4.3.4.1. Chỉ định điều trị tổn khuyết phần mềm
Trong phẫu thuật bàn tay hay gặp tình huống tổn khuyết phần mềm mà phẫu thuật viên phải lựa chọn kế hoạch che phủ thích hợp. Với khuyết phần mềm lộ gân xương, vấn đề tạo hình che phủ là hết sức quan trọng với mục đích là bảo tồn tối đa bàn ngón tay. Việc lựa chọn phương pháp để che phủ các tổn khuyết dựa vào hình thái tổn thương khuyết phần mềm: vị trí; mức độ; tình trạng nhiễm trùng của nền khuyết hổng [34].
Chúng tôi thực hiện tạo hình che phủ là 56 trường hợp trong tổng số 61 khuyết phần mềm là do có bệnh nhân có nhiều tổn khuyết phần mềm đồng thời ở cỏc ngún và bàn tay được che phủ bằng 1 vạt duy nhất hoặc bệnh nhân có chỉ định cắt cụt ngón do tổn thương quá nặng.
Chúng tôi đã áp dụng các phương pháp phẫu thuật bao gồm: liền sẹo tự nhiên (3 trường hợp), ghép lại bỳp ngún (5), ghép da (4), sử dụng các vạt tại chỗ (28), vạt lân cận (5) vạt da mỡ kinh điển từ gan tay hay vạt chộo ngún hoặc ở xa từ mặt trong cánh tay, thành bụng (9), vạt từ xa có cuống mạch (1), vạt vi phẫu (1)
- Tổn khuyết phần mềm vùng đầu bỳp ngún cú diện tích nhỏ, khuyết nông, tổ chức dưới da tốt, chúng tôi chăm sóc vết thương để liền sẹo tự nhiên. - Tổn khuyết da đơn thuần, tổ chức mỡ dưới da còn tốt chúng tôi sử dụng kỹ thuật ghép da dày toàn bộ.
- Tổn khuyết vựng bỳp ngún, chỉ định sử dụng các vạt chuyển, trượt tại chỗ, vạt da mỡ.
+ Tổn khuyết ngang bỳp ngún và mỏm cụt: chỉ định sử dụng vạt Atasoy và Kutler 1 bên.
+ Tổn khuyết chéo gan bỳp ngón: chỉ định sử dụng vạt Kutler và Venkataswami
+ Tổn khuyết rộng hơn, có thể lộ gân, đầu xương: chúng tôi sử dụng vạt mu ngón kế cận, vạt ụ mụ cỏi, vạt da mặt trong cánh tay, vạt da bụng tùy trường hợp cụ thể.
- Tổn khuyết các đốt 1, 2 ngón tay có lộ gân, xương: chúng tôi sử dụng các vạt có cuống mạch liền (như vạt liên cốt bàn, mu kẽ ngón cho các khuyết ở đốt 1, 2 cỏc ngún dài, vạt diều bay che phủ các khuyết ở ngón I) hay vạt chéo mu kẽ ngún bờn.
- Tổn khuyết nhỏ vùng mu bàn ngón tay: dùng vạt chuyển tại chỗ vùng mu bàn tay cho kết quả tốt.
- Tổn khuyết vừa hay rộng cùng lúc nhiều ngón, khuyết chu vi ngón: chúng tôi sử dụng vạt da bụng hoặc vạt bẹn cuống liền, hoặc vạt vi phẫu đùi trước ngoài.
+ Trong nghiên cứu, chúng tôi đã áp dụng phương pháp vạt da bụng cho tổn khuyết chu vi ngón tay, tổn khuyết một ngón hoặc nhiều ngón (các tổn khuyết này đều lộ gân, xương, khớp). Với tổn khuyết chu vi 1 ngón cho kết quả tốt hơn so với khuyết chu vi nhiều ngón. Các khuyết toàn bộ phần mềm chỉ còn trơ gân xương, đến muộn, còn phương tiện kết xương thường
kết quả không tốt, do đó khi tạo vạt chú ý lấy vạt dày, số ngày nuôi dưỡng trước khi cắt cuống vạt nên kéo dài hơn.
+ Vạt bẹn cuống liền có chỉ định tốt cho khuyết phần mềm rộng vùng mu tay. Vạt có sức sống tốt, nơi cho vạt có thể đóng trực tiếp. Tuy nhiên vạt có nhược điểm là nhiều mỡ nên không thích hợp ở bệnh nhân béo.
+ Một lựa chọn khác cho các khuyết lớn vùng bàn tay lộ gân xương, khuyết kiểu lột găng nhiều ngón là vạt vi phẫu. Vạt vi phẫu có ưu điểm hơn hẳn các vạt da mỡ lấy từ thành bụng: mổ 1 thì, chống nhiễm trùng tốt, mềm mại.
Chúng tôi đã tiến hành sử dụng vạt vi phẫu đùi trước ngoài cho 1 bệnh nhân bị lột găng ngón 3,4,5 có khuyết phần mềm gan ngón 1 và mỏm cụt sát gốc ngón 2. Chúng tôi sử dụng vạt đùi trước ngoài dạng chimeric, tuy nhiên vạt bị hoại tử phần vạt che phủ 3 ngón cuối do biến chứng tắc tĩnh mạch. Chúng tôi nhận thấy đây là kỹ thuật khó chỉ có thể thực hiện ở cơ sở được trang bị kính hiển vi phẫu thuật và phẫu thuật viên được đào tạo về kĩ thuật vi phẫu.
4.3.4.2.Thời điểm phẫu thuật tạo hình che phủ
Việc lựa chọn thời điểm để tiến hành tạo hình che phủ có ý nghĩa quan trọng trong điều trị, hơn nữa đối với bàn ngón tay có những đặc điểm rất riêng biệt liên quan đến thành phần, cấu trúc giải phẫu và chức năng của bàn ngón tay khác hẳn với cỏc vựng khỏc. Do vậy, cần có thái độ xử trí thích hợp với mục đích cuối cùng là phục hồi lại chức năng và thẩm mỹ của bàn ngón tay. Theo nguyên tắc xử trí vết thương bàn tay, các tổn khuyết cần được che phủ nhằm không để lộ các thành phần gân, xương, mạch máu, thần kinh... để chống nhiễm khuẩn, chống sẹo co kéo, chống sẹo dính.
Với tổn khuyết có tổn thương gân, xương phối hợp hoặc lộ gân, xương mà vết thương tương đối gọn, không quá bẩn, ít bị dập nát: cần tạo hình che
phủ ngay để giữ gìn cỏc mụ quý như gân, xương, làm giảm nguy cơ hoại tử gân, xương hay di chứng dớnh gân.
Với tổn thương mới nhưng dập nát nhiều, rộng, bẩn, khó xác định ranh giới của tổn thương nên can thiệp làm 2 thì: cắt lọc, làm sạch tổn thương, đắp gạc mỡ kháng sinh có betadin rồi tạo hình che phủ sau vài ngày.
Với tổn thương cũ thường là các vết thương ngón tay, xử lý vết thương kỳ đầu không hợp lý dẫn tới nhiễm khuẩn, hoại tử da và phần mềm. Cần cắt bỏ tổ chức hoại tử, chăm sóc vết thương tại chỗ, đắp gạc mỡ kháng sinh có betadin. Sau khi tình trạng nhiễm khuẩn ổn định mới tính đến tạo hình che phủ.