1.3.1. Điều trị nội khoa
Có rất nhiều phương pháp khác nhau
Dùng thuốc.
Mục đích điều trị bảo tồn trong thoát vị đĩa đệm là giảm đau, hết dị cảm, phục hồi chức năng vận động và tạo điều kiện thời gian cho phần đĩa đệm bị thoát vị co bớt lại, giảm hoặc hết chèn ép thần kinh. Nếu điều trị đúng phương pháp, theo Hồ hữu Lương, kết quả tốt sau liệu pháp điều trị có thể tới 95%. Cho đến nay, trên thế giới, điều trị nội khoa và phục hồi chức năng vẫn là chủ yếu, hiếm 90% tống số trong các bệnh nhân thoát vị đĩa đệm. Trong hoàn cảnh của Việt nam thì đây là phương pháp chủ đạo [2].
Hiệu quả của liệu pháp điều trị chính là sự kết hợp hài hoà của các liệu pháp sau :
- Tiêm corticoid ngoài màng cứng - Kéo giãn cột sống, lý liệu pháp - Dùng thuốc giảm đau
Kéo giãn cột sống thắt lưng và nắn chỉnh cột sống.
Được áp dụng nhiều ở Việt Nam với cơ chế giảm áp lực, tạo điều kiện chuyển dịch hướng tâm cho nhân nhầy, tăng cường xâm nhập các chất chuyển hoá vào trong đĩa đệm. Có thể kết hợp phương pháp dùng tay với chiếu tia hồng ngoại, sóng ngắn, điện xung, laser [9], [13], [36], [42].
Chế độ vận động và thể dục điều trị
Trong thời kỳ cấp tính, người bệnh nằm nghỉ tại giường là nguyên tắc quan trọng đầu tiên của điều trị nội khoa. Sau thời gian cấp tính, cần thiết phải tiến hành thể dục điều trị. Mục đích của các bài tập là cải thiện chức
năng của các khối cơ giữ tư thế cho cột sống thắt lưng, hạn chế chống biến dạng cột sống, chống teo cơ và phục hồi sự dẫn truyền thần kinh ở chi dưới.
1.3.2 Điều trị phẫu thuật
Mục đích của phẫu thuật là lấy bỏ nhân nhầy thoát vị chèn ép vào rễ thần kinh mà không gây tổn thương cấu trúc thần kinh và đảm bảo sự vững chắc của cột sống.
Hiên nay các tác giả thống nhất là sau khi có chẩn đoán xác định, bênh nhân sẽ được điều trị nội một cách có hê thống và nếu như không khỏi sẽ tiến hành phẫu thuật [4], [13], [23].
Chỉ định phẫu thuật đặt ra [32]
Tuyệt đối:
Thoát vị đĩa đệm cấp tính sau chấn thương. Hôi chứng đuôi ngựa.
Thoát vị gây thiếu hụt vận động xay ra nhanh như liệt bàn chân (foot drop). Tương đối:
Điểu trị nội khoa thất bại: bệnh nhân luôn phải nằm viện hoặc điểu trị ngoại trú, hết thuốc lại đau, ảnh hưởng đến đi lại và chất lượng làm việc.
Bệnh nhân đả có biến chứng viêm, loét, chảy máu dạ dày do dùng thuốc giảm đau kéo dài.
Đau quá mức mà các thuốc giảm đau không có tác dụng hoặc thòi gian giảm đau rất ngắn.
Thoát vị đĩa đệm tái phát mà điều trị nội khoa không đỡ.
Bệnh nhân không muốn đầu tư thòi gian vào điểu trị nội khoa mà không mang lại hiệu quả
Phẫu thuật mổ mở
Có hai đường phẫu thuật được đề ra:
Đường trước cột sống ngoài phúc mạc: của các tác giả nhu Lore A.E (1939), Humphries A,W (1959), Furman M.E (1974). Hiện nay không được nhắc tới [32].
Hình 1.6: Phương pháp cắt hoàn toàn cung sau [25]
Phương pháp hiện nay: áp dụng kỹ thuật mổ đường sau, bênh nhân nằm sấp, rạch da theo đường nối các mỏm gai, với hình thức mở cửa sổ xương (đường mổ giữa hai mảnh sống), có thể mở rông hoặc cắt nửa cung sau hạn chế khi tổn thương lớn, lấy bỏ đĩa đệm [13].
Phương pháp này nhằm hạn chế tác đông lên cấu trúc xương, cố gắng giữ đô vững tối đa cho cột sống, đổng thời tránh xơ hoá quanh rễ & màng tuỷ (bằng cách tránh tổn thương dây chằng dọc sau, tránh kéo ép nhiều vào rễ thần kinh, bảo quản lớp mỡ quanh màng tuỷ). Đây là phương pháp được áp dụng hầu hết trên thế giới cũng như ở Việt Nam [29], [39], [49].
Cắt hoàn toàn cung sau
Tủy sống
Cung sau đã cắt hoàn toàn
Hình 1.7: Phương pháp cắt nửa cung sau [4]
Hình 1.8: Phương pháp mở cửa sổ xương [4]
Những tai biến có thể xảy ra trong cũng như sau phẫu thuật như: rách màng tuỷ gây dò dịch não tuỷ, tổn thương rễ thần kinh, tổn thương mạch máu lớn & các tạng trong ổ bụng.
Phẫu thuật nội soi điều trị TVĐĐ:
Nhìn chung phẫu thuật nội soi đem lại nhiều ưu điểm như: thời gian nằm viện ngắn (1-2 ngày), phương pháp mổ an toàn (vì bệnh nhân tỉnh nên khi dụng cụ chạm hoặc cạnh tổ chức thần kinh sẽ thấy đau hoặc tê chân), sau mổ đau rất ít (vì tổn thương phần mềm ít nhất), bảo vệ được các thánh phần phía sau của cột sống (không làm mất vững). Tuy nhiên phẫu thuật chỉ nên áp dụng cho các trường hợp thoát vị thể lỗ liên hợp, ngoài lỗ liên hợp, thể trung tâm lệch bên, không có hẹp ống sống kèm theo, không mất vững cột sống. Chống chỉ định trong các trường hợp thoát vị quá to gây chèn ép đuôi ngựa, thoát vị thể trung tâm, hẹp ống sống, mất vững cột sống [8], [35].
1.3.3. Phương pháp mổ thoát vị đĩa đệm vi phẫu (Microdiscectomy)
Năm 1965 Gazi Yazasrgil nghiên cứu và giới thiệu dụng cụ và kỹ thuật vi phẫu, trong đó có vi phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm. Kosary IZ và Braham J (1976) là những người tiến hành cắt bỏ đĩa đệm cột sông cổ dưới kính vi phẫu thuật bằng đường vào phía trước [30], [32].
Năm 1977, kỹ thuật vi phẫu được đồng loạt công bố bởi 2 tác giả Yasargil tại Thụy Sĩ và Caspar tại Đức. Và 2 năm sau đó (1979) được sử dụng rộng rãi trên toàn nước Mỹ thông qua báo cáo của Williams trên 532 bệnh nhân được
áp dụng kỹ thuật vi phẫu cho kết quả phục hồi nhanh chóng sau mổ và làm giảm tỉ lệ tái phát sau mổ. Các tác giả trên đều cho rằng mặc dù kết quả theo dõi sau mổ lâu dài là như nhau nhưng kỹ thuật vi phẫu hỗ trợ việc lấy bỏ đĩa rộng rãi, giúp giải ép rễ hiệu quả và giảm tỉ lệ tái phát ở bệnh nhân sau mổ, đồng thời đảm bảo tính thẩm mỹ, giảm số lượng máu mất so với những bệnh nhân mổ mở thông thường. Nghiên cứu trên nhiều nhóm bệnh nhân ngẫu nhiên cho thấy tỉ lệ thành công của phương pháp đạt tới từ 88-98,5% vượt xa so với dự đoán ban đầu là từ 75-80% [46].
Kỹ thuật tiến hành: bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm sấp, phẫu thuật viên đứng. Tiến hành rạch da dài 1,5-2cm như đối với mổ mở ở phía bên mỏm gai đốt sống. Sau đó tách cơ cạnh sống đế bộc lộc được khe liên cung sau, đặt banh tự động rồi sử dụng kính hiến vi mở cửa sổ xương hoặc mở dây chằng vàng và lấy nhân nhày đĩa đệm.
- Ưu điểm: Phẫu thuật với kính vi phẫu nhờ nguồn sáng tốt cùng với độ phóng đại lớn, cho phép phẫu thuật viên khảo sát và phẫu tích chính xác cấu trúc cũng như phân biệt rõ hơn tổ chức bình thường cũng như tổ chức bệnh lý. Phẫu thuật với kính vi phẫu cho phép đường mổ nhỏ, thám sát rõ khoang đĩa đệm, giúp hạn chế tối đa biến chứng trong và sau mổ, cũng như tái phát sau mổ [19], [20], [24], [26]. Điểm nổi bậc là cầm máu chính xác bằng dao đốt lưỡng cực tạo trường mổ sạch, giảm thiểu tổn thương mạch nuôi và tĩnh mạch hồi lưu của rễ thần kinh và hạn chế cầm máu bằng gelfoam, surgicel. Do đó, sự tạo mô xơ khoang ngoài màng cứng giảm đáng kể. Ngoài ra, nhờ nguồn sáng tốt và độ phóng đại lớn của kính vi phẫu, giúp phẫu thuật viên thực hiện đường mổ nhỏ, ít thao tác trên rễ thần kinh, hạn chế sự kéo cơ cạnh sống. Do đó, hầu hết các bệnh nhân ít than phiền đau sau mổ, và vận động sớm trong vòng 12-18h sau mổ [21], [27], [28], [31], [33], [34].
Vấn đề bất động sau phẫu thuật vi phẫu cắt bỏ đĩa đệm thoát vị, theo truyền thống nhiều tác giả trên thế giới khuyên bệnh nhân nên hạn chế vận động sau phẫu thuật vì cho rằng làm giảm nguy cớ tái phát và sự không ổn định cột sống ngay sau mổ. Ngày nay nhiều tác giả cho rằng điều này là không cần thiết. Theo công bố nghiên cứu của Daly và cộng sự (2017) [20], trong một khảo sát của các nhà phẫu thuật thần kinh Úc, nhiều người khuyên không nên hạn chế ngồi (22%) hoặc ngồi thoải mái (40%), đại đa số đề nghị nâng thời gian hạn chế vận động lên. Trong một nghiên cứu trước đó, thời gian trung bình trở lại làm việc là 1,2 tuần, hiện tại các khuyến nghị cho thấy nghỉ từ 4 tuần đến 16 tuần sau vi phẫu thuật [20].
1.3.5. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
Có nhiều cách đánh giá khác nhau, nhưng nhìn chung các tác giả nước ngoài đều căn cứ chủ yếu vào triệu chứng đau là triệu chứng chủ quan của bệnh nhân để đánh giá kết quả sau mổ. Ngoài ra còn căn cứ vào tình trạng vận động và khả năng trở lại với công việc cũ.
* Yumashev G.S. (1976) để đánh giá kết quả sau mổ, tác giả chia ra làm 3 loại: tốt, kết quả thỏa đáng và kết quả không thỏa đáng. Những trường hợp không thỏa đáng là không có cải thiện so với trước mổ, bệnh nhân đau hơn trước mổ hoặc có rối loạn cơ tròn, nhiều khi phải mổ lại [55].
* Perez- Cruet M.J. và cộng sự (2002) chia kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa đệm thắt lưng làm 4 mức độ: tuyệt vời, tốt, khá và kém.
* McCulloch (1998) đánh giá kết quả mổ vi phẫu thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ra làm các loại sau: tuyệt vời, rất tốt, tốt, khá, không có khả năng làm việc chân tay, phẫu thuật lại [45].
* Macnab đánh giá kết quả sau mổ dựa vào các tiêu chí sau [53].
- Rất tốt (excellent): hết đau, không có rối loạn vận động, trở về với công việc cũ.
- Tốt (good): thỉnh thoảng có đau nhưng phải đau kiểu rễ thần kinh, các triệu chứng trước mổ đỡ, có thể trở về với công việc thích hợp.
- Khá (fair): một số hoạt động chức năng được cải thiện vẫn còn nhiều trở ngại do bệnh lý, không thể tiếp tục làm công việc cũ.
- Xấu (poor): vẫn còn các triệu chứng rễ khi khám hoặc cần phải can thiệp thêm phẫu thuật ở cùng mức tổn thương mặc dù đã theo dõi sau mổ một thời gian dài.
*Bùi Quang Tuyển (2007) [26] chia kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa đệm thắt lưng ra làm các loại sau:
- Tốt: + Hết đau
+ Vết mổ liền tốt
+ Vận động hai chân bình thường - Khá: + Đôi khi còn đau
+ Vết mổ liền tốt
+ Vận động hai chân bình thường
- Trung bình: + Có đau nhưng không nhiều, đau khi vận động + Phải dùng thuốc giảm đau
+ Vết mổ liền kém - Kém: + Đau như cũ
+ Phải dùng thuốc thường xuyên + Có biến chứng thiếu hụt thần kinh + Mổ lại
* Đánh giá theo thang điểm JOA của hội phẫu thuật chỉnh hình Nhật [18]: Dựa vào tỷ lệ phục hồi (%) chia ra các mức độ sau:
Rất tốt: Số điểm từ 75-00% Tốt: Số điểm từ 50-74%
Trung bình: Số điểm từ 25-49% Kém: Số điểm từ 0-24%