1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Năm 1976, G.Yasargil, W.Caspar nghiên cứu và giới thiệu dụng cụ và kỹ thuật vi phẫu. Đây là cuộc cách mạng trong ngành phẫu thuật thần kinh trong đó có vi phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm [43]. Năm 1977, G.Yasargil báo cáo 532 trường hợp phẫu thuật vi phẫu cắt đĩa đệm, các bệnh nhân này chủ yếu là các vũ công. Ông nhận thấy sau phẫu thuật họ trở lại sàn diễn rất nhanh. Maroon qua nghiên cứu 2500 ca phẫu thuật vi phẫu cắt đĩa đệm có một vài nhận xét: đây là phẫu thuật nhanh, thời gian trung bình từ 30 phút đến 1 giờ, khoảng 90% bệnh nhân sau mổ giảm đau từ tốt đến rất tốt. Theo báo cáo của nhiều tác giả tỷ lệ biến chứng như tổn thương rễ, rách màng cứng dưới 1,5%, tỷ lệ phải mổ lại theo dõi lâu dài sau 5-10 năm là dưới 5%, tỷ lệ thành công từ 88% đến 98,5%. Maroon cho rằng đây là phương pháp có kết quả tốt hơn các phương pháp trước đây ông đã áp dụng như tiêm tinh chất đu đủ, cắt đĩa đệm qua da tự động, phẫu thuật mổ mở [1].
Nhiều nghiên cứu trước đây: Caspar (1977), Williams (1978) và Wilson & Kening (1979) cho thấy rằng vi phẫu thuật điều trị cột sống thắt lưng giúp bệnh nhân vận động sớm sau mổ, ít dùng thuốc giảm đau, rút ngắn thời gian nằm viện. Nghiên cứu của Williams & Kening(1980) ghi nhận kết quả tốt 77/80 ( 96,25%), chỉ có 2/80 trường hợp (3,75%) phải mổ lại do thoát vị tái phát. Một nghiên cứu khác của Williams (1978) chỉ có 6/530 trường hợp (1,13%) phải mổ lại do sẹo xơ sau mổ [22], [37], [38], [40]. Các nghiên cứu khác của Gardner, Goebert và cs cho thấy việc cầm máu chính xác cộng với bảo tồn lớp mỡ khoang ngoài màng cứng là hai yếu tố quan trọng ngăn ngừa mô xơ sau mổ. Trong một mẫu nghiên cứu lớn trên 13452 trường hợp thoát vị đĩa đệm thắt lưng được phẫu thuật không sử dụng kính vi phẫu, Jocheim và cộng sự ghi nhận, kết quả tốt từ 50-95%, trong khi đó kết quả trung bình-xấu từ 3-50% (trung bình 10%). Gần đây nghiên cứu của Kotilainen và cộng sự (1993) khảo
sát trên 21 nghiên cứu trước đó bao gồm 4887 bệnh nhân được phẫu thuật không xử dụng kính vi phẫu, thì tỷ lệ giảm đau hoàn toàn sau mổ từ 12,9-68,7% (trung bình 46,2%) [27], [44].
Phẫu thuật vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm ở nhóm tuổi thanh thiếu niên là một phẫu thuật hiệu quả, đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới khẳng định. Theo một nghiên cứu tại Acta Neruochir năm (2017) [21], một nghiên cứu đa trung tâm tại Na Uy về so sánh hiệu qủa của vi phẫu thuật điều trị thoát vị cho thanh thiếu niên, có 97 thanh thiếu niên trong tổng số 3245 bệnh nhân được nghiên cứu, thời gian theo dõi trung bình là 1 năm, không thấy sự khác biệt giữa bệnh nhân là người trưởng thành và thanh thiếu niên. Không có sự khác biết về thay đổi ODI trung bình giữa 2 nhóm tuổi. Không có sự khác biệt giữa tỉ lệ biên chứng và phẫu thuật mổ lại giữa 2 nhóm tuổi nghiên cứu trong vòng 03 tháng sau phẫu thuật. Tỷ lệ biến chứng chứng của nghiên cứu chỉ là 1%. Kết quả nghiên cứu ủng hộ rằng đây là 01 phẫu thuật hiệu quả cho điều trị thoát vị đĩa đệm ở thanh thiếu niên, mặc dù tỷ lệ thành công thấp hơn sơ với nghiên cứu của Lagerback và cộng sự công bố tại Thuỵ Điển. Tuy nhiên mức độ hài lòng của 2 nghiên cứu là như nhau, đều là 86% [21].
Về vấn đánh giá đề kết quả và theo dõi lâu dài sau phẫu thuật vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, theo Alexander Achimar (2014) [1] nghiên cứu 203 bệnh nhân sau phẫu thuật ít nhất 5 năm, sau loại trừ và nhiều bệnh nhân không đồng ý trả lời nghiên cứu, kết quả là còn theo dõi được 40 bệnh nhân (16 nữ, 24 nam) độ tuổi trung bình lúc phẫu thuật là 39,9 ± 12,5 tuổi, BMI 26,8 ± 4,1, với thời gian trung bình là 11,1 ± 4,0 năm sau phẫu thuật, cho kết quả: kết quả gần, sau phẫu thuật 1,5 ± 1,0 tháng: 62,2 % bệnh nhân còn đau ít, 25,7 % thiếu hụt cảm giác, 8,1 % thiếu hụt vận động cơ. Sau trung bình 40,1 ± 40,1 tháng, 25% bệnh nhân yêu cầu phẫu thuật thêm tại cột sống thắt lưng, trong 30 bệnh nhân không cần mổ lại, có 10 bệnh nhân (33,3 %) cần điều trị giảm đau. Theo dõi dài hạn hơn, sau trung bình 11,1 ± 4,0 năm sau cắt bỏ đĩa đệm vi phẫu:
điểm VAS cho đau lưng và đau chân giảm đáng kể so với trước phẫu thuật. Về kết quả cải thiện chung được báo cáo là 77,5 % cải thiện nhiều, 5% cải thiện vừa hoặc ít, 2,5 % không cải thiện, 5% xấu đi, chỉ số hài lòng chung là 95%. Sự khác biệt giữa nhóm có phẫu thuật bổ sung cột sông và nhóm không phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê [37].
1.4.2. Nghiên cứu trong nước
Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu và báo cáo về ứng dụng vi phẫu trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Năm 2009, Lê Thể Đăng tiến hành nghiên cứu 58 bệnh nhân điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lung cùng bằng vi phẫu tại bệnh viện nguyễn tri phương từ tháng 10/2008 đến tháng 6/2009. Trong nghiên cứu không có sự khác biệt về tỉ lệ mắc giữa nam và nữ, tuổi thấp nhất là 19, cao nhất là 79 tuổi, tuổi trung bình 43,56 ±11,95, qua thời gian theo dõi trung bình là 6,3 tháng thu được kết quả: Tốt 47/58 (81%); khá 7/58 (12,1%); trung bình 2/58 (3,4%); xấu 1/58 (1,7%). Nhiễm trùng vết mổ 2/58 (3,4%) [8].
Theo Huỳnh Hồng Châu (2011), nghiên cứu 144 trường hợp thoát vị đĩa đệm thắt lưng được điều trị vi phẫu tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 1/2006 đến tháng 12/2007, theo dõi sau mổ 3 -6-12 tháng, thu được kết quả: Tuổi thường gặp từ 40-60 tuổi (65%). Nam 52,5%, nữ 47,5%, vị trí thường gặp 59,7% ở L4-L5, và 31,9% ở L5-S1. Đau thắt lưng, đau lan kiểu rễ dọc xuống chân (80%), mổ với kính vi phẫu 144 ca. Biến chứng lúc mổ 0%, theo dõi sau mổ: Hết đau và giảm đau 97,9%, nhiễm trùng da, mô mềm 4,16%, viêm thân đốt sống đĩa đệm 2,08%, tái phát 2,08% [2].
Nghiên cứu của Phạm Ngọc Hải và Đào Văn Nhân (2012), Nghiên cứu tiền cứu 52 bệnh nhân đucợ chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và được điều trị vi phẫu tại khoa ngại Thần kinh - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định từ tháng 3/2010 đến tháng 3/2012. Nghiên cứu thu được kết quả: giới nam 32/52 (61,5%), 20 nữ (38,5%), tuổi từ 15-55 tuổi, trung bình 46 tuổi. Triệu
chứng lâm sàng: Đau thắt lưng 100%, đau kiểu rễ 52 ca (100%), đau liên quan đến căng rễ thần kinh 49 ca (94,2%), rối loạn cảm giác nông theo rễ 43 ca (82,7), rối loạn vận động 37 ca, (71,2%). Hình ảnh MRI: Thoát vị lệch phải 21 ca (40,4), lệch trái 28 ca (53,8%), thoát vị trung tâm 3 ca (5,8%). Sau theo dõi 12 tháng thu được kết quả rất tốt 45/45 ca tai khám (100%) [10].
Năm 2014, Đỗ Đạt Thành và cộng sự nghiên cứu 20 bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và được điều trị tại bệnh viện Trung ương Hếu bằng phương pháp vi phẫu từ tháng 10/2013 đến tháng 9/2014, kết quả phẫu thuật được đánh gia theo tiêu chuẩn Macnab cải tiến. Kết quả thu được qua nghiên cứu, nam 14 (70%), 6 nữ (30%), độ tuổi trung bình 42,8 ±12,46 tuổi (thấp nhất là 17 tuổi, cao nhất là 68 tuổi), tầng thoát vị chủ yếu là L4-L5 (85%); thời gian phẫu thuật 104 ±18,3 phút, tỉ lệ thành công theo tiêu chẩn Macnab là 85%, có 1 trường hợp tái phát sau mổ 02 tháng phải chuyển mổ mở [20].
Năm 2016, Trần Văn Thiết nghiên cứu 28 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, đã được phẫu thuật lấy đĩa đệm dưới kính hiển vi. Kết quả gần sau mổ : Tốt là 75,86%; khá là 17,24%; trung bình là 3,44%; kém là 3,44%. Tai biến và biến chứng phẫu thuật: Rách màng cứng không bị. Tổn thương rễ là 3,44%; Chướng bụng là 4,18%. Thiếu hụt vận động sau mổ, nhiễm trùng vết mổ, viêm mặt sụn, tổn thương mạch máu, các tạng, viêm tắc tĩnh mạch, tử vong, đều không gặp [22].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
39 bệnh nhân được chẩn đoán là thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, được vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại khoa Ngoại Thần kinh bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 01/2016 đến tháng 6/2019.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trên lâm sàng và có hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên phim chụp cộng hưởng từ và có chỉ định phẩu thuật.
Được điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng theo kĩ thuật vi phẫu.
Các bệnh nhân có bệnh án đầy đủ, chi tiết phục vụ cho nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Không chọn bệnh nhân thoát vị đĩa đệm tái phát.
Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa kết hợp như: lao cột sống, ung thư cột sống, viêm cột sống dính khớp, hẹp ống sống.
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Hồi cứu từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 10 năm 2016, tiến cứu từ tháng 11 năm 2016 đến tháng 06 năm 2019.
- Địa điểm nghiên cứu: Tại khoa ngoại Thần kinh bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
2.3 Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả.
2.3.2 Cỡ mẫu
Chọn mẫu thuận tiện, lấy toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ ở nhóm bệnh nhân vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
Đặc điểm chung của bệnh nhân:
Độ tuổi, giới tính, nghề nghiệp, thời gian bị bệnh, BMI, cách thức khởi phát bệnh (từ từ hoặc sau chấn thương).
Các triệu chứng của hội chứng cột sống: Triệu chứng cơ năng:
Đau cột sống thắt lưng: với tính chất âm ỉ, lan tỏa hoặc đau cấp sau chấn thương.
Đau tăng khi vận động, khi ho, khi thay đổi thời tiết.
Đau khu trú ở lưng hay đau lan xuống chân. Triệu chứng thực thể:
Nhìn :
+ Co cứng cơ cạnh sống.
+ Lệch vẹo cột sống từ ít đến nhiều (biến dạng cột sống)
Đo: đánh giá sự hạn chế tầm vận động của CSTL: căn cứ vào độ giãn của cột sống thắt lưng, đánh giá bằng chỉ số Schoberg.
+ Hạn chế nặng (10/10cm hoặc 11/10cm) + Hạn chế vừa (12/10cm hoặc 13/10cm)
+ Bình thường chỉ số này 14/10cm hoặc 15/10cm.
Các triệu chứng của hội chứng rễ thần kinh:
Dấu hiệu Lasègue: đây là dấu hiệu rất có giá trị đối với TVĐĐ lệch
bên vùng cột sống thắt lưng, dấu hiệu Lasègue dương tính (+) là khi góc tạo bởi giữa chân đau và mặt giường bệnh nhân nằm ≤ 60.
Dấu hiệu Déjerine: Khi ho, hắt hơi bệnh nhân thấy đau tăng vùng thắt lưng.
thần kinh hông bênh nhân thấy đau chói tại chỗ là Valleix(+).
Khám rối loạn vận động: đánh giá qua việc kiểm tra sức cơ khi có
sức cản đối lực qua các động tác gấp bàn chân về phía mu chân yếu, gấp bàn chân về phía gan chân yếu, yếu duỗi cẳng chân.
Khám rối loạn cảm giác theo dải rễ thần kinh chi phối: chủ yếu
xác định rối loạn cảm giác nông của chi dưới như giảm hoặc mất cảm giác của mặt trước đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, mu chân và dị.
Khám phản xạ gân xương: giảm hoặc mất phản xạ gối, gót.
Rối loạn dinh dưỡng:đánh giá mức độ teo cơ đùi hoặc cơ bắp chân
bệnh nhân.
Rối loạn cơ tròn: bí tiểu hoặc tiểu không tự chủ.
Đánh giá mức độ đau theo thang điểm đau quốc tế VAS. Phân loại giai đoạn tiến triển của bệnh theo Bùi Quang Tuyển.
Hình ảnh cộng hưởng từ Trên ảnh cắt dọc:
- Đánh giá được số tầng thoát vị, thoát vị một tầng hay thoát vị kép liền tầng hoặc thoát vị kép cách tầng.
- Đánh giá mức độ của TVĐĐ: Lồi đĩa đệm, bong đĩa đệm , thoát vị đĩa đệm có mảnh rời (thoát vị tự do, thoát vị di trú).
Trên ảnh cắt ngang:
- Đánh giá hình thái TVĐĐ trên ảnh cắt ngang.
Hướng thoát vị (thoát vị đường giữa, thoát vị cạnh lỗ ghép, thoát vị vàolỗ ghép hay thoát vị ngoài lỗ ghép).
2.4.2 Đánh giá kết quả vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
Chỉ định vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm
Theo Bùi Quang Tuyển [26]: Chỉ định tuyệt đối:
Thoát vị đĩa đệm cấp tính sau chấn thương. Hôi chứng đuôi ngựa.
Thoát vị gây thiếu hụt vận động xay ra nhanh như liệt bàn chân (foot drop) Chỉ định tương đối:
Điểu trị nội khoa thất bại: bệnh nhân luôn phải nằm viện hoặc điều trị ngoại trú, hết thuốc lại đau, ảnh hưởng đến đi lại và chất lượng làm việc.
Bệnh nhân đả có biến chứng viêm, loét, chảy máu dạ dày do dùng thuốc giảm đau kéo dài.
Đau quá mức mà các thuốc giảm đau không có tác dụng hoặc thòi gian giảm đau rất ngắn.
Thoát vị đĩa đệm tái phát mà điều trị nội khoa không đỡ.
Bệnh nhân không muốn đầu tư thời gian vào điểu trị nội khoa mà không mang lại hiệu quả.
Các thông tin về vi phẫu:
Các thông tin như: Thời gian vi phẫu, tổn thương đại thể phát hiện trong mổ, thời gian nằm viện sau vi phẫu.
Đánh giá kết quả sau mổ
Đánh giá kết quả gần:
* Đánh giá mức độ đau theo thang điểm đau quốc tế VAS(Visual Analog Scale) Đánh giá sự cải thiện đau sau mổ so với trước mổ:
Tỷ lệ cải thiện đau (%) = (VAS trước mổ-VAS sau mổ)/VAS trước mổ x100
* Đánh giá bệnh nhân ở thời điểm ra viện[26]:
Tốt: + Hết đau
+ Vết mổ liền tốt
+ Vận động hai chân bình thường Khá: + Đôi khi còn đau
+ Vết mổ liền tốt
Trung bình:
+ Có đau nhưng không nhiều, đau khi vận động + Phải dùng thuốc giảm đau
+ Vết mổ liền kém Kém: + Đau như cũ
+ Phải dùng thuốc thường xuyên + Có biến chứng thiếu hụt thần kinh + Mổ lại
Đánh giá kết quả xa:
Đánh giá kết quả sau mổ 03 tháng dựa vào thang điểm JOA :
Đánh giá mức độ hồi phục theo bảng điểm của Hiệp hội chấn thương chỉnh hình Nhật Bản, bảng điểm JOA (Phụ lục 2). Hệ thống tính điểm này bắt nguồn từ điểm số JOA cho bệnh cơ xương khớp bằng cách loại điểm cho các chi trên. Điểm tối đa là 11 và cho biết chức năng bình thường. Cải thiện sau phẫu thuật của các triệu chứng được ước tính trên cơ sở tỷ lệ phục hồi (RR) = (điểm JOA sau phẫu thuật − điểm JOA trước phẫu thuật) / (11 − điểm JOA trước phẫu thuật) × 100%.
Dựa vào tỷ lệ phục hồi (%) chia ra các mức độ sau: Rất tốt: Số điểm từ 75-00%
Tốt: Số điểm từ 50-74%
Trung bình: Số điểm từ 25-49% Kém: Số điểm từ 0-24%
Trong nghiên cứu này, chúng tôi xác định một kết quả phẫu thuật kém là tỷ lệ phục hồi dưới 50%.
Đối với các bệnh án không thể hiện rõ các chỉ số JOA trước và sau phẫu thuật thì khi bệnh nhân được khám lại, chúng tôi sẽ tiến hành hỏi bệnh nhân đê đánh giá hồi cứu lại các chỉ số này trước phẫu thuật và thời điểm khám lại.
Rách màng cứng: là tình trạng màng cứng bị làm rách trong lúc lấy đĩa đệm bằng vi phẫu, lỗ rách có thể được phát hiện ngay lúc mổ sẽ được khâu vá lại ngay trong mổ [13].
Rò dịch nào tuỷ: là tình trạng dịch não tuỷ bị rò rỉ ra ngoài do làm rách màng cứng không được phát hiện hoặc đóng lỗ rách màng cứng không kín.
Tổn thương rễ thần kinh: khi có nghi ngờ tổn thương rễ thần kinh trên lầm sàng cần chụp MRI để kiểm tra lại.
Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ sưng nề, tụ dịch, chảy dịch mủ, nuôi cấy dịch mủ vi khuẩn dương tính.
Hội chứng đuôi ngựa: là nhóm triệu chứng xuất hiện khi một số sợi thần kinh