Trong vết thương bàn tay, tổn thương mất da và phần mềm ở vùng bàn tay hoặc ngón tay là một hình thái tổn thương hay gặp. Do lượng dự trữ da không nhiều và độ đàn hồi của da vùng bàn tay và ngón tay hạn chế nên việc tạo hình che phủ các khuyết hổng da và phần mềm vùng bàn tay và ngón tay sau cắt lọc vết thương vẫn luôn luôn là một thách thức đối với các phẫu thuật viên.
1.3.8.1. Mất da và phần mềm ở đầu búp ngón tay
Đối với tổn thương mất da đầu búp ngón tay, cần cố gắng tránh việc thu ngắn chiều dài ngón tay chỉ để nhằm mục đích đóng kín được vết thương. Ngoài ra, việc bảo vệ được cảm giác ở đầu búp ngón tay và tránh được nguy cơ tạo thành u thần kinh gây đau ở đầu mút ngón tay cũng có một ý nghĩa vô cùng quan trọng trong việc bảo vệ chức năng lao động của bàn tay.
Cách thức điều trị các tổn thương mất da và phần mềm phụ thuộc vào mức độ và tính chất của tổn thương. Tuỳ theo vết thương gây mất khối lượng phần mềm nhiều hay ít, vị trí của tổn thương là ở bờ quay hoặc bờ trụ, ở phía mu tay hay gan tay mà những cách thức điều trị khác nhau có thể được sử dụng.
Từ đơn giản đến phức tạp, những phương pháp sau đây có thể được sử dụng trong điều trị lâm sàng:
+ Ghép lại mảnh phần mềm bị đứt rời: Sau khi cắt lọc vết thương, mảnh phần mềm không có xương kèm theo được khâu trở lại vị trí cũ giống như ghép một mảnh ghép phức hợp [6,18].
+ Ghép da dày che phủ mất da đầu mút ngón tay: Lấy một mảnh da dày (từ nếp gấp ở cổ tay, vùng bẹn hoặc từ phần da bị lột ra...) để ghép vào khuyết da ở đầu mút ngón tay [6,18].
Dịch chuyển vạt tại chỗ để tạo hình kiểu V-Y một bên (vạt Atasoy): Chỉ định khi mất da và phần mềm chộo vát một bên ở phía bờ quay hoặc bờ trụ. Để thực hiện kỹ thuật này, cần cắt ngắn bớt đầu xương đốt 3 và một phần móng tay để vạt có thể trựm lờn toàn bộ đầu mút ngón tay.
Hình 1.14 Vạt Atasoy [65]
Tạo hình kiểu V-Y hai bên (Vạt Kutler): Chỉ định cho cắt cụt ngang qua đầu mút ngón tay. Phương pháp này hiện ít được sử dụng vì kỹ thuật khó khăn và tạo nên nhiều đường sẹo ở đầu ngón tay.
Vạt Venkataswami (Vạt da tam giác chộo ngón): Vạt da hình tam giác ở mặt gan ngón tay, đáy là mặt khuyết, hai cạnh bên một cạnh dài hơn cạnh kia, cạnh thẳng đứng dọc theo đường giữa bên của ngón tay.Vạt được cấp máu từ bó mạch bờn ngún nằm trong mô dưới da. Vạt được chuyển, trượt lên đầu bỳp ngún che phủ khuyết, áp dụng trong các trường hợp khuyết phần mềm chộo bỳp ngón tay.
Hình 1.16 Vạt Venkataswami [65]
+ Vạt đảo da có cuống ĐM ngón tay lấy từ cạnh bên ngón tay [6,18,24,34,37,58,64]. Thường lấy ở cạnh bên đốt giữa che phủ khuyết mặt gan đốt I. Điều kiện là 2 cuống mạch máu thần kinh còn nguyên vẹn.
+ Vạt diều bay [4,6,18,24,34,58,64] thiết kế ở mu đốt 1 ngón II và khớp bàn ngón II với sự cấp máu của ĐM liên cốt mu xương bàn thứ nhất tách ra ở động mạch quay ở hố lào. Áp dụng che phủ khuyết ngón cái
Hình 1.18 Vạt diều bay [65]
+ Vạt da mỡ [6,18,24,34,58,64] là các vạt da ngẫu nhiên có cuống nuôi tạm thời. Phẫu thuật đòi hỏi tiến hành hai thì để dịch chuyển vạt từ nơi cho đến nơi nhận, thì đầu phẫu thuật che phủ tổn khuyết, thì hai cắt cuống vạt.
o Vạt da có cuống nuôi từ vùng gan tay hoặc từ ụ mụ cái. Vạt được sử dụng để che phủ tổn thương khuyết phần mềm bỳp ngún cái và ngón dài (II, III, IV).
o Dùng vạt da mỡ vùng bụng hoặc vùng ngực có cuống: Được chỉ định khi mất da và phần mềm ở đầu búp ngón tay của nhiều ngón đồng thời. Vạt này thường có đệm phần mềm tốt ở đầu mút ngón tay và thẩm mỹ cũng có thể chấp nhận được.
1.3.8.2. Mất da và phần mềm ở đốt 1,2 ngón tay
+ Vạt da xoay được lấy từ lưng đốt 1: với điểm xoay là gốc kẽ liên ngón. Có thể xoay 3600: che phủ tổn thương mất da ở lưng đốt 1 ngón kế cận, mặt lòng đốt 1 cùng ngón - ngón kế, mặt lưng và gan bàn tay [6].
+ Vạt chéo mu ngón tay là vạt da ngẫu nhiên lấy từ vùng cạnh bên mu ngón tay, cấp máu từ các mạch máu của lớp da và mô dưới da, vạt được chuyển lên mặt gan bỳp ngún che phủ tổn khuyết.
+ Vạt đảo da có cuống ĐM ngón tay lấy từ cạnh bên ngón tay [6,18,24,34,58,64]
Hình 1.20 Vạt cuống ĐM ngón tay [65]
+ Các vạt liên cốt bàn, mu kẽ ngón là các đảo da có cuống đầu xa [6,18,24,34,58,64]
Vạt liên cốt bàn dùa trên ĐM liên cốt bàn mu, thực tế các ĐM này chỉ hằng định ở kẽ ngón I và , II không tin cậy ở kẽ ngón III và IV. Vạt được sử dụng che phủ các khuyết PM ở đốt 1-2.
Vạt mu kẽ ngón được lấy giữa các đầu xương bàn ở đỉnh kẽ ngón tay. Vạt được cung cấp máu từ xa, do các nối tiếp giữa mạch tuần hoàn mu đốt 1 và ĐM mặt gan ngón tay, cung xoay của vạt cho phép che phủ các khuyết PM ở đốt 1-2.
Hình 1.21 Các vạt liên cốt bàn, mu kẽ ngón [65]
1.3.8.3. Mất da và phần mềm ở vùng gan tay và mu tay
Các khuyết da và phần mềm này có thể được che phủ bằng ghép da hoặc bằng các vạt tổ chức lân cận hoặc từ xa.
+ Vạt tại chỗ ngẫu nhiên [6,18,24,34,58,64]: Vạt trượt (vạt 2 cuống), vạt quả trám, vạt xoay...
Hình 1.22 Vạt 2 cuống [64]
Hình 1.23 Vạt quả trám [64]
+ Các vạt da mỡ từ xa lấy ở vùng bụng,thành ngực, cánh tay,cẳng tay, mặt ngoài đùi...
+ Vạt da cân có cuống mạch từ xa
Vạt cẳng tay trước cuống mạch ngược dòng dựa trên cuống mạch quay (vạt quay) hoặc cuống mạch trụ (vạt trụ) cho phép che phủ tổn khuyết đến vùng đốt 1, 2 ngón tay. Đây là vạt có ưu điểm sức sống cao, dễ phẫu tích. Nhược điểm lớn nhất là phải hy sinh 1 trong 2 động mạch chính của bàn tay [64].
Hình 1.24 Vạt quay cuống mạch ngược dòng [64]
Hình 1.25 Vạt trụ cuống mạch ngược dòng [64]
Vạt liên cốt sau cuống mạch ngược dòng dựa trên cuống mạch liên cốt sau cho phép che phủ các tổn khuyết vùng mu tay. Ưu điểm là không hy sinh cuống mạch chính vùng bàn tay, tuy nhiên vạt khó phẫu tích, có tỷ lệ nhất định không có nhánh nối giữa động mạch gian cốt sau với các động mạch vùng cổ tay trước nờn khụng sử dụng được vạt [2,66].
Vạt da cõn vùng bẹn dạng cuống liền: dùng cho các khuyết lớn vùng bàn tay, lưu ý vạt dày do nhiều mỡ ở người bộo nờn phải làm mỏng vạt, cần phẫu thuật cắt cuống thì hai.
+ Vạt vi phẫu
Vạt vi phẫu có ưu điêm che phủ được các tổn khuyết rộng, phức tạp vùng bàn tay, tuy nhiên đây là một kỹ thuật khó cần một kíp phẫu thuật có chuyên môn và trang thiết bị vi phẫu đầy đủ. Hiện nay, các vạt vi phẫu hay sử dụng là các vạt da cân như vạt đùi trước ngoài, vạt cánh tay ngoài, vạt bả, vạt bên bả...
Tóm lại do sự đa dạng của các thương tổn trong VTBT, sự phát triển hơn 60 năm của chuyên khoa phẫu thuật bàn tay thế giới nờn cỏc phương pháp xử trí VTBT là rất đa dạng nhằm đáp ứng được yêu cầu phục hồi chức năng, thẩm mỹ của bàn tay.
Để đạt được kết quả phục hồi chức năng tốt nhất, yêu cầu phẫu thuật viên bàn tay phải nắm vững và biết áp dụng tập luyện phục hồi chức năng cho người bệnh.