Nguyên tắc quan trọng số một trong điều trị chấn thương – vết thương động mạch chi là tính mạng bệnh nhân phải được đặt lên trên hết rồi mới tới bảo tồn chức năng của chi tổn thương, và phục hồi lưu thông máu trong thời gian ngắn nhất [9], [35].
2.1. Sơ cứu ban đầu
+ Sơ cứu vết thương động mạch chi: [5], [23], [37]
- Băng ép cầm máu: hiệu quả trong đa số các trường hợp. Khi thất bại mới dùng biện pháp khác.
- Chèn gạc vào vết thương và khâu kín da bên ngoài để cầm máu: hiệu quả, dễ làm và giảm bớt các hạn chế của các biện pháp khác.
- Garo: chỉ định rất hạn chế. Yêu cầu:
Cần thực hiện đúng kỹ thuật và theo đầy đủ quy trình của garo.
Chỉ nên garo khi tiên lượng được thời gian từ khi garo đến khi điều trị thực thụ là <6 giờ.
- Mổ thắt ĐM cầm máu: tuy hiệu quả nhưng có nhiều hạn chế (tìm các đầu ĐM rất khó đối với PTV không chuyên khoa), làm kéo dài thời gian thiếu máu chi cấp. Chú ý thắt mạch sát vị trí tổn thương.
- Hồi sức chống choáng, truyền dịch – máu nếu cần.
- Thuốc chống đông: khi chẩn đoán xác định có chấn thương – vết thương động mạch chi, không có tổn thương sọ não, ngực, bụng, phần mềm rộng…
Heparin: tiêm tĩnh mạch liều 100 – 200 UI/kg/24h.
Calciparin (thay thế khi không có Heparin): tiêm dưới da bụng, với tổng liều lượng tương tự Heparin.
- Kháng sinh, thuốc phòng uốn ván.
- Chuyển ngay lên tuyến có khả năng điều trị thực thụ.
+ Sơ cứu chấn thương động mạch chi: [5], [23], [37]
- Cố định xương gãy (nếu có) bằng nẹp, băng ép vết thương. - Hồi sức chống choáng, truyền dịch – máu nếu cần.
- Thuốc chống đông, cách dùng như sơ cứu vết thương động mạch chi. - Kháng sinh, thuốc phòng uốn ván nếu có vết thương.
- Chuyển tuyến có khả năng điều trị thực thụ.
2.2 Điều trị phẫu thuật
1.7.2.1 Phẫu thuật phục hồi lưu thông động mạch:
Chỉ định: tất cả các trường hợp chấn thương, vết thương động mạch chi, chưa có dấu hiệu thiếu máu chi không hồi phục hoàn toàn, toàn trạng bệnh nhân cho phép phẫu thuật [9], [32].
Phương pháp phục hồi: khâu vết thương bên, vá vết thương bên, nối trực tiếp tận – tận, ghép mạch tự thân, nhân tạo, tạo hình ngã ba trực tiếp [60].
Phẫu thuật ghép tĩnh mạch tự thân: mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ về mạch nhân tạo, tuy nhiên tỉ lệ thất bại với mạch nhân tạo cao hơn rất nhiều so
với mạch tự thân (35% so với 1,2%) [23], [50]. Chỉ định khi tổn thương mất đoạn hoặc đụng giập động mạch trên một đoạn dài trên 2 cm.
1.7.2.2. Phẫu thuật thắt động mạch chi
Chỉ định: rất hạn chế, thường chỉ trong một số trường hợp sau [32]: + Không có điều kiện khâu nối, tổn thương động mạch ở vị trí cho phép thắt với độ an toàn cao (động mạch quay, trụ, chày trước, chày sau…)
+ Tổn thương động mạch chi đến muộn, vùng bị thương nhiễm trùng nặng, nguy cơ bục – tắc miệng nối nếu mổ khâu nối.
+ Nhiễm trùng lan tỏa vùng tổn thương gây bục – tắc miệng nối sau mổ khâu nối.
Kỹ thuật: vị trí thắt mạch ở xa vùng tổn thương của động mạch, ở vùng có tổ chức phần mềm quanh động mạch còn tốt, tránh nhiễm trùng gây chảy máu thứ phát.
1.7.2.3 Điều trị bảo tồn không mổ
Quan điểm điều trị tổn thương mạch máu nhỏ, không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng mà được phát hiện bằng chụp mạch. Quan điểm này còn nhiều tranh cãi, một số tác giả chủ trương mọi tổn thương mạch máu đều phải được can thiệp điều trị. Tuy nhiên nhiều tác giả đã áp dụng điều trị không mổ thành công cho loại tổn thương này. Các trường hợp này được theo dõi chặt chẽ bằng chụp mạch và siêu âm Doppler mạch [41], [56].
2.3 Biến chứng sớm sau mổ và di chứng
2.3.1 Biến chứng
* Toàn thân:
Suy gan, suy thận, hội chứng chèn ép khoang… là hậu quả của phục hồi lưu thông mạch ở những trường hợp mà thời gian thiếu máu chi trên 6 giờ và có những dấu hiệu của thiếu máu không hồi phục. Đây là những biến chứng rất nặng dẫn đến cắt cụt chi thì 2 và nguy cơ tử vong cao [36], [59].
+ Chảy máu sớm (24 giờ đầu sau mổ): đây thường là do lỗi kỹ thuật gây bục miệng nối, kết hợp xương không vững, dùng Heparin. Cần phải mổ lại sớm để giải quyết nguyên nhân. Chảy máu thứ phát (sau 24 giờ sau mổ), thường do nhiễm trùng bục miệng nối. Cần mổ lại thắt mạch hoặc làm cầu nối ngoài giải phẫu [29], [37].
+ Tắc mạch: tắc một phần hoặc hoàn toàn. Sau mổ mạch yếu, mất mạch, chi có dấu hiệu thiếu máu. Siêu âm mạch giúp chẩn đoán chính xác. Nguyên nhân do không lấy hết tổn thương, miệng nối căng, kỹ thuật khâu nối không tốt làm tổn thương miệng nối, tụt huyết áp sau mổ [9].
+ Hoại tử cơ nhiễm trùng: thường do không lấy hết tổ chức cơ bị hoại tử, hoặc do hội chứng khoang sau mổ không được phát hiện kịp thời (trường hợp không mở cân). Hoại tử cơ thường gắn liền với nhiễm trùng và có nguy cơ dẫn đến nhiễm khuẩn huyết [16], [17], [43].
+ Hội chứng tăng áp lực khoang sau tái tưới máu: nguyên nhân do sự tái tưới máu sau nối mạch ở các khoang cơ, xương gây tăng áp lực, cần mở cân để giải áp khoang [53].
2.3.2 Di chứng
Các di chứng thường xuất hiện từ từ như: hẹp miệng nối, tắc miệng nối, giả phình miệng nối, phình đoạn mạch ghép, giảm chức năng chi [43].