Bảng 3.37. Biểu hiện phản ứng có hại của thuốc kháng sinh
STT Phản ứng có hại của
thuốc Biểu hiện
Số lượng
Bệnh án Tỷ lệ %
1. Có phản ứng Nổi mẩn khắp người 2 1,2
2. Không phản ứng 171 98,8
Tổng 173 100,0
Nhận xét: Trong 173 HSBA có sử dụng KS thì có 2 HSBA gặp phản ứng có hại do thuốc KS gây ra chiếm 1,2%. Cả hai trường hợp này đều có phản ứng toàn thân nổi mẩn khắp người và gặp do kháng sinh amoxicilin và cefuroxim.
60
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. Về cơ cấu thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện đa khoa thành phố Thanh Hóa năm 2019
4.1.1. Cơ cấu danh mục thuốc đã sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý.
Năm 2019, BVĐK TP Thanh Hóa đã sử dụng 357 khoản mục thuốc nội trú, trong đó nhóm thuốc KS chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ về số KM sử dụng so với toàn bộ danh mục 19,1% nhưng chiếm tới 37,4% về GTSD. Tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với ở Bệnh viện đa khoa khu vực Long Thành, tỷ lệ KS sử dụng chiếm 47,7% so với tổng tiền thuốc điều trị nội trú [35]. Tuy nhiên tỷ lệ này cao hơn một số bệnh viện như bệnh viện đa khoa huyện Nông cống Thanh Hóa năm 2018 là 32,3% về GTSD[27], bệnh viện C Thái nguyên năm 2014 là 35,4% [20], tại bệnh viện Quân Y 354 năm 2017, tác giả Nguyễn Xuân Trung đã kết luận KS là nhóm có tỷ trọng lớn cả về khoản mục (15,4%) và GTSD (24,8%) [42].
4.1.2. Cơ cấu kháng sinh nội trú theo nguồn gốc xuất xứ
Hưởng ứng đề án “Người Việt Nam ưu tiên dùng hàng Việt Nam và thông tư 15/2019/TT-BYT, bệnh viện đã tăng tỷ lệ sử dụng thuốc nội gấp hơn gấp đôi so với tỷ lệ sử dụng thuốc ngoại, tỷ lệ này đạt so với chỉ tiêu Bộ Y tế đề ra tỷ lệ thuốc nội trong danh mục thuốc của các bệnh viện phải đạt 70%. Giá trị tiêu thụ cho KS có nguồn gốc trong nước chiếm tỷ lệ cao 78,7%, trong khi đó giá trị tiêu thụ kháng sinh có nguồn gốc sản xuất ở nước ngoài chỉ chiếm 21,3%. Tỷ lệ này cao hơn với kết quả nghiên cứu tại trung tâm y tế thị xã Quảng yên tỉnh Quảng Ninh năm 2019 là 75,9% về số KM và 60,0% về GTSD [37], tại bệnh viện đa khoa khu vực Bắc Bình Thuận năm 2018 là 70,3% về số KM và 74,4% về GTSD [34]. Là một bệnh viện hạng 2 tuyến huyện, BVĐKTP Thanh hóa đã đưa ra kế hoạch, chính sách phù hợp nhằm tăng cường sử dụng thuốc sản xuất trong nước, hạn chế sử dụng các thuốc nhập khẩu có chứa hoạt chất thông thường, giúp góp phần tiết kiệm giá trị tiêu thụ cho bệnh nhân đồng thời khuyến khích ngành công nghiệp dược trong nước phát triển.
61
Bộ Y tế đã có nhiều văn bản chỉ đạo như thông tư 21/2013/TT-BYT ưu tiên sử dụng thuốc generic hạn chế sử dụng thuốc biệt dược gốc, năm 2019 tại bệnh viện KS mang tên generic chiếm tỷ lệ 97,1% tổng số KM, 97,9% tổng GTSD. Tỷ lệ này cao hơn rất nhiều so với một số bệnh viện: bệnh viện đa khoa Hoàn hảo tỉnh Bình Dương năm 2017 tỷ lệ thuốc generic chiếm tỷ lệ 71,4% về số KM nhưng chỉ chiếm 60,2% về GTSD; tại bệnh viện đa khoa Đà nẵng năm 2015 là 4,31% về KM 2,58% về GTSD, hay bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên năm 2014 là 54,6% về KM và 13,9% về GTSD [44], [21], [20]. Thuốc KS biệt dược gốc chiếm số KM và giá trị đều thấp: chỉ có 2,9% về số KM và 2,1% về GTSD. Có được kết quả này là do công tác đấu thầu thuốc tại bệnh viện cũng đã được chú trọng nhiều, áp dụng đúng theo các thông tư, văn bản được quy định, thuốc generic có giá thành hợp lý hơn so với thuốc biệt dược gốc nên được khuyến khích nhằm tối ưu chi phí cho bệnh nhân và giảm ngân sách cho bệnh viện.
4.1.4. Cơ cấu thuốc kháng sinh nội trú điều trị theo đường dùng.
KS dùng chủ yếu năm 2019 là đường tiêm/ tiêm truyền với 58,8% về số khoản mục và 81,9% về GTSD, tiếp đến là đường uống với 33,8% về số khoản mục và 15,2% về GTSD. KS dùng theo đường khác (nhỏ mắt, đặt, dùng ngoài….) số khoản mục và GTSD đều thấp, chỉ 7,4% và 2,9%
Tỷ lệ này cũng tương đồng với một số nghiên cứu khác, tại bệnh viện đa khoa khu vực bắc Bình thuận năm 2018, KS dùng cho đường tiêm/ tiêm truyền chiếm tới 90% về số KM và 96,2% về GTSD, KS dùng theo đường uống chỉ chiếm 10% về số KM và rất thấp về GTSD 2,6% [34], bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo tỉnh Bình Dương năm 2017 chiếm 52,4% về số KM và tới 92,3% về GTSD[44], bệnh viện đa khoa huyện Hà Đông năm 2017 tỷ lệ thuốc tiêm/ tiêm truyền là 78,8% [24], Bệnh viện C Thái Nguyên năm 2014 là 96,7% tổng GTSD kháng sinh [20]. Tỷ lệ sử dụng KS đường tiêm truyền trong các bệnh viện hiện nay còn cao. Ngoài việc xuất phát từ tâm lý cán bộ y tế và bệnh nhân thì việc chưa có danh mục các KS đường uống có sinh khả dụng cao, thiếu các quy định, hướng dẫn về sử dụng KS đường uống cũng là nguyên nhân dẫn đến hạn chế sử dụng KS đường uống. Bệnh viện cần giám sát chặt chẽ khâu sử dụng thuốc tiêm
62 để hạn chế tai biến và tiết kiệm giá trị tiêu thụ.
4.1.5. Cơ cấu KS điều trị nội trú theo thuốc đơn thành phần, thuốc đa thành phần.
Theo Tổ chức y tế thế giới, thuốc phối hợp chỉ nên được lựa chọn khi chúng có lợi thế vượt trội về hiệu quả, độ an toàn hoặc tiện dụng so với thuốc ở dạng đơn chất. Mặc dù chưa xây dựng bộ tiêu chí lựa chọn thuốc đơn thành phần và thuốc đa thành phần nhưng HĐT & ĐT của bệnh viện đã cân nhắc lựa chọn các thuốc các thuốc đa thành phần đã được chứng minh về hiệu quả điều trị và độ an toàn để sử dụng tại bệnh viện, với tỷ lệ thuốc đa thành phần chỉ chiếm 0,7% so với giá trị tiền thuốc KS, KS đơn thành phần chiếm 99,3%. Tỷ lệ thuốc KS đơn thành phần vẫn chiếm đa số trong tổng số thuốc KS cả về số lượng 79,2% và giá trị tiêu thụ 86,7% tại bệnh viện Quân Y 354 năm 2017 [42]; bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2015: thuốc đơn thành phần chiếm tỷ lệ 66,7% về số KM và 53,0% GTSD [40]. Nhìn chung các bệnh viên đã thực hiện tốt quy định theo Thông tư 21/2013/TT – BYT của Bộ Y tế quy định ưu tiên sử dụng thuốc ở dạng đơn chất, những thuốc ở dạng phối hợp nhiều thành phần phải có đủ tài liệu chứng minh liều lượng của từng hoạt chất đáp ứng yêu cầu điều trị trên một quần thể đối tượng người đặc biệt và có lợi thế vượt trội về hiệu quả, tính an toàn hoặc tiện dụng so với thuốc ở dạng đơn chất [12].
4.1.6. Cơ cấu kháng sinh điều trị nội trú theo các nhóm chính
Trong các KS được sử dụng, nhóm beta-lactam chiếm nhiều nhất cả về số lượng (55,9%) và giá trị (58,2%). Các quinolon có chi phí sử dụng chiếm 36,7%; 5-nitro-imidazol 2,5%, Macrolid 1,3% các nhóm còn lại có tỷ lệ chi phí < 1% so với tổng kháng sinh điều trị nội trú. Tỷ lệ này tại BVĐKTP Thanh Hóa có tương đồng với các bệnh viện khác trong các nghiên cứu trước đó của các tác giả khác. Tỷ lệ chi phí beta-lactam cao nhất trong các nhóm KS được sử dụng tại các bệnh viện: bệnh viện C Thái Nguyên chiếm (96,7%), bệnh viện đa khoa Hà Đông chiếm 57,7%; bệnh viện TW quân đội 108 chiếm 75,2% [20], [24], [28]. Tỷ lệ sử dụng nhóm quinolon cũng đứng thứ hai về GTSD ở một số bệnh viện như Bệnh
63
viện đa khoa Hà Đông 15,3%[24], Trung tâm y tế huyện An Phú, An Giang 14,53% [22]
Qua kết quả ta thấy trong nhóm beta-lactam có tỷ lệ sử dụng cao nhất trong các nhóm KS, trong đó, phân nhóm cephalosporin cao cả về số lượng KM (55,3%) cũng như GTSD (83,9%) chủ yếu là tỷ lệ dùng cephalosporin thế hệ 3 cả về số KM (29,0%) và GTSD (49,6%), tiếp đến là các cephalosporin thế hệ 2 với 10,5% số KM và 29,9% GTSD. Phân nhóm penicillin đứng thứ 2 trong nhóm betalactam với tỷ lệ 39,4% số KM và 15,4% GTSD trong đó hoạt chất amoxicilin + sulbactam chiếm tỷ lệ cao nhất với 6,8% GTSD. Phân nhóm carbapenem nội trú có chi phí chỉ chiếm 5,3% về số KM và 0,7% về GTSD. Nhóm betalactam được sử dụng nhiều tại các bệnh viện có thể là do nhóm này có nhiều biệt dược, đa dạng về chủng loại (đường dùng, dạng dùng, giá tiền, xuất xứ…) các KS được sử dụng nhiều là các KS có phổ rộng trên cả vi khuẩn Gram (-) và vi khuẩn Gram (+), bền vững với beta – lactamase, một số có tác dụng với P.acrusinosa,….[19], [32]. Tuy nhiên về lâu dài, bệnh viện nên xây dựng STGs cho các bệnh nhiễm khuẩn, thực hiện tốt việc làm KSĐ khi sử dụng KS để chọn loại KS thích hợp, dùng KS đường uống khi có thể, hạn chế dùng các KS phổ rộng khi không cần thiết để hạn chế tình trạng kháng KS và giảm chi phí điều trị.
- Với phân nhóm carbapenem thì chủ yếu bệnh viện sử dụng hai hoạt chất là imipenem và meropenem với tỷ lệ thấp.
Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc tỷ lệ dùng cephalosporin thế hệ 3 cũng cao nhất, sau đó mới đến thế hệ 2 [40]. Bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2017 thuốc penicillin có tỷ lệ chi phí (13,4%), nhóm carbapenem (14,2%), nhóm cephalosporin chiếm (60,8%) gồm 15 hoạt chất trong đó kháng sinh C3G chiếm (37,9%)[24]. Bệnh viện C Thái Nguyên nhóm penicillin 7,7%, nhóm carbapenem (5,7%); nhóm cephalosporin gồm có 15 hoạt chất chiếm (86,6%) trong đó nhóm C2G chiếm tỷ lệ cao nhất 51,5% chủ yếu 2 hoạt chất cefamandol (50,1%); cefotiam (1,4%); C3G chiếm 27,9%: ceftriaxon (5,2%); ceftazidim (10,1%); cefotaxim (1,7%)[20]. Qua đây cho thấy, BVĐKTP Thanh Hóa có tỷ lệ sử dụng các KS betalactam đương đồng với các nghiên cứu trước đó.
64
- KS C3G có 11 thuốc KS của 5 hoạt chất. Trong đó cefotaxim chiếm tỷ lệ cao nhất GTSD chiếm 67,2%, tất cả đều là hàng sản xuất trong nước. Hoạt chất cefotaxim có giá thành 5.775 VNĐ có số lượng sử dụng nhiều nhất là 44.094 lọ, tuy nhiên do giá thành thấp nên GTSD chỉ chiếm 17,9%; Hoạt chất cefotaxim có giá thành 26.199 VNĐ được sử dụng với số lượng cao thứ 2 nhưng lại có GTSD cao nhất chiếm 49,3%. Hoạt chất chiếm tỷ lệ cao sau cefotaxim là cefoperazon (10,1%) với một biệt dược duy nhất là Hwazon Inj được nhập từ Hàn quốc, tuy số lượng sử dụng không cao nhưng giá thành cao nên GTSD chiếm tới 10,1%. - Nhóm quinolon là nhóm thuốc chiếm tỷ lệ cao thứ 2 về cả số lượng và giá trị sử dụng và đa số sử dụng ciprofloxacin, hoạt chất này nhiều cả về số lượng và giá trị sử dụng 60,4% và tất cả đều là hàng sản xuất trong nước. Hoạt chất ofloxacin đều được sử dụng theo đường tiêm và chiếm tỷ lệ 32,2%; trong đó nhập khẩu chiếm 18,7%, trong nước chiếm 13,5%. Hoạt chất pefloxacin tuy có số lượng sử dụng nhiều nhưng giá thành thấp nên tỷ lệ GTSD chỉ chiếm 1,3%. Tỷ lệ sử dụng ciprofloxacin cao là do đây là KS có nhiều ưu điểm hơn so với các thế hệ trước.
4.1.7. Liều DDD của thuốc kháng sinh sử dụng trong điều trị nội trú
Tổng liều DDD, DDD/ 100 ngày giường và chi phí DDD của nhóm kháng sinh beta – lactam là cao nhất: tổng liều DDD là 120.411; DDD/ 100 ngày giường là 149,1 và chi phí DDD là 2.577.498. Kết quả này tương đồng với bệnh viện đa khoa Hà đông năm 2017 với tổng liều DDD nhóm beta - lactam là 340.450,24 và DDD/100 ngày giường là 178,5 [24]. Tỷ lệ này cao hơn nhiều so với một số bệnh viện khác như Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí năm 2013 có DDD của nhóm betalactam là cao nhất 39,2 DDD [39]
Kết quả phân tích cho thấy cứ 100 bệnh nhân thì kháng sinh cefuroxim với 4 tên biệt dược được chỉ định cho khoảng 32 người bệnh, cao nhất về liều trong các KS nhưng giá trị tiêu thụ cho liều DDD của KS này là 294.180 đồng/ ngày, tỷ lệ giá trị tiêu thụ cho liều DDD so với các KS khác chưa phải là cao nhất, do KS này còn có dạng đường uống, giá thành thấp. KS có DDD/100 ngày giường cao thứ 2 là amoxicilin được chỉ định cho khoảng 29 bệnh nhân nhưng giá trị tiêu thụ cho liều DDD của amoxicilin lên đến 1.334.586 đồng/ ngày, tức là cứ
65
100 bệnh nhân thì có khoảng 29 bệnh nhân được dùng hoạt chất này. Đặc biệt với KS ofloxacin được chỉ định cho chỉ khoảng 3 bệnh nhân nhưng giá trị tiêu thụ cho liều DDD là 506.000 đồng/ ngày; có thể nói trong toàn bộ KS đường tiêm, tiêm truyền thì KS ofloxacin có DDD/ ngày giường tương đối thấp nhưng giá trị tiêu thụ cho liều DDD lại cao thứ 3. So với hoạt chất có cùng tác dụng và thế hệ sau có nhiều ưu việt hơn là hoạt chất ciprofloxacin (DDD/ 100 ngày giường khoảng 17 và giá trị cho 1 liều DDD là 254.824 đồng) thì đây là KS có giá thành cao. Tuy bệnh viện đã sử dụng với số lượng thấp nhưng cần lựa chọn chặt chẽ hơn nữa các KS cùng nhóm hoạt chất có giá thành thấp hơn để giảm giá trị đơn liều.
4.2. Thực trạng trạng chỉ định thuốc KS điều trị VPMPCĐ trong nội trú tại Bệnh viện ĐKTP Thanh Hóa năm 2019 Bệnh viện ĐKTP Thanh Hóa năm 2019
4.2.1. Một số chỉ số liên quan trong hồ sơ bệnh án
- Tần suất nhóm bệnh tập trung chủ yếu là nhóm bệnh đường hô hấp với 5.110 lượt chỉ định chiếm 27,6%, tiếp theo là nhóm bệnh hệ tiêu hóa với 520 lượt chỉ định chiếm 10,2%, thấp nhất là nhóm dị tật bẩm sinh, biến dạng và bất thường về nhiễm sắc thể chỉ 0,2% tổng số HSBA có sử dụng kháng sinh. Điều này hoàn toàn phù hợp với mô hình bệnh tật của bệnh viện và tỷ lệ tiền dùng thuốc KS trong danh mục thuốc nội trú năm 2019.
Phân tích nhóm bệnh hô hấp nhận thấy các bệnh viêm phổi chiếm tỷ lệ cao nhất trên tổng chi phí của kháng sinh điều trị của nhóm bệnh này, cụ thể giá trị sử dụng là 374.391.225 VNĐ, chiếm đến 39,7% tổng GTSD kháng sinh.
- Cơ cấu chi phí thuốc kháng sinh trong điều trị:
Chi phí sử dụng cho KS là một trong những chi phí cao nhất trong các nhóm thuốc được sử dụng tại BVĐKTP Thanh Hóa. Việc điều trị bằng KS không phù hợp, kê đơn nhiều hơn 1 loại KS khi không cần thiết, kê đơn liều cao hơn hoặc thời gian điều trị lâu hơn với yêu cầu, tỷ lệ kê đơn KS đắt tiền khi có sẵn các KS cùng nhóm tác dụng….là những nguyên nhân làm gia tăng chi phí sử dụng KS. Chi phí trung bình KS sử dụng/HSBA tại mẫu nghiên cứu chiếm 71,9% so với tiền thuốc. Chi phí KS sử dụng nhiều nhất/HSBA là: 3.795.700 VNĐ bên cạnh
66
đó chi phí KS sử dụng ít nhất chỉ có 15.200 VNĐ chủ yếu của bệnh nhân dùng thuốc KS đường uống chi phí thấp. Chi phí KS trong bệnh án nghiên cứu trung bình là 867.936 VNĐ cao hơn với kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa khu vực Long Thành tỉnh Đồng Nai là 489.057 VNĐ[35], tương đương so với bệnh viện C Thái Nguyên là 854.732 VNĐ, thấp hơn bệnh viện Quân Y 354 năm 2017 là 2.068.919 VNĐ [20], [42]. Nhìn chung chi phí KS bình quân điều trị VPMPCĐ cho bệnh nhân nội trú khá cao so với tổng tiền thuốc, vì tâm lý bác sỹ và người bệnh khi nhập viện điều trị nội trú đều có xu hướng dùng thuốc tiêm, giá thành cao. Đây cũng là một trong các nguyên nhân làm tăng chi phí trong điều trị.
- Số ngày điều trị trung bình và số ngày điều trị KS trung bình trong nghiên cứu lần lượt là 11,5 ngày và 10,3 ngày. Các chỉ số này cao hơn so với bệnh viện đa khoa huyện Hà Đông năm 2017 là 9,5 ngày và 7,6 ngày [24], bệnh viện đa khoa