (23%).
Vết thương phức tạp chiếm tỷ lệ 47%, tiếp đến là vết thương đơn giản 34%. Tay bị tổn thương: tay phải 52,3%, tay trái 46,4%, cả hai tay 1,3% . Mặt bàn tay bị tổn thương: gan tay 30%, mu tay 31%, cả hai 39%. Có 142 vết thương gân bao gồm 93 gân duỗi, 49 gân gấp, số gân khâu nối 124 chiếm tỷ lệ 87%.
Có 134 xương tổn thương, số xương được phẫu thuật là 44. Có 61 tổn khuyết phần mềm được tạo hình che phủ.
Có 40 tổn thương đứt rời bàn - ngón tay, số ngón được trồng và nối lại là 9 có tỷ lệ 22,5%
Kết quả điều trị vết thương bàn tay
Liền vết thương kỳ đầu 89%, liền vết thương kỳ hai 5% và liền vết thương do can thiệp bổ xung là 6%
Kết quả điều trị đạt yêu cầu 74%, không đạt yêu cầu 26%.
Kết quả điều trị đạt yêu cầu ở nhóm VTBT đơn giản 93%, ở nhóm VTBT phức tạp 63%
KIẾN NGHỊ
1. Bệnh viện Xanh Pụn cần xây dựng một đơn vị phẫu thuật bàn tay.
2. Bệnh nhân có vết thương bàn tay cần được bác sỹ chuyên khoa xử trí ngay từ khâu sơ cứu đến khi điều trị thực thụ và phục hồi chức năng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Đặng Kim Châu, Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Đức Phúc, (1982),
Phẫu thuật bàn tay, Nhà xuất bản Y học.
2. Võ Văn Châu, (2000), “Dựng đảo da liên cốt sau ngược dòng để che phủ chỗ thiếu phần mềm ở bàn tay”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa 2, Trường Đại học Y Hà Nội.
3. Vũ Bá Cương, (2000), “Nhận xét bước đầu kết quả phẩu thuật nối gân
duỗi bàn tay thì đầu tại bệnh viện Việt _ Đức năm 1997-1999”, Luận văn thạc sỹ khoa học y dược, Trường Đại học Y Hà Nội.
4. Vũ Nhất Định, Vũ Kim Hùng, (2001), “Sử dụng vạt diều bay che phủ khuyết hổng da ngón cái bàn tay”, Y học thực hành, số 4, 34-35.
5. Đào Văn Giang, (2007), “Đỏnh giỏ kết quả của phẫu thuật nối lại bàn
tay, ngón tay đứt rời bằng kết quả vi phẫu tại bệnh viện Việt Đức từ 2005 đến 2007”, Luận văn Bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội.
6. Nguyễn Vũ Hoàng, (2002), “Đỏnh giỏ kết quả một số phương pháp tạo hình che phủ các khuyết phần mềm trong vết thương ngón tay”, Luận văn Bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội.
7. Nguyễn Vũ Hoàng, Trần Thiết Sơn, (2007), Tình hình phẫu thuật tạo hình vết thương bàn tay tại Bệnh viện Xanh Pụn - Tạp chí Y học Việt Nam - số 2, tập 339, 99 - 107.
8. Đỗ Xuân Hợp, (1976), ” Giải phẫu thực dụng ngoại khoa”, Nhà xuất bản
9. Lưu Danh Huy (2005), "Đánh giá kết quả phẫu thuật thì đầu vết thương
gân gấp và thần kinh vùng V bàn tay tại Bệnh viện Việt Đức từ 2003- 2005”, Luận văn Bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội.
10. Vũ Hồng Lân, (1997), “Kết quả phẫu thuật taọ hình phủ bằng vạt bẹn
điều trị mất da và di chứng do mất da bàn tay”, Luận văn thạc sỹ khoa học y dược, Học viện Quân Y, Hà nội.
11. Trịnh Văn Minh, Hoàng Văn Cúc, Nguyễn Đức Cự, (1998), Giải phẫu người, tập I, Nhà xuất bản Y học, 131-133 ; 495-496.
12. Frank H. Netter .MD, (1999), Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học, Hà nội.
13. Nguyễn Huy Phan (1999), Kỹ thuật vi phẫu mạch máu, thần kinh, thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng, Nhà xuất bản khoa học và kỹ thuật.
14. Nguyễn Đức Phúc, Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Xuân Thuỳ, Ngô Văn Toàn, (2004), Chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất bản Y học, Hà nội.
15. Hoàng Ngọc Sơn (1996), Nhận xét bước đầu kết quả của phẫu thuật nối
gân gấp bàn tay thì đầu tại Bệnh viện Việt Đức năm 1993-1996 - Trường Đại học Y Hà Nội. Luận văn thạc sỹ khoa học y dược, Trường Đại học Y Hà Nội
16. Phan Minh Trí, Đỗ Phước Hùng, (2010), “Điều trị góy kớn thõn xương
bàn các ngón tay dài bằng phương pháp xuyên kim Kirschner dưới màn tăng sỏng”, Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 14, Phụ bản của Số 1, 1-6. 17. Ngô Văn Toàn (1994), "Điều trị gân gấp bàn tay trong vùng cấm nhân
48 trường hợp", Luận văn CK cấp II - Trường Đại học Y Hà Nội.
18. Trường Đại học Y Hà Nội,(2005), Bài giảng Phẫu thuật tạo hình, Nhà xuất bản Y học, 290-306.
TIẾNG ANH
19. A. R. Khandwala, J. Webb, S. B. Harris, A. J. Foster, D. Elliot, (2000),
“A comparison of dynamic extension splinting and controlled active mobilization of complete divisions of extensor tendons in zones 5 and 6”,
Journal of Hand Surgery (British and European Volume) 25B: 2: 140-146.
20. Bene M.D., Petrolati. M, Raimondi. P, Tremolada. C, Muset. A, (1994),
“Reverse dorsal digital island flap”, Plast. reconstr. surg, (3), 552-557.
21. Benjamin E. Cohen, (1990 ), “Thum soft tissue injury management”, Plastic surgery, W.B Saunders Company, Philadelphia,VII(122), 5087-5105.
22. Biemer E (1980), Definitions and classifications in replantation surgery,
Br J Surg, Vol 33, No2, 164 - 168.
23. Brigitte Pittet, Pierre Quinodoz, Navid Alizadeh, Kai-Uwe Schlaudraff, Ajay L. Mahajan, (2008), “Optimizing the Arterialized
Venous Flap”, Plast. reconstr. surg, Vol 122, No 6, 1681-1689. 24. Campbell's, (2008), “The hand”, Operative Orthopeadics, CD rom. 25. Charles A. Goldfarb, Richard H. Gelberman, Martin I. Boyer, (2005),
“Flexor tendon reconstruction: current concepts and techniques”, Journal of the American society for surgery of the hand, Vol 5, No 2, 123-130.
26. David T. Netscher, Ricardo A.M, (1999), "Recontruction of fingertip
amputations with full-thickness perionychial grafts from the retained part and local flaps”, Plastic and Reconstructive Surgery,104(6), 1705-1712. 27. D.Nicole Deal, Jonathan Barnwell, Zhongyu J. Li, (2009), “Soft
Tissue Coverage of Complex Dorsal Hand and Finger Defects using the Turn Over Adipofascial Flap: Level 4 Evidence”, The Journal of Hand.
28. F. J. T. Van Oosterom, G. J. V. Brete, C. Ozdemir and S. E. R. Hovius,
(2001), “Treatement of phalangeal fractures in severely injured hands”,
Journal of Hand Surgery (British and European) 26B: 2: 108-111.
29. Grenn, Hotchkiss, Pederson, (1998) “Green’s Operative hand surgery”,
Vol 2, 1607-1650.
30. Han S.K , Lee B.I, and Kim W. K, (1998), “The reverse digital artery
island flap : clinical experience in 120 fingers”, Plastic and Reconstructive Surgery,101(4), 1006-13.
31. Isao Koshima, Katsuyuki Urushibara, Norio Fukuda, Masayuki Ohkochi, Takashi Nagase, Koichi Gonda, Hirotaka Asato, Kotaro Yoshimura, (2006), “Digital Artery Perforator Flaps for Fingertip
Reconstructions”, Plast. reconstr. surg, Vol 117, No 7, 1579-1584.
32. J. Y. L. Lee, L. C. Teoch, (2006), “Dorsal fracture dislocation of the
proximal interphalangeal joint treated by open reduction and interfragmentary screw fixation: indication, approaches and results”, Journal of Hand Surgery (British and European Volume) 31B: 2: 138–146.
33. James Robert Wendt, (2001), “Coverage of Full-Thickness Volar Hand
Skin Defects with Lateral Great Toe Skin Grafts”, Plast. reconstr. surg, Vol 108, No 7, 2069-2071.
34. Jerome D. Chao, Josephine M. Huang, Thomas A. Wiedrich, (2001),
“Local hand flaps”, Journal of the American society for surgery of the hand, Vol 1, No 1, 25-44.
35. John Gray Seiler III, (2001), “Flexor tendon repair”, Journal of the American society for surgery of the hand, Vol 1, No 3, 177-191.
36. John Gray Seiler III, Scott P. Olvey, (2003), “Compartment syndromes
of the hand and forearm”, Journal of the American society for surgery of the hand, Vol 3, No 4, 184-198.
37. Jonathan Y.-L. Lee, Lam-Chuan Teoh,Victor W. T. Seah, (2006),
“Extending the Reach of the Heterodigital Arterialized Flap by Cross- Finger Transfer”, Plast. reconstr. surg, Vol 117, No 7, 2320-2328.
38. Kayikcioglu. A, Akyurek. M, Safak. T, Ozcan. O, and Kecik. A,
(1998), “Arterialized Venous Dorsal Digital Island Flap for Fingertip Reconstruction”, Plastic and Reconstructive Surgery, 102(7), 2368-2372. 39. L. C. Teoh, P. L. Tan, S. H. Tan, E. C. Cheong, (2006), “Cerclage-
wiring-assisted fixation of difficult hand fractures”, Journal of Hand Surgery (British and European Volume) 31B: 6: 637–642.
40. David J. Magee (2007), “Orthopedic Physical Assessment”, Hardcover, Forearm, Wrist, and Hand, 396-466.
41. M. Sirotakova, D. Elliot, (2004), “Early active mobilization of primary
repairs of the flexor policis longus tendon with two Kessler two-strand core sututres and a strengthened circumferntial suture”, Journal of Hand Surgery (British and European Volume) 29B: 6: 531–535.
42. Mark H. Gonzalez, Harold G. Bach, Bassem T. Elhassan, Carl N. Graf, Norman Weinzweig, (2003), “Management of open hand
fractures”, Journal of the American society for surgery of the hand, Vol 3, No 4, 208-218.
43. Mohammed A. Akhavani, Tom McKinnell, Norbert V. Kang, (2010),
“Quilting of full thickness grafts in the hand”, Journal of Plastic, reconstructive and Aesthetic Surgery, Vol 63, issue 9, 1534-1537.
44. Mutsumi Okazaki, Hiromi Hasegawa, Mayuko Kano, Reiko Kurashina, (2005), “A Different Method of Fingertip Reconstruction
with the Thenar Flap”, Plast. reconstr. surg, Vol 115, No 3, 885-888. 45. N. S. Moiemen, D. Elliot, (2000), “Primary flexor tendon repair in zone 1”,
Journal of Hand Surgery (British and European Volume) 25B: 1: 78-84.
46. Roberto Adani, Luigi Tarallo, Ignazio Marcoccio, Riccardo Cipriani, Chiara Gelati, Marco Innocenti, (2005), “Hand
Reconstruction Using the Thin Anterolateral Thigh Flap”, Plast.