* Nguyên tắc sử d ng an thần PCS
Kĩ thuật này dựa trên nguyên tắc kiểm tra ngược. Khi lo sợ, bệnh nhân yêu cầu an thần và khi hết lo sợ thì khơng cần sử dụng an thần. Kĩ thuật sẽ trở nên nguy hiểm nếu người khác bấm nút điều khiển thay bệnh nhân hoặc bệnh nhân chọn để an thần vì mục đích khác.
Hệ thống PCS được thiết lập bởi một bơm ti m kiểm tra bằng bộ vi xử lí và hoạt động bởi áp lực của bơm ti m. Hệ thống này cho phép cài đặt liều
bolus, thời gian trơ (là khoảng thời gian khơng có hiệu lực giữa hai lần bệnh nhân bấm liên tiếp), liều tối đa/giờ và có hay khơng liều duy trì cơ sở.
* Lợi ích củ phương pháp PCS
PCS cung cấp mức độ an thần theo trạng thái tinh thần của bệnh nhân. PCS cũng giúp an thần liên tục nếu thời gian phẫu thuật không tiên liệu được. Trong phẫu thuật không cần an thần liên tục, PCS dùng cho bệnh nhân tự an thần khi cần thiết. Trong khi mổ, mỗi khi bấm nút âm thanh phát ra của bơm tiêm chuyên dụng giúp bệnh nhân nhận biết được một liều an thần nhằm trấn an tinh thần chống lại sự căng thẳng. PCS là phương pháp hỗ trợ tâm lí cho bệnh nhân làm dịu các kích thích khó chịu [39]. PCS giúp cho phẫu thuật viên có thể liên lạc với bệnh nhân. Thông qua âm thanh phát ra từ nút bấm, phẫu thuật viên biết được mức độ khó chịu của bệnh nhân. Từ đó, họ có biện pháp hỗ trợ bệnh nhân ượt qua khó chịu [91].
* Giới hạn củ phương pháp PCS
Bệnh nhân phải hiểu nguyên lí hoạt động và cách vận hành bơm ti m chuyên dụng PCS trước khi phẫu thuật. Thời gian bắt đầu an thần cho tới khi bắt đầu phẫu thuật, thuốc và kĩ thuật sử dụng có thể khác nhau ở các bệnh nhân khác nhau. PCS có thể khơng phù hợp với các cuộc mổ quá ngắn. PCS khơng được thực hiện ở bệnh nhân có bệnh thần kinh, khó giao tiếp về ngơn ngữ, bệnh nhân quá già, lú lẫn hoặc trẻ em quá nhỏ.
* Lựa chọn và chuẩn bị bệnh nhân
- Chọn b nh nhân
Bệnh nhân có tình trạng tồn thân ASA I - II, từ 15 - 85 tuổi [93]. Tất cả bệnh nhân phải hiểu và thực hiện tốt hướng dẫn về phương pháp PCS.
- Thuốc ti n mê
Rodrigo (1998) cho biết phần lớn các bệnh nhân không sử dụng thuốc tiền mê [104]. Trong một số nghiên cứu, bệnh nhân được dùng tiền mê
midazolam [100] hoặc diazepam 5 - 10 mg uống hoặc 5 - 10 mg morphin tiêm bắp thịt một giờ trước phẫu thuật [97]. Một số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân sử dụng tiền mê ở tiểu phẫu hoặc đại phẫu giúp cho phương pháp PCS có thể chính xác hơn trong việc đánh giá mức độ lo sợ của bệnh nhân thông qua số lần yêu cầu và tổng liều thuốc được sử dụng trong phẫu thuật [48], [128].
- H ớng d n cho b nh nhân
Bệnh nhân được trao đổi trước phẫu thuật về mục đích an thần và hướng dẫn qui trình sử dụng an thần do bệnh nhân tự điều khiển [105]. Bệnh nhân cần phải biết an thần sẽ giúp chịu đựng tốt hơn trong phẫu thuật và mỗi khi lo sợ thì sẽ tự ấn nút điều chỉnh để nhận được liều an thần cần thiết. Bệnh nhân cũng được dặn dò, mặc dù được an thần nhưng ẫn phải tiếp tục đáp ứng với các mệnh lệnh à không được ngủ. Bệnh nhân cũng được biết là việc ấn nút chỉ là an thần chứ không phải là giảm đau, nếu cần giảm đau thì y u cầu thêm liều thuốc gây tê tại chỗ hoặc gây tê vùng [108].
* Chuẩn bị thu , phương tiện, kĩ thuật trong PCS
- Các thuốc sử dụng trong PCS
Các thuốc được sử dụng là midazolam, propofol và methohexital [55]. Midazolam à propofol cũng được sử dụng để phối hợp với các thuốc khác là fentanyl, remifentanil hoặc alfentanil.
- P n hồi tỉnh
Rodrigo (1994) cho rằng các thuốc flumazenil à naloxon để đối kháng khi dùng benzodiazepin và opioid quá liều. Các phương tiện và kĩ năng xử trí cấp cứu về hơ hấp và tuần hồn trong hồi tỉnh ln sẵn sàng [108].
- Vi c b nh nhân thở oxy
Osborne (1991) thấy rằng khi dùng propofol, bệnh nhân thở oxy trong phần lớn các trường hợp [92]. Rudkin (1995) cho biết ở những người trẻ khoẻ dùng midazolam trong an thần tỉnh không cần thiết thở oxy [109].
Việc thở oxy có thể khơng cần thường qui nhưng luôn phải chuẩn bị sẵn sàng khi an thần do bệnh nhân tự điều khiển. Pac-soo (1996) nghiên cứu ở người già và tàn tật, việc sử dụng oxy trong mọi trường hợp là cần thiết [95].
- Sử dụng dịch truy n
Rudkin (1991) cho rằng cần phải sử dụng truyền dịch trước mổ trong các trường hợp sử dụng propofol [110] nhằm phòng ngừa những bệnh nhân hạ huyết áp. Rodrigo (1994) cho rằng dùng midazolam không cần thiết sử dụng dịch truyền trước mổ [108].
- P n ki m soát –
Bệnh nhân được kiểm soát từ khi an thần cho tới lúc hồi tỉnh. Tất cả các bệnh nhân đều ghi các chỉ số thường qui về mạch, huyết áp, bão hoà oxy mao mạch (SpO2) [76]. Có thể cần theo dõi điện tim [109] và tần số hô hấp [59] cho bệnh nhân. Nếu thở oxy qua mask thì nên theo dõi thán đồ [49]. Có thể sử dụng BIS theo dõi mức độ an thần của bệnh nhân.
* Khoảng thời gi n trơ (lo kout period)
Thời gian trơ là khoảng thời gian trong đó máy khơng ti m liều nào, mặc dù bệnh nhân bấm nút điều chỉnh an thần yêu cầu bao nhiêu lần đi nữa.
odrigo ( 998) đặt khoảng thời gian trơ từ đến 8 phút để đề phòng bệnh nhân tự dùng quá liều an thần [104]. Zacharias ( 994) đặt khoảng thời gian trơ 3 phút cho midazolam [135]. Khoảng thời gian trơ Osborne ( 99 ) đặt 1 phút [92], Grattidge ( 992) đặt 3 phút [53] và Pizzarini ( 995) đặt 5 phút [100] cho propofol. Ở người già, khoảng thời gian trơ 3 phút cho propofol [49], [59] và 5 phút cho hỗn hợp midazolam và fentanyl [97]. Trong xử lí cấp cứu có thể sử dụng khoảng thời gian trơ cho midazolam 8 phút [76]. Rudkin (1995) cho rằng đặt khoảng thời gian trơ cần tùy theo nhóm tuổi [109].
Cook (1998) cho bệnh nhân tự kiểm sốt an thần mà khơng đặt khoảng thời gian trơ [37]. Tuy nhiên, cách an thần này có nguy cơ dùng thuốc quá
liều cần thiết [47]. Hamid (1996) nghiên cứu dùng thuốc ở nồng độ thấp mà không cần đặt khoảng thời gian trơ [56]. Pac-soo (1996) cho rằng cần đặt khoảng thời gian trơ nhằm đề phịng q liều an thần. Đã có trường hợp bệnh nhân già mất ý thức khi dùng liều nhỏ midazolam mà không đặt khoảng thời gian trơ. Vì vậy, ở người già cần phải đặt khoảng thời gian trơ ngay cả với liều nhỏ [95].
* Mức an thần trong PCS
- An th n
Rodrigo (1998) cho rằng mức an thần cần từ nhẹ đến vừa [104]. Fung (1997) cho thấy một số bệnh nhân không muốn an thần sâu quá, chỉ thích lơ mơ à muốn biết cái gì đang xảy ra, một số bệnh nhân khác thích an thần sâu hơn trong khi mổ. Phương pháp PCS nhằm giúp chuẩn độ mức an thần mà bệnh nhân mong muốn [47]. Thorpe (1996) cho rằng dùng thuốc propofol hay midazolam với nồng độ cao hay thấp thì PCS giúp bệnh nhân đạt được mức an thần cần thiết có thể thực hiện cuộc phẫu thuật [126].
Poswillo (1991) nghiên cứu về gây mê toàn thể, an thần và giải an thần trong nha khoa ở Anh. Tác giả cho biết một trong những lợi ích của PCS là bệnh nhân có thể tự điều chỉnh mức an thần do phù hợp với bản thân. Do vậy, mức an thần có thể khác nhau đối với từng bệnh nhân. Nếu đạt mức an thần tỉnh do bệnh nhân tự điều chỉnh thì cịn xa mới đạt tới mức gây mê toàn bộ. An thần do bệnh nhân tự điều chỉnh với các liều thuốc bổ sung đạt mức an thần tỉnh có thể coi như chuẩn độ liều an thần [101].
Rodrigo (1996) thấy rằng PCS trước cuộc mổ sẽ làm cho bệnh nhân thoải mái hơn à hợp tác tốt trong phẫu thuật. Trong phẫu thuật, bệnh nhân tự bổ sung thuốc khi lo sợ, một số bệnh nhân bị rơi tay cầm điều khiển, một số bệnh nhân khác được đánh giá là điểm an thần đã đạt tới sát mức phải kiểm
soát nếu cứ tiếp tục tự bổ sung thuốc trong cuộc mổ. Do vậy, bệnh nhân chỉ được phép tự bổ sung thuốc an thần khi có bác sĩ gây mê kiểm sốt trong quá trình phẫu thuật [106]. Việc dùng an thần sẽ dừng lại vào cuối cuộc phẫu thuật, bệnh nhân chỉ được về nhà khi các chức năng sống và ý thức bình thường. Trước khi về nhà bệnh nhân được hỏi về các sự việc đã xảy ra, mức độ lo sợ trong phẫu thuật, sự hài lòng về phương pháp an thần [88].
Chất lượng an thần được đánh giá khách uan bằng số lần mất tập trung, nhắc hít thở sâu, tần xuất ho, xuất hiện lo sợ cũng như được đánh giá chủ quan của phẫu thuật viên, người gây mê về sự hợp tác của bệnh nhân, số lần cản trở phẫu thuật và cử động bất thường. Chất lượng an thần thường được đánh giá theo thang điểm an thần OAA/S [88].
- An th n quá m c
Pac-soo (1996) sử dụng midazolam à fentanyl không đặt khoảng thời gian trơ thấy một bệnh nhân già không đáp ứng mệnh lệnh và phải tiêm flumazenil để giải tác dụng của midazolam. Điều này có thể là do tích luỹ liều midazolam ở người già [95]. Thorpe (1996) sử dụng propofol liều bolus 3 mg à không đặt khoảng thời gian trơ thấy 2 bệnh nhân an thần quá mức, 5 bệnh nhân an thần sâu [126]. Trong một số nghiên cứu, bệnh nhân cần phải kích thích nhẹ trước khi đáp ứng mệnh lệnh [49], [53]. Rudkin (1992) bổ sung một liều fentanyl trước khi sử dụng PCS với midazolam đã gây ra an thần sâu ở 2 bệnh nhân tới mức phải kích thích nhẹ mới đáp ứng được mệnh lệnh. Bổ sung fentanyl có thể có lợi khi an thần bằng propofol vì fentanyl có thể làm tăng mức an thần và giảm nói nhiều. Nói nhiều đơi khi xảy ra ở bệnh nhân dùng propofol. Có thể khơng cần thiết fentanyl khi sử dụng với midazolam [111] .
Cook (1998) nghiên cứu sử dụng midazolam bổ sung alfentanil thấy bệnh nhân cần phải được kích thích cơ học nhẹ để có thể đáp ứng mệnh lệnh bằng lời. Alfentanil có tác dụng hiệp đồng với midazolam nên phải cẩn trọng khi dùng cho bệnh nhân PCS với midazolam [37].
- Quên các s ki n trong mổ
Taani (2001) nghiên cứu với midazolam, propofol và methohexital cho thấy bệnh nhân quên các sự kiện khi mổ [123]. Tuy nhiên, có bệnh nhân muốn an thần nhẹ hơn để không bị quên trong khi phẫu thuật. Rudkin (1992) cho thấy quên sau mổ xảy ra với midazolam/fentanyl nhưng không xảy ra với propofol/fentanyl [111].
* Các dấu hiệu hô hấp và tuần hồn
- V hơ hấp
Gillham (2000) cho rằng sử dụng propofol với mục đích an thần khơng có tai biến nghiêm trọng về mặt hơ hấp, mặc dù đa phần có kết hợp với các thuốc giảm đau dòng họ mocphin [51]. Vấn đề xảy ra trong PCS là ức chế hô hấp biểu hiện bằng giảm SpO2 hoặc giảm tần số thở. Ở một số bệnh nhân, đặc biệt khi an thần sâu giảm SpO2 là do tắc nghẽn đường thở. Lúc này cần nhắc bệnh nhân hít thở sâu. Nếu bệnh nhân khơng làm được thì phải cho thở oxy, đơi khi phải bóp bóng hỗ trợ thở.
Trong hầu hết các nghiên cứu, SpO2 trong giới hạn bình thường. Tuy nhiên, Thorpe (1996) thấy SpO2 < 84 % [126] và Grattidge (1992) thấy 2 bệnh nhân SpO2 < 95 % khi an thần bằng propofol [53]. Pac-soo (1996) thấy SpO2 < 90 % ở một bệnh nhân già tự thở và có thể khắc phục bằng cách nhắc bệnh nhân thở sâu vài lần [95]. Park (1991) thông báo một bệnh nhân an thần bằng midazolam phối hợp fentanyl, mặc dù đã thở 3 lít oxy/phút nhưng SpO2 < 90 % có lẽ do liên quan tới fentanyl. Câu hỏi đặt ra là có cần bổ sung fentanyl vào midazolam hay không [97]. Uyar (1996) cũng thấy SpO2 < 90 % ở các bệnh nhân an thần midazolam phối hợp với alfentanil [129]. Ganapathy (1997) cho rằng cần phải kiểm soát chặt chẽ giảm SpO2 trong PCS, đặc biệt dùng các loại opioid kết hợp với thuốc an thần. Sự giảm tần số hô hấp gặp thoáng qua ở 6 bệnh nhân từ 65 – 78 tuổi sử dụng an thần bằng propofol [49].
- V tu n hoàn
Rodrigo (1998) thấy sử dụng PCS, phần lớn các bệnh nhân đều ổn định về tuần hồn trong q trình phẫu thuật. Pac-soo (1996) thấy ở người già, propofol làm giảm huyết áp một cách có ý nghĩa trong phẫu thuật so với nhóm chứng (placebo) nhưng không xảy ra với midazolam [95]. Rudkin (1995) cho biết khơng có bệnh nhân nào tụt huyết áp nghiêm trọng. Tuy nhiên, một bệnh nhân dùng propofol có mạch chậm và huyết áp giảm nhưng đáp ứng tốt với atropin [109]. Sau mổ, một bệnh nhân xỉu khi ngồi dậy do an thần bằng propofol [37]. Rudkin (1992) cho rằng propofol à midazolam đều làm giảm huyết áp khi thay đổi tư thế nhưng điều này hay xảy ra hơn ới propofol. Để dự phòng, giảm huyết áp cần phải truyền dịch trước khi an thần [111].
* Sự hồi tỉnh
Cook (1998) cho rằng khơng có sự khác nhau về thời gian hồi tỉnh giữa midazolam và propofol [37]. Hamid (1996) thấy rằng khơng có sự khác nhau giữa propofol và methohexital [55]. Tuy nhiên, các phản ứng do tâm lí cho thấy propofol có tác dụng gây quên kém hơn đối với midazolam [37]. Pac-soo (1996) cho thấy ở bệnh nhân già khác nhau khơng có ý nghĩa giữa các phản ứng tâm lí của nhóm sử dụng midazolam và nhóm propofol, tuy nhiên bệnh nhân sau dùng midazolam hiếm khi nôn [95].
* Sự hài lòng của bệnh nhân
Hầu hết bệnh nhân sử dụng PCS đều ưa thích phương pháp này, bệnh nhân thư giãn à muốn được dùng lại kĩ thuật [58]. Bệnh nhân cho rằng muốn tự điều chỉnh liều thuốc an thần cho phù hợp với cuộc mổ [56], [59]. Khi có cơ hội dùng lại PCS, bệnh nhân cho rằng tự kiểm soát an thần tốt hơn trong lần sau [105], [106]. Một số nghiên cứu so sánh phương pháp an thần do bác sĩ gây m điều khiển (annesthesiologist controlled sedation - ACS) và an thần do bệnh nhân tự điều khiển (patient controlled sedation - PCS) cho thấy bệnh
nhân ưa thích PCS hơn [49], [97]. Rodrigo (1994) thấy bệnh nhân thích dùng hai phương pháp như nhau. Ở nhóm thích dùng ACS, 50 % bệnh nhân khơng muốn phiền phức kiểm sốt an thần, 50 % bệnh nhân muốn bác sĩ gây m có thể làm cho mình an thần tốt hơn. Ngược lại, những bệnh nhân thích PCS cho rằng bản thân tự an thần tốt hơn bác sĩ gây m [108].