* Giá trị sử dụng thuốc KS so với tổng kinh phí mua thuốc tại các bệnh viện:
Với tình hình dịch bệnh như hiện nay, đặc biệt là các bệnh nhiễm khuẩn thì KS là một thuốc không thể thiếu trong phác đồ điều trị. Tại Việt Nam, chi phí KS chiếm khoảng 36% tổng chi phí thuốc và hóa chất. Cao nhất là chi phí tại bệnh viện nhi Thành Phố Hồ Chí Minh (89%), trong đó phần lớn được chi cho các cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxon, cefoperazon) và các fluoroquinolon [7]. Điều đó cho thấy mô hình bệnh tật tại Việt nam có tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn cao, mặt khác có thể đánh giá tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn còn phổ biến. Tại các bệnh viện, việc sử dụng kháng sinh phổ biến có thể do bác sỹ kê đơn theo kinh nghiệm và đôi khi còn chỉ định kháng sinh nhằm mục đích phòng bệnh, điều trị theo kiểu bao vây. Chỉ định KS thực tế phải dựa vào kết quả KSĐ, là một xét nghiệm chưa được dùng phổ biến tại Việt nam do tốn kém và chờ đợi kết quả lâu[19]. Chính điều này đã tạo nên thói quen chỉ định thuốc KS phổ rộng, phối hợp nhiều thuốc KS trong một đợt điều trị.
Việc sử dụng quá nhiều thuốc KS có cùng hoạt chất hoặc sử dụng nhiều thuốc có tác dụng tương tự nhưng với nhiều mức giá khác nhau đang là tình trạng phổ biến hiện nay tại hầu hết các bệnh viện thuộc các tuyến. Khi so sánh giá thuốc KS sử dụng tại các bệnh viện nghiên cứu với khu vực lân cận thấy: với cùng một hoạt chất, nồng độ và hàm lượng, cùng đường dùng và dạng bào chế nhưng có giá khác nhau. Giá thuốc tại địa bàn Hà Nội có tỷ lệ chênh lệch ít hơn các khu vực khác trong đó khu vực Miền trung có tỷ lệ chênh lệch lớn nhất[2].
Theo số liệu của BHXH Việt Nam năm 2015, tổng chi phí tiền thuốc khoảng 30.000 tỷ đồng chiếm 50% tổng chi phí của quỹ BHXH cho khám chữa bệnh, trong đó chi phí KS trong điều trị tại bệnh viện năm 2015 chiếm 17% tổng chi phí tiền thuốc. Theo Bộ Y tế, trong khi các quốc gia phát triển đang sử dụng KS cephalosporin thế hệ 1 thì Việt Nam đã sử dụng cephalosporin thế hệ 3,4 [2].
Tại Thanh Hóa, theo số liệu của BHXH tỉnh Thanh Hóa chi phí tiền thuốc sử dụng tại các bệnh viện trong toàn tỉnh trong năm 2018 chiếm khoảng hơn
16 30% chi phí khám chữa bệnh [3].
Tại Bệnh viện bệnh viện C Thái nguyên năm 2014, tỷ lệ KS sử dụng chiếm 35,4% so với tổng tiền thuốc điều trị nội trú[20]; tại bệnh viện Quân Y 354 năm 2017, tác giả Nguyễn Xuân Trung đã kết luận KS là nhóm có tỷ trọng lớn cả về khoản mục (15,41%) và giá trị sử dụng (24,75%) [42]. Một đánh giá việc thực hiện danh mục tại một số bệnh viện đa khoa tuyến trung ương, tuyến tỉnh đại diện cho 6 vùng trên cả nước, tại tỉnh thành phố năm 2012 cũng cho kết quả KS có giá trị sử dụng cao nhất và khác nhau ở các tuyến. Trong đó, tỷ trọng cả KS tại BV tuyến trung ương là 25,7%, BV tuyến tỉnh là 32,0%, BV tuyến huyện là 43,1% [25].
* Tỷ lệ dùng các nhóm thuốc kháng sinh
Trong các nhóm thuốc KS đang được sử dụng khá rộng rãi hiện nay có thể nói đến nhóm Beta-lactam, và phân nhóm phổ biến là các cephalosporin; cụ thể tại nghiên cứu năm 2015 tại bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc, tỷ lệ dùng beta- lactam chiếm tới 96,72% giá trị tiêu thụ chi cho tiền KS, trong đó cefoperazol và ceftizoxim được sử dụng nhiều hơn hẳn so với các KS trong nhóm, số lượng và giá trị tiêu thụ cao nhất trong năm 2015[40]. Thấp hơn chút là 49,9% sử dụng beta – lactam tại bệnh viện Hà Nội Việt nam Cu ba năm 2016, trong đó các cephalosporin thế hệ thứ 3 như ceftriaxon, cefotaxim là những thuốc được ưu tiên sử dụng nhiều nhất[30].
Nghiên cứu tại 10 Bệnh viện tại thành phố lớn trong cả nước năm 2014 cho thấy nhóm KS tỷ lệ cao nhất C3G (62,25%) trên tổng số bệnh nhân và 43,24% trên tổng số lượt kê đơn KS. Có tổng số 66 hoạt chất KS được kê đơn 10 hoạt chất được kê nhiều nhất là: cefotaxim (11,07%); ceftriaxone (8,44%); cefoperazon/sulbactam (8,04%). Tỷ lệ bệnh nhân chỉ sử dụng một KS trong liệu trình điều trị >50% tại các khoa Nội, Sản, Nhi. Với mục đích dự phòng trong khoa trung bình trong cả đợt điều trị, mỗi bệnh nhân được kê đơn 1,7±1,0 KS. Tỷ lệ Bệnh nhân chỉ sử dụng 1 KS trong liệu trình điều trị >50% tại các khoa nội, sản, nhi. Với mục đích dự phòng ngoại khoa: 5 hoạt chất sử dụng nhiều nhất
17
trong ngoại khoa: cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, ciprofloxacin, levofloxacin. 40,4% được chỉ định làm xét nghiệm tìm vi khuẩn và làm KSĐ [26].
Các dữ liệu nghiên cứu cho thấy, trong những năm gần đây lượng tiêu thụ kháng sinh tăng cao. Một số nghiên cứu của các bệnh viện ở Việt Nam thì các cephalosporin thế hệ 3, carbapenem sử dụng chiếm tỷ lệ cao nhất bác sỹ chỉ định chủ yếu theo kinh nghiệm, rất ít các bệnh viện được chỉ định xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ[7], [32].
Việc sử dụng nhiều cephalosporin như vậy là do hiện nay đã xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn kháng thuốc, trong khi đó các kháng sinh cephalosporin là những kháng sinh phổ rộng, có tác dụng tốt trên vi khuẩn Gram âm, bền vững với beta – lactamase, có tác dụng với P.aeruginosa[19].
* Cơ cấu thuốc nội – thuốc ngoại
Trong năm 2012 Cục Quản lý Dược đã tổ chức thành công diễn đàn “ Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam”. Đây là một trong những giải pháp quan trọng hỗ trợ cho ngành Dược Việt Nam phát triển bền vững, đảm bảo nguồn cung ứng thuốc phòng, chữa bệnh cho nhân dân và không lệ thuộc vào nguồn nhập khẩu từ nước ngoài, kích cầu cho ngành sản xuất Dược phẩm trong nước phát triển [10]. Các kết quả khảo sát tại một số bệnh viện đa khoa và chuyên khoa ở 3 tuyến bệnh viện đều cho thấy các thuốc sản xuất trong nước chỉ chiếm 25,5% - 43,3% số khoản mục thuốc và 37%-57,1% tổng giá trị sử dụng. Trong đó thấp nhất là các bệnh viện tuyến trung ương [25]. Bên cạnh đó trong các thuốc nhập khẩu các bệnh viện ưu tiên sử dụng thuốc nhập khẩu từ châu Âu, Ấn độ, Hàn quốc[25].
Tuy nhiên, tỷ lệ thuốc KS nhập khẩu của một số bệnh viện còn khá cao 80,9% là tỷ lệ giá trị thuốc ngoại tại bệnh viện Phổi trung ương[23], 80,5% tại bệnh viện C Thái nguyên năm 2014[20]. Các nghiên cứu đã chỉ ra thực trạng sử dụng KS nhập khẩu chiếm > 80% giá trị[27] .
* Cơ cấu thuốc kháng sinh theo tên gốc, tên biệt dược:
18
thuốc generic hoặc thuốc mang tên chung quốc tế, hạn chế sử dụng thuốc mang tên biệt dược hoặc nhà sản xuất cụ thể[12]. Thuốc mang tên gốc có giá thành rẻ hơn so với các thuốc sử dụng tên biệt dược gốc được khuyến khích sử dụng để giảm thiểu chi phí mua thuốc của bệnh viện. Tuy nhiên, có nhiều thuốc tên biệt dược đã có đầy đủ số liệu về chất lượng, an toàn và hiệu quả, điển hình là thuốc biệt dược gốc được Bộ Y tế ban hành trong “Danh mục thuốc biệt dược gốc”. Chính vì vậy, việc tăng cường sử dụng thuốc tên gốc được khuyến khích trong trường hơp có thể cân nhắc sử dụng giữa tên gốc và tên biệt dược trong cùng một mục đích điều trị với điều kiện tương đương sinh học.
Tại một số bệnh viện, hiện tượng các Bác sỹ chỉ định KS theo tên biệt dược đang diễn ra khá phổ biến. Ở bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí là 12,5% [39], Tỷ lệ thuốc mang tên gốc tại bệnh viện đa khoa Vĩnh Phúc năm 2015 có số lượng và giá trị tiêu thụ thấp hơn nhiều so với nhóm thuốc biệt dược, về giá trị tiêu thụ thuốc gốc chiếm 2,58%, thuốc theo tên biệt dược[40]. Tình hình lạm dụng tên thuốc biệt dược theo quảng cáo trong các đơn thuốc kê cho bệnh nhân đang là vấn nạn không chỉ ở riêng nước ta. Sử dụng thuốc mang tên gốc (generic) được xem là một trong những cách làm giảm chi phí điều trị và đây cũng là một trong những tiêu chí mà Bộ Y tế đưa ra trong việc lựa chọn thuốc sử dụng tại bệnh viện.
* Cơ cấu thuốc kháng sinh theo dạng bào chế
Theo quy định sử dụng thuốc của Bộ Y tế, chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh dùng đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc chỉ dùng được đường tiêm, nhưng dùng đường tiêm có nguy cơ nhiễm vi rút viêm gan B/C, HIV và tăng nguy cơ tai biến. Tỷ lệ này tại bệnh viện trường Đại học Y dược Huế (97,8%); bệnh viện C Thái Nguyên (96,72%) [6], [20]. Nhìn chung chi phí thuốc tiêm tại các bệnh viện chiếm tỷ lệ cao trong điều trị. Để giảm tai biến cũng như giảm chi phí, Bộ Y tế đã ra Quyết định 772/QĐ-BYT ngày 04 tháng 3 năm 2016 “về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn quản lý sử dụng KS trong bệnh viện” [17], trong đó đã ban hành danh mục KS để hướng dẫn chuyển từ đường
19
tiêm sang đường uống gồm: điều trị chuyển tiếp áp dụng cho danh mục KS có cả đường tiêm và đường uống; KS có sinh khả dụng của các thuốc uống (80- 100%) chỉ cần dùng đường uống thì hiệu quả tương tự đường tiêm, danh mục KS chuyển từ đường tiêm sang đường uống khi điều trị thuyên giảm.
* Cơ cấu thuốc kháng sinh đơn thành phần, đa thành phần
Thông tư 21/2013/TT – BYT của Bộ Y tế quy định ưu tiên sử dụng thuốc ở dạng đơn chất, đối với những thuốc ở dạng phối hợp nhiều thành phần phải có đủ tài liệu chứng minh liều lượng của từng hoạt chất đáp ứng yêu cầu điều trị trên một quần thể đối tượng người đặc biệt và có lợi thế vượt trội về hiệu quả, tính an toàn hoặc tiện dụng so với thuốc ở dạng đơn chất [12].
Việc phối hợp KS đã đem lại hiệu quả kinh tế lẫn hiệu quả điều trị, nên dựa vào hiệu quả của việc phối hợp KS đó, các nhà sản xuất đã tạo ra các thuốc KS đa thành phần với những tỷ lệ nhất định để nâng cao hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, trong sử dụng thuốc, về nguyên tắc càng phối hợp nhiều thuốc thì rủi ro tai biến về thuốc càng tăng, việc kiểm soát quá trình sử dụng thuốc cho bệnh nhân càng gặp nhiều khó khăn.
* Liều DDD của thuốc kháng sinh nội trú
Sử dụng kháng sinh đúng liều cũng là một vấn đề đáng được quan tâm, để tính liều trung bình duy trì hàng ngày với chỉ định chính của một thuốc người ta sử dụng liều DDD. Đơn vị đo lường sử dụng thuốc DDD được ra đời cùng với hệ thống phân loại ATC. Hệ thống phân loại ATC/DDD là một công cụ cho các nghiên cứu về sử dụng thuốc nhằm cải thiện chất lượng của việc sử dụng thuốc. Ngoài ra còn để trình bày và so sánh các số liệu thống kê về việc tiêu thụ thuốc ở mức độ quốc tế và các mức độ khác [8], [13]
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu phân tích liều DDD áp dụng trên nhóm KS. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Thúy thực hiện tại bệnh viện Việt nam – Uông Bí về phân tích hoạt động sử dụng KS cho thấy lượng KS tiêu thụ là 63,2DDD/ 100 ngày giường. Nhóm Beta – lactam có liều DDD tiêu thụ trong một năm cao nhất trong các nhóm KS với giá trị số DDD là 39,2
20 DDD/100 ngày – giường[39]
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Xuân Trung năm 2017 tại bệnh viện Quân Y 354, DDD/100 ngày giường của nhóm kháng sinh Beta- lactam là lớn nhất 138,032DDD trong đó cao nhất là nhóm C3G: 69,47 DDD [42]