3.2.1. Chỉ định phẫu thuật
Bệnh nhân đến viện được chỉ định mổ tuyệt đối là 3/39 chiếm tỉ lệ 7,6%, chỉ định mổ tương đối là 93,4 %. Trong đó, chỉ định mổ do tuyệt đối thoát vị đĩa đệm cấp tính sau chấn thương chiếm 5,1% còn do thiếu hụt vận động chiếm 2,6%.
3.2.2. Thời gian vi phẫu
Bảng 3.13. Thời gian vi phẫu
Thời gian (phút)
Thời gian trung bình 83,59
Thời gian nhanh nhất 40
Thời gian lâu nhất 240
Nhận xét:
Thời gian mổ trung bình 83,59 ± 36,35 phút, nhanh nhất là 40 phút và lâu nhất là 240 phút. 50.9% 35.8% 13.3% 0 10 20 30 40 50 60
3.2.3. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật
Bảng 3.14. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật
Số ngày Số lượng Tỷ lệ (%) 3-4 2 5,1 5-6 7 17,9 Trên 7 ngày 30 76,9 Tổng 39 100 Nhận xét:
Số ngày nằm viện trung bình sau mổ 8,92 ± 3,28 ngày, số ngày nằm viện ngắn nhất là 4 ngày, số ngày nằm viện sau mổ lâu nhất là 21 ngày.
3.2.4. Tổn thương đại thể phát hiện trong mổ
Bảng 3.15. Tổn thương đại thể phát hiện trong mổ Thể thoát vị đĩa đệm Số lượng Tỷ lệ (%)
Lồi đĩa đệm 6 11,3
Đĩa đệm xuyên vòng sợi 43 81,2
Đĩa đệm có mảnh rời 4 7,5
Tổng 53 100
Nhận xét:
Trong phẫu thuật, chúng tôi thấy phần lớn thoát vị đĩa đệm ở thể xuyên vòng sợi 43/53 đĩa đệm, chiếm 81,2%, lồi đĩa đệm chiếm tỉ lệ tiếp theo 11,3%, đĩa đệm có mảnh rời chiếm 7,5%.
3.2.5. Biến chứng và tai biến
Tai biến: Chúng tôi không gặp trường hợp nào xảy ra tai biến trong mổ Biến chứng: gặp một trường hợp có bí tiểu sau mổ chiếm 2,6%, không gặp trường hợp nào chướng bụng hoặc có hội chứng đuôi ngựa sau mổ.
3.2.6. Kết quả sớm sau mổ
Biểu đồ 3.5. Kết quả phẫu thuật sớm
Nhận xét: Kết quả tốt chiếm 74,4%, khá chiếm 15,4 %, trung bình chiếm 10,3 %.
Bảng 3.16. So sánh điểm VAS trước sau mổ và khám lại
Trước mổ Sau mổ Khám lại sau 03 tháng
Điểm VAS trung bình 6,03 2,92 1,1
Nhận xét:
Điểm VAS trung bình sau mổ là 2,92±1,01, tỷ lệ cải thiện so với trước mổ là 51.58%.
Điểm VAS khám lại sau 03 tháng là 1,1 ±0,3, tỷ lệ cải thiện so với trước mổ là 81,73%. 74.4 15.4 10.3 Tốt Khá Trung bình
3.2.7. Kết quả xa sau mổ
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ phục hồi dựa theo bảng điểm JOA
Nhận xét: Rất tốt: 33/39 bệnh nhân (84,6%), tốt là 5/39 bệnh nhân tỷ lệ 12,8%, khá gặp 1 bệnh nhân tỷ lệ 2,6%.
Bảng 3.17. Giai đoạn của bệnh ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật
Giai đoạn Kết quả
Tổng (%) Rất tốt (%) Tốt (%) Trung bình (%) Kém (%) Giai đoạn 3a 25 75 0 0 10,3 Giai đoạn 3b 96,3 3,7 0 0 69,2 Giai đoạn 3c 83,3 16,7 0 0 15,4 Giai đoạn 4 50 0 50 0 5,1 Tổng (%) 84,6 12,8 2,6 0 100
Nhận xét: Khám lại 03 tháng sau mổ, kết quả rất tốt 84,6% và tốt 12,8%, trung bình chiếm 2,6%. Trong đó giai đoạn 3b kết quả tỉ lệ phục hồi rất tốt cao nhất, chiếm 96,3%, giai đoạn 3c tỉ lệ phục hồi rất tốt chiếm
84.6%12.8% 12.8% 2.6% Rất tốt Tốt Khá
83,3%. Kết quả phục hồi sau mổ 03 tháng khác nhau ở các giai đoạn khác có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
Bảng 3.18. Thời gian bị bệnh ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
Kết quả Thời gian Tổng (%) < 3 tháng (%) 3 - 6 tháng (%) 7 - 12 tháng (%) >12 tháng (%) Rất tốt (%) 100 85,7 100 37,5 84,6 Tốt (%) 0 14,3 0 50 12,8 Khá (%) 0 0 0 12,5 2,6 Kém (%) 0 0 0 0 0 Tổng(%) 33,3 17,9 28,2 20,5 100 Nhận xét: Chúng tôi thấy kết quả tốt nhất ở nhóm <03 tháng và nhóm 7- 12 tháng 100%, nhóm 3-6 tháng kết quả thấp hơn 85,7%, nhóm >12 tháng kết quả thấp nhất 37,5%. Kết quả khác nhau ở các nhóm thời gian bị bệnh khác nhau với p<0,05.
Bảng 3.19. Đánh giá sự phục hồi của triệu chứng cơ năng hội chứng cột sống
Các dấu hiệu
Trước mổ Khám lại sau mổ
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Đau cột sống 39 100 4 10,3
Co cứng cơ cạnh sống 37 94.9 1 2,6
Triệu chứng cơ năng đau cột sống còn gặp ở 4 bệnh nhân tỷ lệ 10,3 %, co cứng cơ cạnh sống gặp 1 bệnh nhân tỷ lệ 2,6%.
Bảng 3.20. Sự phục hồi của triệu chứng căng rễ thần kinh
Dấu hiệu Trước mổ Sau mổ Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Dấu hiệu Lasègue 37 94,9 1 2,6
Dấu hiệu Valleix 37 94,9 2 5,1 Dấu hiệu Déjerne 33 84,6 1 2,6
Nhận xét:
Các dấu hiệu của hội chứng căng rễ thần kinh phục hồi tốt, sau khám lại dấu hiệu lasègue gặp ở 1 bệnh nhân tỷ lệ 2,6%, dấu hiệu Valleix gặp ở 2 bệnh nhân tỷ lệ 5,2 %, dấu hiệu Déjerne gặp ở 1 bệnh nhân tỷ lệ 2,6%.
Bảng 3.21. Đánh giá sự phục hồi rối loạn phản xạ
Rối loạn phản xạ
Trước mổ Khám lại sau mổ
Số lượng
Tỷ lệ
(%) Số lượng Tỷ lệ
(%)
Giảm hoặc mất phản xạ gân gối 37 94.9 1 2,6
Giảm hoặc mất phản xạ gân gót 37 94.9 1 2,6
Rối loạn phản xạ gân gối và gân gót sau theo dõi 03 tháng còn gặp ở 01 bệnh nhân tỷ lệ 2,6%.
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
4.1.1. Tuổi
Độ tuổi thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng cùng gặp nhiều nhất là 31-60 chiếm 74,4 %, lứa tuổi 20-30 chiếm 10,3 %, và trên 60 tuổi chiếm 15,4 %. Lớn tuổi nhất là 77 tuổi, nhỏ nhất là 24, độ tuổi trung bình là 46,05 ± 12.61 tuổi.
Qua nghiên chúng tôi thấy nhóm tuổi mắc nhiều nhất từ 31 đến 60 tuổi chiếm 74.4%. Đây là lứa tuổi đang độ tuổi lao động. Theo cơ chế bệnh sinh, thoát vị đĩa đệm do hai nguyên nhân phối hợp: nguyên nhân bên trong và nguyên nhân bên ngoài. Nguyên nhân bên trong do thoái hóa nội đĩa, nguyên nhân bên ngoài do các sang chấn lặp đi lặp lại hoặc các sang chấn mạnh đột ngột. Độ tuổi lao động thường gặp phải các sang chấn thường xuyên, cộng với nguyên nhân nội đĩa, lý giải tại sao hay gặp nhiều ở tuổi này. Tuổi trung bình 46,05 ± 12,61 trong đó tuổi cao nhất là 77 tuổi và thấp nhất là 24 tuổi. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Bùi Quang Tuyển (2007) với độ tuổi từ 25-54 chiếm 77,7%, của Mirzai H (2007) tuổi trung bình là 44,8 ± 8,6, của Epstein N.E.(1995) là 55 tuổi. Nghiên cứu của Xiao Wo trên 873 bệnh nhân cho thấy tuổi trung bình là 41.5. Còn nghiên cứu của Yong A thì độ tuổi trung bình là: 36,9 [22], [37], [45].
4.1.2. Giới
TVĐĐ cột sống thắt lưng thường gặp cả nam và nữ, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ ở nam là 71,8%, nữ là 28,2% và tỷ lệ nam/nữ là 2,55/1.Tỷ lệ nam/nữ khác nhau ở nhiều nghiên cứu như: Nghiên cứu của Đặng Ngọc Huy (2010) tỷ lệ này là 1,36/1 [12], Đinh Ngọc Sơn tỷ lệ là 1/1,85[19], Ngô Thanh Hồi, tỷ lệ là 5/1 [7]. Hồ hữu Lương là 4,6/1 [10], Vũ Hùng Liên là 2,1 [8], Ngô Tiến Tuấn là 2,5/1. Võ Xuân Sơn nghiên cứu 100 bệnh nhân mổ nội soi thì có
60 bệnh nhân nam và 40 bệnh nhân nữ. Tất cả các nghiên cứu đều thống nhất rằng, đối với thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, tỷ lệ nam /nữ thường vào khoảng trên 1,5 [12]. Theo Yong Ah tỷ lệ là 1,13, của Xiao là 1,58, của Lee là 1,69/1 [44]. Như vậy chúng tôi có nhận xét, tỷ lệ mắc bệnh thoát vị đĩa đệm ở nam thường cao hơn ở nữ. Có thể lý giải rằng, ở độ tuổi lao động, thường nam giới phải làm những công việc nặng nhọc hơn so với nữ giới, gánh vác các công việc của gia đình và xã hội.
4.1.3. Thời gian bị bệnh
Trong nghiên cứu thời gian bị bệnh trung bình là 9,46 ± 9,104 tháng, khoảng thời gian sớm nhất là 1 tháng và lâu nhất là 36 tháng. Thời gian bị bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự chênh lệch tỷ lệ nhiều, nhiều nhất là dưới 3 tháng tỷ lệ 33,3%, trên 12 tháng chiếm tỷ lệ 20,5%. Khi nghiên cứu ảnh hưởng của thời gian bị bệnh tới kết quả phẫu thuật, chúng tôi thấy rằng: các trường hợp có thời gian bị bệnh dưới 03 tháng và từ 7 đến 12 tháng có kết quả phẫu thuật tốt hơn các trường hợp có thời gian bị bệnh khác, đặc biệt các trường hợp có thời gian bị bệnh trên 12 tháng có ý nghĩa với p < 0,005.
4.1.4. Nghề nghiệp và cân nặng
Thoát vị đĩa đệm ở nhóm nghiên cứu gặp nhiều ở nhóm làm ruộng 66,7%, nhóm hành chính văn phòng thấp hơn 15,4%, tiếp đến là nhóm công nhân, tỷ lệ 10,3%, BMI bình thường chiếm tỉ lệ cao nhất 66,7%, thừa cân 25,6%, tiếp theo là thiếu cân 5,1%, béo phì chiếm 2,6%. Tuy nhiên bệnh có thể gặp ở tất cả các đối tượng lao động, nhưng nguy cơ cao ở những bệnh nhân lao động chân tay. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Porchet F.(1999).
4.1.5. Cách thức khởi phát
Về cách thức khởi phát bệnh đại đa số các tác giả cho rằng TVĐĐ xảy ra khi đã có thoái hóa cột sống trước đó. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi gặp TVĐĐ khởi phát một cách từ từ chiếm đa số 94,9%%, trong khi đó khởi phát
xảy ra đột ngột chỉ gặp ở tầng đĩa đệm L4 - L5. Điều này có thể được giải thích là do tầng đĩa đệm này nằm ở vùng bản lề của cột sống, nên mức độ thoái hóa là lớn và thường xuyên chịu áp lực trọng tải cao.
4.2. Đặc điểm lâm sàng
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của hội chứng cột sống
Đau cột sống thắt lưng thấp là triệu chứng gặp ở tất cả các bệnh nhân. Qua hỏi bệnh và thăm khám chúng tôi thấy, hầu hết các triệu chứng đau lưng xuất hiện nhiều lần trước đó và xuất hiện từng đợt trong một thời gian dài. Thời gian diễn biến bệnh trung bình là 9 tháng, ngắn nhất có 06 bệnh nhân diễn biến trong 01 tháng. Điều đó phù hợp với cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm trong đó thoái hóa đĩa đệm là nguyên nhân bên trong, còn yếu tố cơ học là nguyên nhân bên ngoài. Điều đáng lưu ý là, khi triệu chứng rễ rầm rộ thì triệu chứng đau lưng thường dịu đi so với trước đó, có nhiều bệnh nhân đau lưng rất ít. Theo Peng và Yin, một trong những nguyên nhân chủ yếu là gây đau lưng do tổn thương đĩa đệm. Khi bao xơ chưa rách hoàn toàn, áp lực nội đĩa tăng cao tác động vào chỗ bao xơ bị rách, bị tổn thương do vi chấn thương sẽ tác động lên thụ thể cảm giác vùng bao xơ gây nên triệu chứng đau lưng. Khi thoát vị đã vỡ ra khỏi bao thì áp lực nội đĩa giảm nhanh và đau lưng vì thế cũng giảm. Bên cạnh đó, khi xuất hiện triệu chứng chèn ép rễ cũng làm giảm bớt sự chú ý của bệnh nhân về đau lưng. Co cứng cơ cạnh sống là thể hiện sự co khối cơ vùng thắt lưng do phản ứng đau mạnh. Trong nghiên cứu có 94,9%% bệnh nhân có dấu hiệu co cơ cạnh sống. Lệch vẹo cột sống thắt lưng gặp ở 2 bệnh nhân, đây là những trường hợp thoát vi đột ngột sau một sang chấn mạnh [52]. Động tác cúi người về phía trước được thể hiện qua chỉ số Shőberg, tỷ lệ 97,4%.
Triệu chứng kinh điển trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là đau kiểu rễ chi phối và kèm theo là vùng rối loạn cảm giác của rễ đó. Khi khối thoát vị chèn ép nhiều có thể gây liệt vận động. Tuy nhiên, qua các nghiên cứu trên thực nghiệm và trên người cho thấy, nếu chỉ cơ chế chèn ép đơn thuần sẽ chỉ tạo ra triệu chứng rối loạn cảm giác và rối loạn vận động, trong khi đó hiện tượng đau vùng rễ chi phối là do cơ chế viêm tạo ra. Sự viêm, kích thích rễ thần kinh có thể tạo ra do bị chèn ép lâu, dẫn đến hiện tượng thiếu máu vi thể của rễ , hoặc cơ chế không do chèn ép mà là do yếu tố hóa sinh. Các nghiên cứu gần đây cho thấy vai trò của các yếu tố cytokines, prostaglandin E2, interleukin-6 trong nhân nhày của đĩa , khi vỡ sẽ kích thích, viêm rễ. Hiện tượng này giải thích tại sao có những trường hợp rất đau chân nhưng hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị lại nhỏ, và không gây rối loạn vận động cũng như cảm giác. Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng đau dọc theo rễ thần kinh chi phối gặp ở tất cả các bệnh nhân. Theo Bono, dấu hiệu Lasègue dương tính là một trong dấu hiệu quan trong chứng tỏ có sự chèn ép rễ do bệnh lý đĩa đệm. Nghiệm pháp sẽ dương tính khi chân bệnh nhân đưa lên một góc dưới 70 độ. Nếu trên 70 độ mà đau thì không phải do nguyên nhân của đĩa đệm. Nghiệm pháp rất tốt để đánh giá các rễ L4, L5, S1. Khi Lasègue chéo dương tính thì đó là dấu hiệu gợi ý mạnh mẽ cho chẩn đoán một thoát vị đĩa đệm và có thể là một khối thoát vị lớn [25]. Trong nghiên cứu có 94,9% các trường hợp có nghiệm pháp Lasègue dương tính , trong đó Lasègue dương tính cả 2 chân gặp 5 trường hợp, chiếm 12,8%. Triệu chứng rối loạn cảm giác gặp ở phần lớn các bệnh nhân, trong đó chân trái tỷ lệ 79,5%, chân phải tỷ lệ 38,5%. Rối loạn vận động mất vận động gặp ở 1 bệnh nhân chiếm 2,6%. Dấu hiệu Déjerine gặp ở 84,6%. Cũng theo Bono, tỷ lệ Lasègue dương tính thường khoảng 90% các trường hợp. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với một số nghiên cưu khác như: Bùi quang Tuyển, Ngô Tiến Tuấn, Vũ Quang Bích. Qua đây chúng tôi thấy rằng, việc hỏi bệnh, thăm
khám bệnh để phát hiện ra các triệu chứng lâm sàng, tìm các dấu hiệu kích thích rễ là những việc làm cần thiết để hướng tới chẩn đoán thoát vị đĩa đệm.
4.3. Hình ảnh cộng hưởng từ
4.3.1. Phân bố tầng thoát vị đĩa đệm trên hình ảnh cộng hưởng từ
Chúng tôi tiến hành chụp phim cộng hưởng từ cho 100% các trường hợp, căn cứ vào kết quả đọc phim CHT của các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, chúng tôi thấy TVĐĐ một tầng gặp nhiều nhất chiếm 66,67%, TVĐĐ kép gặp ít hơn chiếm 30,77%, có 1 trường hợp thoát vị 3 tần đĩa đệm, chiếm 2,56 %.Vị trí hay gặp nhất là tầng L4-L5 chiếm 58,5%, tiếp đến là tầng L5-S1 chiếm 33,9%, càng lên cao tỷ lệ thoát vị càng giảm. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Đặng Ngọc Huy (2010), TVĐĐ một tầng chiếm 79,03%, L4-L5 nhiều nhất chiếm 52,8% [12].
4.3.2. Phân loại hình thái thoát vị đĩa đệm
Trong nghiên cứu của chúng tôi, TVĐĐ cột sống thắt lưng –cùng gặp chủ yếu là TVĐĐ thể trung tâm chiếm 50,9%, còn TVĐĐ thể bên chiếm 35,8%, thể vào lỗ liên hợp là 13.3% không gặp trường hợp nào thoát vị ngoài lỗ liên hợp. Nghiên cứu của Lê Thể Đăng(2009) thể trung tâm 29,3%, thể bên là 67,2%, thể lỗ liên hợp 3,45% [8]. Nghiên cứu của Vroomen (2000) trên 274 trường hợp TVĐĐ thắt lưng thấy có 15 trường hợp vào lỗ ghép chiếm 5,47% [59].
4.3.3. Mức độ thoát vị đĩa đệm trên hình ảnh cộng hưởng từ
Qua nghiên cứu 39 bệnh nhân bị TVĐĐ lệch bên trên 53 đĩa đệm thoát vị chúng tôi thấy: TVĐĐ xuyên vòng sợi gặp chủ yếu chiếm 79,3% các mức độ nặng của TVĐĐ như mảnh đĩa đệm tự do chỉ gặp 7,5%, tuy nhiên vẫn còn nhiều bệnh nhân bị TVĐĐ ở mức độ lồi đĩa đệm cũng được phẫu thuật chiếm 13,2%. Theo nghiên cứu của Trần Trung (2008) trên 100 bệnh nhân TVĐĐ có tới 41,7% ở mức độ bong đĩa đệm, 33,8% ở mức độ lồi đĩa đệm và 24,5% ở mức độ nặng như TVĐĐ có mảnh tự do. Nghiên cứu của Đặng Ngọc Huy (2010), TVĐĐ xuyên vòng sợi chiếm 74,28%, có mảnh rời chiếm 3,18% [12]. Cách
phân loại này có ưu điểm là mô tả được bản chất của TVĐĐ ở cả hai thành phần nhân nhày và vòng xơ.
4.4. Điều trị ngoại khoa
4.4.1. Chỉ định điều trị phẫu thuật
Về chỉ định phẫu thuật trong các trường hợp TVĐĐ nói chung cũng như