1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
1.6.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.6.2.1. Siêu âm Doppler động mạch chi
Nhiều loại siêu âm có thể áp dụng được trong thăm dò tổn thương động mạch chi: siêu âm Doppler liên tục, siêu âm Doppler xung, siêu âm Doppler màu [28].
Hiện tại có nhiều cơ sở y tế được trang bị máy siêu âm Doppler màu cho phép phát hiện và theo dõi bệnh nhân có tổn thương động mạch với độ chính xác cao. Độ nhậy từ 83 – 95%, độ đặc hiệu từ 99 – 100%, độ chính xác 96 – 99% [28], [30].
+ Ưu điểm nổi bật của siêu âm Doppler:
-Là kĩ thuật không xâm lấn, không gây chảy máu, không có tai biến -Là xét nghiệm rẻ tiền, tiến hành nhanh, làm ở mọi nơi, mọi lúc, có thể thực hiện nhiều lần.
-Không nguy hiểm cho bệnh nhân và cho thầy thuốc như XQ hoặc CT. -Siêu âm Doppler ngoài chẩn đoán xác định còn cho phép đánh giá thương tổn giải phẫu bệnh, tính chất mô học của tổn thương động mạch. Với những ưu điểm trên, siêu âm Doppler mạch còn dùng để theo dõi điều trị các tổn thương động mạch tối thiểu không phải mổ với mức độ an toàn cao mà chụp mạch lại tỏ ra không thực tế [25], [30].
-Phụ thuộc vào điều kiện máy móc và khả năng của người làm siêu âm, đánh giá tình trạng bên dưới thương tổn khó.
-Khó có thể tiến hành trong một số trường hợp: vết thương lớn, tổn thương phần mềm lan rộng, máu tụ, chi nề hoặc sau mổ, tổn thương xương khớp bàn.
Tuy nhiên không phải trường hợp chấn thương, vết thương mạch nào cũng được siêu âm kiểm tra do tính chất cấp cứu của bệnh.
1.6.2.2. Chụp động mạch
+ Nguyên tắc: đưa thuốc cản quang vào trong lòng mạch để thấy được toàn bộ cây động mạch. Có thể chọc trực tiếp, tuy nhiên hiện nay hay dùng phương pháp Seldinger [52].
+ Ưu điểm của chụp động mạch:
Chụp động mạch đáp ứng được những đòi hỏi khắt khe của một thăm khám cận lâm sàng với độ tin cậy cao.
Chẩn đoán xác định được tổn thương (có tổn thương động mạch)
Đánh giá tổn thương (vị trí, tính chất, hình thái tổn thương…). Đặc biệt bên dưới tổn thương mà siêu âm Doppler không thấy được.
Theo dõi quá trình điều trị (tắc mạch sau mổ) + Nhược điểm của chụp động mạch
-Là một thăm dò gây chảy máu, đau đớn cho bệnh nhân.
-Có thể gây các biến chứng từ nhẹ đến nặng: khối máu tụ tại chỗ chọc, giả phồng động mạch, thông động - tĩnh mạch, huyết khối tắc mạch, suy thận, sốc phản vệ… tuy nhiên tỷ lệ này thấp (0 – 3%) [58].
-Không phải lúc nào cũng có thể áp dụng được (tình trạng bệnh nhân nặng không cho phép di chuyển, kéo dài thời gian thiếu máu chi); triển khai chụp trong cấp cứu khó khăn. Tại bệnh viện Việt Đức chụp mạch chỉ chiếm 12,8% số bệnh nhân có tổn thương mạch máu [12].
+ Chỉ số huyết áp động mạch phần xa: IPD (index pressure distance) được xác định bởi huyết áp tâm thu phần xa chi tổn thương chia cho huyết áp động mạch cánh tay không bị tổn thương.
+ Bình thường IPD từ 0,9 đến 1,3
+ Khi IPD < 0,9 độ nhạy và độ đặc hiệu để phát hiện một tổn thương động mạch là 95% và 97% với dự báo âm tính là 99%
Trên thực tế khi không có máy Doppler bỏ túi hoặc để chẩn đoán tổn thương động mạch chi trên, có thể so sánh số đo huyết áp ngoại vi tương ứng chi lành và chi tổn thương. Khi trị số huyết áp tâm thu chênh trên 20 mmHg là rất có giá trị với một tổn thương động mạch. Có thể nói đây là một thăm khám lâm sàng khá đơn giản nhưng hiệu quả [61].
1.6.2.4. Nội soi mạch máu trong mổ
Nhờ một ống thông có gắn máy camera đưa vào lòng mạch ta có thể nhìn trực tiếp hình thái, vị trí tổn thương mà chụp động mạch có thể gặp, nhất là trong chấn thương động mạch ngoại vi.
Kỹ thuật này giúp đưa ra một kế hoạch hợp lý nhất, nhằm giảm tỷ lệ can thiệp lại, tỷ lệ thất bại và cắt cụt chi thì hai do sót tổn thương [56].
Trong tương lai, nội soi mạch máu hy vọng can thiệp trực tiếp để sửa chữa các tổn thương động mạch. Tuy vậy nó chỉ có thuận lợi ở một số mạch đủ lớn: động mạch đùi, khoeo…, và phụ thuộc vào máy, người được đào tạo.
1.6.2.5. Đo áp lực khoang theo phương pháp Whiteside
+ Chỉ định: Mọi trường hợp trên lâm sàng có nghi ngờ hội chứng khoang đều nên đo áp lực khoang để khẳng định chẩn đoán, đặc biệt các trường hợp bệnh nhân hôn mê có chấn thương sọ não, rối loạn vận động cảm giác do chấn thương tủy sống hoặc đứt rời thần kinh ngoại biên.
+ Phương pháp: có nhiều cách đo (theo dõi liên tục, kim đo bỏ túi), nhưng đo theo phương pháp của Rayamajhi S và Steele H.L mô tả là đơn giản nhất, có thể tiến hành nhanh ở mọi cơ sở y tế [42], [53].
1.6.2.6. Các thăm dò khác[9]
-Chụp XQ chi tư thế thẳng và nghiêng để phát hiện tổn thương xương khớp để có thái độ xử trí đồng thời
-CT, MRI, MSCT có giá trị phát hiện tổn thương phối hợp (sọ não, ngực, bụng..), còn ít áp dụng với tổn thương chi do chấn thương, vết thương động mạch ngoại vi, nhất là trong cấp cứu.
- Sinh hóa máu (chức năng gan, thận…), huyết học (số lượng hồng cầu, Hemoglobin), đông máu, HIV,…