3. Kết quả nghiên cứu điều trị chấn thương – vết thương động mạch chi trên
3.3 Đánh giá kết quả điều trị
Bảng 3.17 Dấu hiệu lâm sàng sau mổ trong thời gian hậu phẫu
Tổn thương Lâm sàng CTM VTM Tổng SL % SL % SL % Mạch ngoại vi Rõ 02 33,3 40 85,1 42 79,2 Yếu 02 33,3 06 12,7 08 15,1 Mất 02 33,3 01 2,1 03 5,7 Màu sắc, nhiệt độ chi Hồng ấm 03 50,0 46 97,9 49 92,5 Nhợt, lạnh 02 33,3 01 2,1 03 5,7 Tím, lạnh 01 16,7 0 0 01 1,9 Cảm giác ngọn chi Bình thường 03 50,0 30 63,8 33 62,3 Tê bì 02 33,3 17 36,2 19 35,8 Mất 01 16,7 0 0 01 1,9 Vận động chi Giảm 02 33,3 41 87,2 43 81,1 Mất 04 66,7 06 12,8 10 18,9
Nhận xét: Đa số các trường hợp sau mổ có mạch ngoại vi rõ (79,2%), chi hồng ấm (92,5%), cảm giác bình thường (62,3%), có 81,1% giảm vận động chi.
Bảng 3.18 Đánh giá vết mổ trong thời gian hậu phẫu
Tổn thương Vết mổ CTM VTM Tổng SL % SL % SL % Bình thường 04 66,7 46 97,9 50 94,3 Nhiễm trùng, chảy dịch 01 16,7 01 2,1 02 3,8 Chảy máu 01 16,7 0 0 01 1,9
Nhận xét: Vết mổ trong thời gian hậu phẫu bình thường chiếm 94,3%.
Bảng 3.19 Siêu âm Doppler động mạch sau mổ ≤ 24 giờ
Tổn thương
Kết quả
CTM VTM Tổng
SL % SL % SL %
Miệng nối thông tốt 02 16,7 01 2,1 03 5,7
Giảm dòng chảy 01 16,7 1 2,1 02 3,8
Tắc mạch 01 33,3 0 0 01 1,9
Tổng 06 100 47 100 53 100
Nhận xét: Có 6/53 bệnh nhân (11,3 %) số bệnh nhân được làm siêu âm sau mổ. Có 1 bệnh nhân tắc mạch sau mổ chiếm 1,9%
Bảng 3.20 Biến chứng sau mổ trong thời gian hậu phẫu
Tổn thương Biến chứng CTM VTM Tổng SL % SL % SL % Tắc mạch 02 3,8 01 3,8 03 5,7 Nhiễm trùng vết mổ 01 1,9 01 1,9 02 3,8
Chảy máu phải mổ lại 01 1,9 0 1,9 01 1,9
Nhận xét: Các biến chứng sau mổ chủ yếu gặp là tắc mạch (5,7%).
Bảng 3.21Đánh giá kết quả điều trị sớm bệnh nhân chấn thương - vết
thương động mạch ngoại vi Tổn thương Kết quả CTM VTM Tổng SL % SL % SL % Tốt 02 33,3 41 87,2 43 81,1 Trung bình 03 50,0 06 12,8 09 17,0 Xấu 01 16,7 0 0 01 1,9 Tổng 06 100 47 88,7 53 100
Nhận xét: Kết quả tốt điều trị sau mổ là chiếm tỷ lệ 81,1%, kết quả trung bình chiếm 17%, xấu chiếm 1,9%.
Chương 4 BÀN LUẬN
Dựa vào kết quả nghiên cứu 53 bệnh nhân chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 01/2015 đến tháng 06/2019 chúng tôi có một số bàn luận như sau:
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Tuổi
Theo bảng 3.1, tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu trung bình là 35,26 ± 13,5; tuổi cao nhất là 63 tuổi, thấp nhất là 10 tuổi.
Độ tuổi hay gặp nhất là 20 – 40 chiếm 54,7%. Nếu tính tổng nhóm tuổi từ 20 – 60 thì có tới 81,1% số bệnh nhân. Đây cũng là độ tuổi có nguy cơ tai nạn nhiều nhất do thường xuyên sử dụng máy móc trong lao động cũng như tham gia giao thông cao hơn so với những nhóm tuổi khác.
Phân bố trong nghiên cứu cũng tương tự như trong các nghiên cứu khác của các tác giả: Nguyễn Hữu Ước và cộng sự là 30,3 ± 11,8 tuổi [14], Lô Quang Nhật là 31 ± 2,2 tuổi [11], Dương Xuân Phương là 30,9 ± 13,4 tuổi [12], thấp hơn so với Sciarretta J.D là 38,1± 16,1 [45]. Điều này cho thấy bệnh nhân đang trong độ tuổi rất trẻ và là lao động chính cho toàn xã hội. Do vậy việc chẩn đoán sớm, xử trí đúng và kịp thời để hồi phục chức năng chi cho nhóm này rất quan trọng
Theo bảng 3.1 cho thấy, đa số đối tượng là nam giới (88,7%). Tỉ lệ nam/nữ = 7,8/1. Tỉ lệ này cũng tương tự như của Nguyễn Hữu Ước và cộng sự là 91,9% [14], Dương Xuân Phương là 87,5% [12], Singh D là 88% [49]. Từ kết quả trên, chúng tôi thấy rằng tỉ lệ này phản ánh đúng thực tế xã hội là: nam giới là đối tượng lao động xã hội và tham gia giao thông chính, đồng thời cũng là đối tượng chính tham gia vào các vụ đâm chém nhau…
Nghề nghiệp
Từ kết quả bảng 3.2 cho thấy tỉ lệ khá cao các đối tượng làm nông nghiệp chiếm tỉ lệ tới 41,5%, trong khi tầng lớp trí thức, học sinh chỉ chiếm 11,3%. Kết quả này cũng xấp xỉ như các nghiên cứu khác như Phạm Xuân Nguyên (2015) tỉ lệ cao nhất là nông dân với 50,8% [10], Nguyễn Hữu Ước (2007), nông dân chiếm 52,9% [14]. Phù hợp với đặc điểm dân số nước ta với khoảng 70% là nông dân.
Liên quan giữa tổn thương chấn thương – vết thương mạch máu chi và nguyên nhân
Từ bảng 3.3 cho thấy, tổn thương động mạch chủ yếu là vết thương mạch chiếm tới 88,7%, chấn thương mạch chỉ chiếm 11,3%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như các tác giả khác: Phạm Xuân Nguyên (2015) tổn thương do vết thương mạch chiếm 96,6%, chấn thương mạch chi chiếm 3,4% [10]. Nguyễn Hữu Ước (2007), vết thương mạch chiếm 78% [14]. TNGT là nguyên nhân chính gây chấn thương động mạch chi (66,7%) thấp hơn nghiên cứu của Dương Xuân Phương (2013) là 72,8% [12], Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) là 73,5% [14].
Sự khác nhau giữa các nguyên nhân gây ra tổn thương chấn thương mạch và vết thương mạch là do khi bệnh nhân bị tai nạn giao thông mà có tổn thương mạch thì thường sẽ có những thương tổn nặng khác kèm theo cũng như cơ chế gây ra chấn thương mạch đa số là gián tiếp (gãy xương, trật khớp…), những
trường hợp khi bị tai nạn sinh hoạt hay tai nạn lao động thì các tổn thương thường là nhẹ hơn, tổn thương mạch thường ở một vị trí, ít khi có các thương tổn nặng kèm theo.
Từ kết quả trên cho thấy vết thương động mạch chi chủ yếu là do bị các vật sắc nhọn đâm xuyên như dao, kéo, mảnh kính, lưỡi cưa… chấn thương động mạch chi chủ yếu là do va đập trực tiếp hoặc gián tiếp (gãy xương, trật khớp) đã giằng xé kéo giãn tổ chức mà động mạch chạy sát xương gây huyết khối, đụng giập, mất đoạn động mạch.
Phân bố thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện, từ khi vào viện đến lúc mổ, từ khi tai nạn đến lúc mổ (thời gian thiếu máu chi).
* Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện
Từ bảng 3.4 có thể thấy bệnh nhân được nhập viện trước 6 giờ chiếm đa số là 90,6%. Tỉ lệ này cao hơn của Dương Xuân Phương (bệnh viện Hữu nghị việt Đức 2013) là 54,4% [12], tương tự như Phạm Xuân Nguyên (bệnh viện Trung ương Thái Nguyên 2015) là 91,5% [10]. Như vậy thời gian từ khi bị tai nạn đến lúc nhập viện này có sự khác nhau là do đâu?
Trước hết bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là cơ sở cứu chữa ngoại khoa cuối cùng ở toàn miền Bắc. Các bệnh nhân trước khi đến đây thường đã qua ít nhất một cơ sở y tế khác. Còn tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong những năm gần đây đã có sự cải thiện đáng kể trong việc vận chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế gần nhất, cơ sở hạ tầng giao thông, trang thiết bị, phương tiện vận chuyển cấp cứu, cùng với việc chẩn đoán, xử trí ở tuyến dưới cũng có sự cải thiện. Với những bệnh nhân đến viện muộn thường là do nơi xảy ra tai nạn quá xa khu dân cư, phương tiện giao thông còn hạn chế và không ít trường hợp cơ sở y tế tuyến trước phát hiện muộn do chỉ tập trung vào các chấn thương như sọ não, chấn thương bụng.
*Thời gian từ khi tai nạn và thời gian từ khi vào viện đến lúc mổ
Trong bảng 3.4 ta có thể thấy thời gian từ lúc vào viện đến lúc mổ dưới 6 giờ chiếm 100% và thời gian từ lúc tai nạn đến lúc mổ dưới 6 giờ chiếm 75,5%. Đây là khoảng thời gian vàng để phẫu thuật cấp cứu vết thương động mạch chi, giúp giảm thời gian thiếu máu chi tối đa cho bệnh nhân. Các khoảng thời gian nghiên cứu ở trên đã được rút ngắn đáng kể so với các nghiên cứu trước đây như Dương Xuân Phương (2013) thời gian từ khi tai nạn đến lúc mổ sau 6 giờ chiếm đa số (88,5%) [12], Phan Văn Cương (2008) là 74,8% [1], của Nguyễn Hải Thụy (2010) là 98,9% [13]. Tuy nhiên theo bảng 3.4 thì vẫn có 9 bệnh nhân từ khi tai nạn đến khi mổ từ 6 – 12 giờ chiếm 17% và 4 bệnh nhân từ khi tai nạn đến khi mổ trên 12 giờ chiếm 7,5%. Nguyên nhân là bệnh nhân được vận chuyển từ khi tai nạn đến khi vào viện do ở xa cơ sở y tế cũng như khả năng xử trí chưa tốt của tuyến dưới khi không kịp đưa bệnh nhân tới cơ sở y tế có chuyên môn, có khả năng điều trị cho bệnh nhân. Điều này thể hiện chính sách phát triển y tế, cơ sở hạ tầng, giao thông trong những năm vừa qua tuy đã có cải thiện nhưng nó vẫn là một thách thức không của riêng nghành y tế mà cả các ngành chức năng khác.
Trong nghiên cứu này vẫn có một số trường hợp được phẫu thuật muộn nguyên nhân chủ yếu do thời gian từ lúc tai nạn đến khi nhập viện dài, sự quá tải của bệnh viện Trung ương Thái Nguyên có nhiều bệnh nhân nặng vào cùng một lúc, thiếu bàn mổ… nên dù đã được chấn đoán vết thương động mạch chi nhưng vẫn không được phẫu thuật ngay [10]. Trong nhiều trường hợp cấp cứu cần phải cân nhắc, đặc biệt với bệnh nhân đến muộn. Còn những thiếu sót trong chẩn đoán và điều trị như tổn thương phối hợp nhiều, triệu chứng tổn thương mạch chưa rõ, được chỉ định mổ khi đã có biểu hiện thiếu máu chi nặng [12].
Trong nghiên cứu của chúng tôi 84,9% bệnh nhân được sơ cứu với phương pháp băng ép. Đây là biện pháp cầm máu tốt, đơn giản và dễ thực hiện nhất trong sơ cứu tại tuyến dưới [12]. Cũng tương tự như trong nghiên cứu của Phạm Xuân Nguyên với phương pháp băng ép chiếm 88,1% [10]. Biện pháp garo cầm máu hiện nay rất ít được áp dụng vì nhược điểm lớn là gây thiếu máu chi, đe dọa hoại tử chi rất nhanh, song trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn gặp 4/53 bệnh nhân được garo chiếm tỉ lệ 7,5% (bảng 3.5). Trong 4 bệnh nhân được garo tại tuyến dưới khi vào viện đều trong tình trạng nặng và có sốc. Trong khi đó có 3 trường hợp được khâu nối mạch tại tuyến dưới, thể hiện các phẫu thuật viên ở tuyến dưới cũng có những kinh nghiệm nhất định trong phẫu thuật mạch máu, tuy nhiên cần thận trọng khi phẫu thuật tại tuyến dưới vì cần có dụng cụ khâu, kim chỉ, dễ làm hỏng mạch do kỹ thuật chưa đúng, dùng thuốc chống đông chưa chuẩn khi chuyển lên tuyến trên làm tăng nguy cơ phải ghép mạch. Vì trong số 3 trường hợp này khi chuyển lên bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đều phải mổ lại do có huyết khối tại vị trí phẫu thuật.
Vì vậy, chúng tôi khuyến cáo các nhân viên y tế tại tuyến dưới khi sơ cứu bệnh nhân có chấn thương vết thương mạch máu hạn chế garo vì đây là phương pháp hiện nay ít được sử dụng. Khi khâu nối mạch tại tuyến dưới nếu trình độ nhân viên y tế còn hạn chế thì tốt nhất chỉ nên sơ cứu băng ép vết thương, sau đó chuyển tới trung tâm có khả năng điều trị thực thụ.
Các dấu hiệu lâm sàng chấn thương – vết thương động mạch chi
Hầu hết các tác giả khi nghiên cứu chấn thương – vết thương động mạch chi đều đưa ra những triệu chứng đặc hiệu (dấu hiệu cứng) và triệu chứng không đặc hiệu (dấu hiệu mềm) [1], [12], [13].
Trong bảng 3.6 có thể thấy 2 dấu hiệu chảy máu thành tia và mất mạch ngoại vi chiếm đa số các trường hợp bệnh nhân có chấn thương - vết thương động mạch ngoại vi tới viện lần lượt là 86,8% và 79,2%. Tương tự như của Phạm Xuân Nguyên (2015) có 79,9% trường hợp có dấu hiệu chảy máu thành tia và 84,7% trường hợp có mất mạch ngoại vi [10], cao hơn của Dương Xuân Phương (2013) là 10,8% trường hợp có chảy máu thành tia và 72% trường hợp có mất mạch ngoại vi [12]. Tuy nhiên trên thực tế nhiều trường hợp có tổn thương động mạch vẫn bắt được mạch ngoại vi, điều này được Eric Wahlberg, Goldstone (2017) [56] giải thích như sau:
Vỡ nội mạc động mạch do chấn thương kín lúc đầu có thể cho dòng máu đi qua bình thường trước khi hình thành huyết khối gây tắc mạch.
Vết thương bên động mạch có thể không gây tắc mạch.
Tuần hoàn bên phong phú cho phép duy trì dòng chảy dưới đoạn mạch tổn thương.
Các sóng áp lực có thể truyền qua một cục máu đông mềm.
Theo bảng 3.6 dấu hiệu thiếu máu ngoại vi chiếm 54,7%. Tỉ lệ thiếu máu ngoại vi của một số tác giả khác: Dương Xuân Phương (2013), tỷ lệ thiếu máu ngoại vi là 86,1% [12], Nguyễn Hải Thụy (2010) là 80,7% [13].
Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng: dấu hiệu mất mạch ngoại vi chiếm 79,2% trong khi dấu hiệu thiếu máu ngoại vi là 86,1%. Tỉ lệ này theo Nguyễn Hải Thụy (2010) tương ứng là 100% và 80,7% [13]. Điều đó chứng tỏ thiếu máu ngoại vi không phải lúc nào cũng đi kèm dấu hiệu mất mạch ngoại vi.
Dấu hiệu thay đổi mạch ngoại vi có ý nghĩa rất lớn để hướng tới chẩn đoán chấn thương – vết thương động mạch chi, dấu hiệu thiếu máu ngoại vi cấp có ý nghĩa nhiều hơn trong việc đánh giá và tiên lượng chi (khả năng bảo tồn và chức năng chi) [9].
Như vậy khi có bất kì tổn thương chi thể đều phải khám mạch, nhất là các trường hợp có vết thương trên đường đi của mạch máu và ở các vùng gần các khớp như: khớp gối, đầu trên xương chày, đầu dưới xương đùi, lồi cầu xương cánh tay [8].
Dấu hiệu đặc hiệu khác như khối máu tụ đập theo nhịp mạch, nghe có tiếng thổi, sờ có rung mưu gặp 2 trường hợp chiếm 3,8%. Dấu hiệu này gặp nhiều trong giả phồng động mạch chi. Nghiên cứu của Dương Xuân Phương (2013) là 0,7% [12].
*Dấu hiệu không đặc hiệu
Dấu hiệu chảy máu đã cầm chiếm 7,5%, tìm dấu hiệu này dựa trên khám lâm sàng, hỏi người nhà bệnh nhân, người hộ tống, dấu hiệu này giúp thầy thuốc hướng tới một vết thương động mạch hoặc có tổn thương gẫy xương hở kèm theo. Theo Đoàn Quốc Hưng (2015) tỉ lệ này là 25% [9].
Dấu hiệu mạch ngoại vi yếu chiếm 20,8%, đây là dấu hiệu không đặc hiệu bởi vì có thể gặp trong trường hợp gãy xương, trật khớp, tổn thương phần mềm gây phù nề, chèn ép mạch chi, do mất máu ở cơ quan khác gây tụt huyết áp (chấn thương ngực, bụng…), mặc dù không tổn thương động mạch chi. Tỉ lệ này theo Dương Xuân Phương (2013) là 26,7% [12].
Khi khám nếu chỉ phát hiện các dấu hiệu không đặc hiệu thì nên chỉ định cho bệnh nhân đi siêu âm mạch hoặc chụp mạch kiểm tra tìm tổn thương động mạch chi, tránh trường hợp bỏ sót tổn thương dẫn đến việc xử trí không kịp thời cho bệnh nhân, có thể gây ra những hậu quả lớn như cắt cụt chi, tử vong…
*Các triệu chứng khác
Hội chứng chèn ép khoang: theo bảng 3.7 hội chứng chèn ép khoang cẳng tay có 2 trường hợp và có 3 trường hợp chèn ép khoang cẳng chân khi
nhập viện. Tỉ lệ này thấp hơn so với Dương Xuân Phương (2013) là 27,4% [12] và Nguyễn Hải Thụy (2010) là 28,4% [13]. Hội chứng chèn ép khoang gặp nhiều ở chấn thương hơn vết thương mạch. Điều này được lý giải do trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ bện nhân đến viện sớm trước 6 giờ cao hơn các tác giả khác và tỉ lệ chấn thương động mạch thấp hơn so với vết thương động mạch.
Tỉ lệ bệnh nhân bị sốc khi đến viện trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 6/53 trường hợp, trong đó tỉ lệ sốc do chấn thương mạch chiếm 83,3% cao hơn nhóm vết thương mạch chỉ chiếm 16,7%, tỉ lệ chung là 11,3% cao hơn của Dương Xuân Phương (bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2013) là 5,1% [12], thấp hơn của Steele H.L và cộng sự (2012) là 26,6% [53], của Allen C.J và cộng sự (2015) là 20% [17].
Vì sao có sự khác nhau như vậy?
Chúng tôi thấy rằng ở Việt Nam, đặc biệt ở bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là cơ sở ngoại khoa tuyến cuối hầu hết bệnh nhân đã được sơ cứu ở tuyến dưới (cầm máu, nẹp cố định, giảm đau, truyền dịch, máu…) vậy nên tỉ lệ sốc thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi, còn bệnh nhân trong các nghiên cứu ở nước