3. Kết quả nghiên cứu điều trị chấn thương – vết thương động mạch chi trên
2.5.6 Nguyên tắc chung và kỹ thuật mổ
2.5.6.1 Nguyên tắc chung
Tùy theo hình thái tổn thương của ĐM chi, có thể phục hồi lưu thông ĐM bằng các kỹ thuật như khâu vết thương bên, nối trực tiếp 2 đầu mạch, ghép mạch bằng tĩnh mạch hiển đảo chiều, mạch nhân tạo. Tuy có nhiều chi tiết kỹ thuật khác nhau, song nguyên tắc cơ bản như sau [10], [12], [23]:
+ Kiểm soát ĐM ở hai phía trước khi phẫu tích tránh chảy máu nhiều sẽ gây mất máu và khó phẫu tích được.
+ Khi phẫu tích phải nhẹ nhàng, tránh gây sang chấn thành mạch. Nên dùng kẹp phẫu tích cặp vào lớp áo ngoài của mạch trong quá trình phẫu tích, hạn chế kẹp vào lòng mạch.
+ Động mạch phía trên và dưới tổn thương phải thông tốt trước khi khâu nối. Nếu nghi ngờ có huyết khối trong lòng mạch thì phải lấy sạch bằng ống thông Fogarty.
+ Miệng nối không được quá căng để hạn chế nguy cơ xé rách thành mạch, bục hay hẹp miệng nối. Thông thường, khi tổn thương gây mất đoạn động mạch dài trên 2 cm thì không nên khâu nối trực tiếp mà phải ghép mạch tự thân hay nhân tạo.
+ Bờ mép của chỗ tổn thương ĐM phải được cắt tới tổ chức lành (nội mạc trắng, không xơ rách hoặc tụ máu) trước khi khâu nối.
+ Không làm hẹp miệng nối khi khâu nối. Nếu kích thước ĐM nhỏ cần cắt vát 2 đầu theo chiều ngược nhau hoặc xẻ mạch theo chiều dọc để mở rộng miệng nối. Khâu ngang với vết thương bên.
+ Cần vô cảm tốt (gây mê hoặc tê vùng) để bất động chi hoàn toàn trong khi khâu nối, tránh co kéo làm rách miệng nối.
+ Dùng heparin toàn thân để tránh tạo huyết khối vùng nối mạch. Liều lượng thường là 50 – 100 UI/kg. Trường hợp có tổn thương phối hợp như chấn thương sọ não, chấn thương bụng, chấn thương ngực, gãy xương….thì thường dùng Heparin tại chỗ (dùng xilanh bơm nước muối sinh lý pha Heparin vào lòng mạch).
+ Nếu cần ghép mạch, thường dùng tĩnh mạch hiển lớn tự thân đảo chiều, rất hạn chế dùng mạch nhân tạo vì nguy cơ nhiễm trùng, bục miệng nối.
2.5.6.2 Quy trình kỹ thuật
Kỹ thuật lấy tĩnh mạch hiển lớn:
+ Lấy ở đùi bên chân đối diện, thường lấy từ vị trí TM hiển đổ vào TM đùi xuống phía dưới, xác định ĐM đùi bằng bắt mạch, vào phía trong ĐM khoảng 1 cm rạch da dọc đường đi của TM từ mặt trong đùi xuống dưới, dùng 2 farabeuf tách tổ chức mỡ sang 2 bên để tìm TM.
+ Khi phẫu tích phải nhẹ nhàng, tránh gây sang chấn thành TM. Nên dùng ngón tay để nâng và giữ đoạn mạch trong quá trình phẫu tích, hạn chế dùng kẹp phẫu tích kẹp vào đoạn TM ghép, dùng đầu mũi kéo tù tách vuông góc với trục mạch, buộc các nhánh bên gần sát gốc, cắt lấy đoạn TM hiển dài tương ứng đoạn ĐM cần ghép.
+ Sau khi lấy xong phải đánh dấu ngay đầu dưới của TM. Khi ghép vào động mạch phải đảo chiều.
+ Bơm rửa lòng TM bằng nước muối sinh lý có pha Heparin để loại hết các huyết khối. Kiểm tra khẩu kính TM và độ kín của bằng cách dùng 1 bơm
tiêm bơm dung dịch Heparin vào TM qua đầu dưới, đầu trên bịt lại, bơm nhẹ nhàng, vừa bơm vừa kiểm tra.
+ Đoạn TM sau khi lấy nên ngâm vào dung dịch nước muối sinh lý pha Heparin.
Kỹ thuật thắt mạch:
Chỉ định: rất hạn chế, nguy cơ hoại tử cao như ĐM đùi chung 81%, đùi nông 50%, cánh tay (cao) 55% [9]. Thường chỉ trong một số tính huống sau:
+ Không có điều kiện khâu nối ĐM, ĐM tổn thương ở vị trí cho phép thắt với độ an toàn cao (ĐM quay, trụ, chày trước, chày sau)
+ Thương tổn ĐM đến muộn, vùng bị thương nhiễm trùng nặng, gây nguy cơ bục – tắc miệng nối cao nếu khâu nối ĐM.
+ Nhiễm trùng lan tỏa vùng tổn thương gây bục – tắc miệng nối ĐM sau mổ khâu nối [32], [57].
Kỹ thuật: vị trí thắt mạch ở xa vùng tổn thương của ĐM, ở vùng có tổ chức phần mềm quanh ĐM còn tốt, tránh nhiễm trùng gây chảy máu thứ phát.
Thủ thuật mở cân:
Thủ thuật này nhằm phòng và giải ép khoang dưới chỗ tổn thương (thời gian chèn ép >6 giờ). Áp dụng với ĐM chi dưới (30% - 60%) nhiều hơn chi trên [53].
Xử trí các thương tổn phối hợp:
+ Đứt dây thần kinh: khâu nối bao hoặc bó thần kinh + Gãy xương: cố định trước khi khâu nối ĐM
+ Tĩnh mạch: nếu tổn thương tĩnh mạch lớn quan trọng (nách, chậu ngoài, đùi, khoeo) hoặc vết thương phần mềm rộng, phải khâu nối phục hồi tĩnh mạch. Cố gắng khâu nối các tĩnh mạch nông với chi trên [36].
Khi xử trí hết tổn thương, phải khâu che phủ miệng nối mạch bằng phần mềm xung quanh để phòng nhiễm trùng, bục miệng nối [16].
Dụng cụ phẫu thuật: ngoài các cụng cụ thông thường thì phải có các dụng chụ chuyên biệt: kìm kẹp mạch máu (clamp mạch máu), kẹp mạch máu tạm thời (bulldog), kẹp phẫu tích mạch máu.
+ Kéo: kéo bóc tách cần đầu tù và hơi cong.
+ Kìm mang kim: nhỏ, thanh, mảnh, đóng mở dễ dàng.
+ Chỉ khâu mạch: chỉ liền 2 kim, không tiêu, đơn sợi (polypropylene), trơn, không bị dắt trong quá tình khâu.
+ Kim: liền chỉ, mũi tròn. Thông thường dùng chỉ prolene 7.0.
Phục hồi lưu thông dòng máu:
Hình 2.1 Kỹ thuật phục hồi lưu thông mạch. (1) Vá mạch – (2) Nối trực tiếp – (3) Ghép mạch
*Nguồn: theo Đoàn Quốc Hưng (2015) [9].
+ Khâu hoặc vá vết thương bên (bằng miếng vá tĩnh mạch tự thân) khi tổn thương nhỏ.
+ Khâu nối hai đầu trực tiếp sau khi cắt lọc tổ chức lành: khi đoạn dập nát không nhiều, hai đầu động mạch được giải phóng đủ để miệng nối không căng, lưu ý tư thế chùng chi sau mổ (cố định nẹp bột).
+ Ghép mạch: khi mất đoạn mạch nhiều. Tốt nhất là dùng đoạn ghép tĩnh mạch tự thân (thường dùng tĩnh mạch hiển trong đảo chiều, tĩnh mạch đầu
1
3 2
cánh tay…) vì khả năng đề kháng nhiễm trùng tốt, ít khi dùng đoạn ghép nhân tạo (PTFE, Dacron…).
+ Bóc lớp áo ngoài động mạch (Sympathectomie) và phong bế xylocain tại chỗ: dùng cho trường hợp co thắt mạch, nhưng phải đảm bảo không sót tổn thương nội mạc bên dưới. Có thể kiểm tra bằng cách mở một lỗ hở trên động mạch, dùng ống thông Fogarty vừa để lấy huyết khối (nếu nghi ngờ và vừa để nong mạch).
2.5.6.3 Vật liệu nghiên cứu:
Bộ dụng cụ phẫu thuật mạch máu hãng Codmann và Gimmi (nước Đức) bao gồm [10]:
+ Bulldog: 2 chiếc, clamp mạch máu: 4 chiếc, pince nhỏ 10 chiếc + Kìm mang kim cho chỉ 6.0, 7.0
+ Kẹp phẫu tích thường có mấu: 2 chiếc + Kẹp phẫu tích loại thường có mấu: 2 chiếc + Kìm mang kim loại thường: 2 chiếc
+ Kìm mang kim cho chỉ 3.0, 4.0, 5.0: 1 chiếc
+ Kéo phẫu thuật mạch máu, kéo phẫu thuật thường cắt chỉ, kéo phẫu tích tổ chức
+ Chỉ khâu mạch máu prolene 6.0, 7.0
+ Các loại chỉ vicryl 1.0, 2.0, 3.0, 4.0 để khâu cân, cơ + Các loại chỉ dafilon 2.0, 3.0, 4.0 để khâu da
+ Cán dao và lưỡi dao phẫu thuật: lưỡi dao 21 và 11 + Thuốc chống đông Heparin lọ 5000UI/ml x 5ml
+ Mạch nhân tạo thay thế động mạch dài 10cm hoặc 15cm
+ Bơm tiêm điện, bơm tiêm thường 10ml, 20ml, 50ml, kim luồn. + Bơm tiêm thường 10ml, 20ml, 50ml, kim luồn.
+ Huyết áp kế, ống nghe để đo huyết áp + Ống dẫn lưu (redon)
+ Dao điện
+ Ống thông Fogarty từ số 2 đến 7.