2.4.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ ở nhóm bệnh nhân vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
Đặc điểm chung của bệnh nhân:
Độ tuổi, giới tính, nghề nghiệp, thời gian bị bệnh, BMI, cách thức khởi phát bệnh (từ từ hoặc sau chấn thương).
Các triệu chứng của hội chứng cột sống: Triệu chứng cơ năng:
Đau cột sống thắt lưng: với tính chất âm ỉ, lan tỏa hoặc đau cấp sau chấn thương.
Đau tăng khi vận động, khi ho, khi thay đổi thời tiết.
Đau khu trú ở lưng hay đau lan xuống chân. Triệu chứng thực thể:
Nhìn :
+ Co cứng cơ cạnh sống.
+ Lệch vẹo cột sống từ ít đến nhiều (biến dạng cột sống)
Đo: đánh giá sự hạn chế tầm vận động của CSTL: căn cứ vào độ giãn của cột sống thắt lưng, đánh giá bằng chỉ số Schoberg.
+ Hạn chế nặng (10/10cm hoặc 11/10cm) + Hạn chế vừa (12/10cm hoặc 13/10cm)
+ Bình thường chỉ số này 14/10cm hoặc 15/10cm.
Các triệu chứng của hội chứng rễ thần kinh:
Dấu hiệu Lasègue: đây là dấu hiệu rất có giá trị đối với TVĐĐ lệch
bên vùng cột sống thắt lưng, dấu hiệu Lasègue dương tính (+) là khi góc tạo bởi giữa chân đau và mặt giường bệnh nhân nằm ≤ 60.
Dấu hiệu Déjerine: Khi ho, hắt hơi bệnh nhân thấy đau tăng vùng thắt lưng.
thần kinh hông bênh nhân thấy đau chói tại chỗ là Valleix(+).
Khám rối loạn vận động: đánh giá qua việc kiểm tra sức cơ khi có
sức cản đối lực qua các động tác gấp bàn chân về phía mu chân yếu, gấp bàn chân về phía gan chân yếu, yếu duỗi cẳng chân.
Khám rối loạn cảm giác theo dải rễ thần kinh chi phối: chủ yếu
xác định rối loạn cảm giác nông của chi dưới như giảm hoặc mất cảm giác của mặt trước đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, mu chân và dị.
Khám phản xạ gân xương: giảm hoặc mất phản xạ gối, gót.
Rối loạn dinh dưỡng:đánh giá mức độ teo cơ đùi hoặc cơ bắp chân
bệnh nhân.
Rối loạn cơ tròn: bí tiểu hoặc tiểu không tự chủ.
Đánh giá mức độ đau theo thang điểm đau quốc tế VAS. Phân loại giai đoạn tiến triển của bệnh theo Bùi Quang Tuyển.
Hình ảnh cộng hưởng từ Trên ảnh cắt dọc:
- Đánh giá được số tầng thoát vị, thoát vị một tầng hay thoát vị kép liền tầng hoặc thoát vị kép cách tầng.
- Đánh giá mức độ của TVĐĐ: Lồi đĩa đệm, bong đĩa đệm , thoát vị đĩa đệm có mảnh rời (thoát vị tự do, thoát vị di trú).
Trên ảnh cắt ngang:
- Đánh giá hình thái TVĐĐ trên ảnh cắt ngang.
Hướng thoát vị (thoát vị đường giữa, thoát vị cạnh lỗ ghép, thoát vị vàolỗ ghép hay thoát vị ngoài lỗ ghép).
2.4.2 Đánh giá kết quả vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
Chỉ định vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm
Theo Bùi Quang Tuyển [26]: Chỉ định tuyệt đối:
Thoát vị đĩa đệm cấp tính sau chấn thương. Hôi chứng đuôi ngựa.
Thoát vị gây thiếu hụt vận động xay ra nhanh như liệt bàn chân (foot drop) Chỉ định tương đối:
Điểu trị nội khoa thất bại: bệnh nhân luôn phải nằm viện hoặc điều trị ngoại trú, hết thuốc lại đau, ảnh hưởng đến đi lại và chất lượng làm việc.
Bệnh nhân đả có biến chứng viêm, loét, chảy máu dạ dày do dùng thuốc giảm đau kéo dài.
Đau quá mức mà các thuốc giảm đau không có tác dụng hoặc thòi gian giảm đau rất ngắn.
Thoát vị đĩa đệm tái phát mà điều trị nội khoa không đỡ.
Bệnh nhân không muốn đầu tư thời gian vào điểu trị nội khoa mà không mang lại hiệu quả.
Các thông tin về vi phẫu:
Các thông tin như: Thời gian vi phẫu, tổn thương đại thể phát hiện trong mổ, thời gian nằm viện sau vi phẫu.
Đánh giá kết quả sau mổ
Đánh giá kết quả gần:
* Đánh giá mức độ đau theo thang điểm đau quốc tế VAS(Visual Analog Scale) Đánh giá sự cải thiện đau sau mổ so với trước mổ:
Tỷ lệ cải thiện đau (%) = (VAS trước mổ-VAS sau mổ)/VAS trước mổ x100
* Đánh giá bệnh nhân ở thời điểm ra viện[26]:
Tốt: + Hết đau
+ Vết mổ liền tốt
+ Vận động hai chân bình thường Khá: + Đôi khi còn đau
+ Vết mổ liền tốt
Trung bình:
+ Có đau nhưng không nhiều, đau khi vận động + Phải dùng thuốc giảm đau
+ Vết mổ liền kém Kém: + Đau như cũ
+ Phải dùng thuốc thường xuyên + Có biến chứng thiếu hụt thần kinh + Mổ lại
Đánh giá kết quả xa:
Đánh giá kết quả sau mổ 03 tháng dựa vào thang điểm JOA :
Đánh giá mức độ hồi phục theo bảng điểm của Hiệp hội chấn thương chỉnh hình Nhật Bản, bảng điểm JOA (Phụ lục 2). Hệ thống tính điểm này bắt nguồn từ điểm số JOA cho bệnh cơ xương khớp bằng cách loại điểm cho các chi trên. Điểm tối đa là 11 và cho biết chức năng bình thường. Cải thiện sau phẫu thuật của các triệu chứng được ước tính trên cơ sở tỷ lệ phục hồi (RR) = (điểm JOA sau phẫu thuật − điểm JOA trước phẫu thuật) / (11 − điểm JOA trước phẫu thuật) × 100%.
Dựa vào tỷ lệ phục hồi (%) chia ra các mức độ sau: Rất tốt: Số điểm từ 75-00%
Tốt: Số điểm từ 50-74%
Trung bình: Số điểm từ 25-49% Kém: Số điểm từ 0-24%
Trong nghiên cứu này, chúng tôi xác định một kết quả phẫu thuật kém là tỷ lệ phục hồi dưới 50%.
Đối với các bệnh án không thể hiện rõ các chỉ số JOA trước và sau phẫu thuật thì khi bệnh nhân được khám lại, chúng tôi sẽ tiến hành hỏi bệnh nhân đê đánh giá hồi cứu lại các chỉ số này trước phẫu thuật và thời điểm khám lại.
Rách màng cứng: là tình trạng màng cứng bị làm rách trong lúc lấy đĩa đệm bằng vi phẫu, lỗ rách có thể được phát hiện ngay lúc mổ sẽ được khâu vá lại ngay trong mổ [13].
Rò dịch nào tuỷ: là tình trạng dịch não tuỷ bị rò rỉ ra ngoài do làm rách màng cứng không được phát hiện hoặc đóng lỗ rách màng cứng không kín.
Tổn thương rễ thần kinh: khi có nghi ngờ tổn thương rễ thần kinh trên lầm sàng cần chụp MRI để kiểm tra lại.
Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ sưng nề, tụ dịch, chảy dịch mủ, nuôi cấy dịch mủ vi khuẩn dương tính.
Hội chứng đuôi ngựa: là nhóm triệu chứng xuất hiện khi một số sợi thần kinh của chùm đuôi ngựa bị chèn ép hoặc tổn thương: rối loạn cảm giác vùng lưng lan xuống 2 chi dưới, yếu chân, rối loạn đại tiểu tiện, rối loạn cương dương ở nam giới. Hội chứng đuôi ngựa có thể có từ trước phẫu thuật sau mổ không cải thiện hoặc năng thêm, hoặc xuất hiện sau phẫu thuật [2].