Với quy mô 325 giường bệnh thực kê và tổng giá trị tiền thuốc năm 2019 gần khoảng 25 tỷ đồng thì công tác đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả là vấn đề rất quan trọng của bệnh viện. Một số nghiên cứu được thực hiện năm 2011 tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Thanh hóa cũng chỉ ra rằng số lượng thuốc nhóm A chiếm tỷ lệ thấp nhất (69 thuốc) nhưng lại chiếm đến 80% kinh phí. Trong đó nhóm thuốc trị giun sán, ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn là thuốc chiếm tỷ lệ 24,6% tương ứng với 45,2% kinh phí. Các tác giả cũng có đề xuất cần phải giám sát chặt chẽ hơn việc thực hiện các quy chế về kê đơn ngoại trú và chỉ định thuốc trong hồ sơ bệnh án của bác sỹ. Tuy nhiên, đến thời điểm hiện tại các nghiên cứu về sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Thanh hóa còn hạn chế, đặc biệt là các nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh. Đó là lý do chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này. Từ đó đưa ra một số đề xuất góp phần sử dụng kháng sinh an toàn, hiệu quả và hợp lý trong Bệnh viện BAN GIÁM ĐỐC TRƯỞNG KHOA DƯỢC HĐT&ĐT
Đơn vị thông tin
thuốc và DLS Kho nội trú
Tổ thống kê Kho ngoại trú Kho Đông Y Kho VTYT & HC
26
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
- Danh mục thuốc, danh mục thuốc kháng sinh nội trú đã sử dụng tại BVĐKTP Thanh Hóa năm 2019.
- Hồ sơ bệnh án nội trú điều trị VPMPCĐ có sử dụng thuốc kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Thanh Hóa năm 2019.
2.1.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu:
+ Thời gian nghiên cứu: tháng 1 đến – 12 năm 2019
+ Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện đa khoa Thành phố Thanh Hóa
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Biến số nghiên cứu
Bảng 2.5. Các biến số cần thu thập
TT Tên biến Định nghĩa biến Phân loại
biến
Cách thức thu thập Mục tiêu 1: Mô tả cơ cấu thuốc kháng sinh sử dụng nội trú tại Bệnh viện
đa khoa thành phố Thanh hóa năm 2019
1.
Số khoản mục và giá trị thuốc kháng sinh nội trú
Là số lượng và tổng tiền các loại thuốc kháng sinh theo tên biệt dược đã sử dụng trong nội trú tại bệnh viện năm 2019. Biến số Phần mềm quản lý bệnh viện, DMT trúng thầu năm 2019 2. Thuốc kháng sinh nội trú theo nhóm, phân nhóm
Thuốc KS nội trú sử dụng được phân chia thành các nhóm, phân nhóm dựa vào cấu trúc hóa học theo quy định tại quyết định số 708/ QĐ – BYT Biến phân loại DMT sử dụng năm 2019 3. Thuốc kháng sinh nội trú theo nguồn gốc
Thuốc KS nội trú theo nguồn gốc xuất xứ căn cứ nước sản xuất ghi trên giấy phép lưu hành sản phẩm Biến phân loại DMT sử dụng năm 2019 4. Thuốc KS nội trú sử dụng là
Thuốc kháng sinh biệt dược là KS nằm trong danh sách thuốc
Biến phân loại
DMT sử dụng năm
27 thuốc biệt dược
gốc/ generic
biệt dược được Bộ Y tế công bố hoặc thuốc generic (tính theo KM và GTSD) 2019 5. Thuốc kháng sinh sử dụng nội trú theo thành phần
Thuốc đơn thành phần là thuốc KS có 1 hoạt chất trong 1 đơn vị bào chế.
Thuốc KS đa thành phần là thuốc KS có từ 2 hoạt chất trở lên trong cùng 1 đơn vị bào chế
Biến phân loại DMT sử dụng năm 2019 6. Kháng sinh nội trú theo đường dùng
Là đường đưa thuốc vào cơ thế người bệnh theo dạng bào chế của thuốc - Đường uống - Đường tiêm - Đường dùng khác Biến phân loại DMT sử dụng năm 2019 7. Liều DDD của thuốc kháng sinh
Là liều trung bình duy trì hàng ngày với chỉ định chính của một thuốc. Biến số: đơn vị mg/g/UI DMT sử dụng năm 2019
Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng chỉ định thuốc KS điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng trong điều trị nội trú tại Bệnh viện ĐKTP Thanh Hóa năm 2019.
1.
Chi phí điều trị nhóm bệnh hô hấp có sử dụng kháng sinh
GTSD thuốc KS điều trị của nhóm bệnh hệ hô hấp phân loại theo mã bệnh ICD-10
Biến phân loại
Sử dụng tài liệu
sẵn có
2. Chi phí điều trị
trong HSBA Là tổng tiền của HSBA khảo sát cho một đợt điều trị Biến dạng số: VNĐ HSBA 3. Chi phí thuốc của HSBA đã sử dụng
Là tổng tiền thuốc của HSBA khảo sát cho một đợt điều trị
Biến dạng số:
VNĐ HSBA
4.
Chi phí kháng sinh của HSBA đã sử dụng
Là tổng tiền kháng sinh của HSBA khảo sát cho một đợt điều trị Biến dạng số: VNĐ HSBA 5. Thời gian nằm viện của BN
Là số ngày nằm viện của một bệnh nhân được tổng kết trong hồ sơ bệnh án Biến dạng số: ngày, năm HSBA, Phụ lục 2 6. Số ngày sử dụng KS Là tổng số ngày sử dụng thuốc kháng sinh trong một đợt điều trị
Biến dạng số: ngày HSBA, Phụ lục 2 7. Số KS trên HSBA
28 8.
Số KS trong phác đồ ban đầu
Số kháng sinh được chỉ định trong phác đồ ban đầu trong mỗi HSBA Biến dạng số Phụ lục 2 9. Lựa chọn KS ở phác đồ ban đầu phù hợp với mức độ nặng của bệnh
Ks được lựa chọn ở phác đồ ban đầu phù hợp với hướng dẫn sử dụng KS dựa trên mức độ nặng của VPMPCĐ theo thang điểm của CURB65 ( căn cứ theo quyết định 708/QĐ-BYT năm 2015 của Bô Y tế) Biến phân loại: - Phù hợp - Không phù hợp Phụ lục 2 10. Chuyển đường dùng kháng sinh
Là việc có chuyển đường dùng của KS hay không trong quá trình điều trị Biên phân loại: Có/ không HSBA, Phụ lục 2 11. Cách chuyển đường dùng
Là sự thay đổi đường dùng của kháng sinh trong điều trị
- Tiêm -> uống
- Uống -> tiêm
- Tiêm ->uống ->tiêm - Uống ->tiêm ->uống
Biến phân loại: HSBA, Phụ lục 2 12. Thay đổi KS trong HSBA
Là HSBA có thay đổi KS khác so với hoạt chất kháng sinh ban đầu trong đợt điều trị
Biến phân loại: Có/ không
HSBA, Phụ lục 2
13.
Khoảng cách đưa liều của kháng sinh nội trú
Là khoảng thời gian giữa 2 lần đưa liều được khảo sát tại HSBA theo khuyến cáo của Dược thư quốc gia và tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất. Biến phân loại: Hợp lý/chưa hợp lý HDSD của nhà SX 14. Liều dùng của kháng sinh trong HSBA
Là tổng liều được chỉ định cho bệnh nhân trong 1 lần đưa thuốc, được so sánh với liều khuyến cáo trong HDSD của nhà sản xuất hoặc DTQG
Biến phân loại: hợp lý/chưa hợp lý HDSD của nhà SX 15. Phối hợp KS trong điều trị Là kết hợp 2 KS trở lên trong cùng một đợt điều trị được khảo sát tại HSBA Biến dạng số: số lượt phối hợp KS trong HSBA HSBA, phụ lục 2
29 16. Số lần phối hợp kháng sinh có tương tác theo mức độ Là HSBA có dùng chung 2 KS trở lên có tương tác được tra cứu phần mềm tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định năm 2014 được phân 5 mức độ khác nhau trong tương tác thuốc
Biến phân
loại Phụ lục 2
17. Chỉ định xét nghiệm vi sinh
HSBA của bệnh nhân có làm xét nghiệm vi sinh (nuôi cấy và định danh vi khuẩn)
Biến phân loại:
có/ không Phụ lục 2
18. Số HSBA có làm KSĐ
Là tổng số HSBA có chỉ định nuôi cấy vi khuẩn và làm KSĐ được khảo sát tại HSBA.
Biến dạng số: số lượt chỉ định KSĐ HSBA, phụ lục 2 19. Phản ứng có hại của thuốc
Là biểu hiện bất thường khi sử dụng thuốc kháng sinh được ghi nhận trong BA.
Biến phân loại Có/ không
TL sẵn có
20. Biểu hiện của ADR
Là tình trạng bất thường của bệnh nhân được ghi nhận trong BA.
Biến phân loại 1.Mẩn ngứa 2. Sốc phản vệ
3……….
TL sẵn có
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang
+ Hồi cứu các số liệu liên quan đến hoạt động khám chữa bệnh năm 2019; + Hồi cứu số liệu sử dụng thuốc kháng sinh năm 2019;
+ Hồi cứu bệnh án nội trú điều trị VPMPCĐ có sử dụng KS năm 2019. Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu như sau:
30
Hình 2.2. Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
2.2.3.1. Mục tiêu 1:
* Nguồn thu thập số liệu:
- Danh mục thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Thanh Hóa năm 2019 từ (01/01/2019 đến 31/12/2019)
- Báo cáo sử dụng thuốc kháng sinh nội trú tại bệnh viện năm 2019 - Báo cáo xuất nhập tồn năm 2019
* Biểu mẫu thu thập số liệu:
- Số liệu thuốc được thu thập tại phụ lục 1: bao gồm các cột mục được bổ sung để thực hiện cho việc nghiên cứu.
Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại BVĐKTP Thanh Hóa năm 2019
MT1: Mô tả cơ cấu KS sử dụng trong điều trị nội trú tại BVĐKTP Thanh Hóa năm 2019.
MT2: Phân tích thực trạng chỉ định thuốc KS điều trị VPMPCĐ trong điều trị nội trú tại BVĐKTP Thanh Hóa năm 2019.
- Số khoản mục và giá trị thuốc kháng sinh nội trú.
- KS theo nhóm tác dụng dược lý. - KS theo nguồn gốc, xuất xứ.
- KS sử dụng theo thuốc generic và thuốc biệt dược.
- Số khoản mục và giá trị kháng sinh theo thành phần.
- Cơ cấu KS sử dụng theo đường dùng.
- Cơ cấu KS sử dụng theo cấu trúc hóa học.
- Liều DDD
- Chi phí điều trị nhóm bệnh hô hấp có sử dụng kháng sinh.
- Chi phí HSBA, chi phí thuốc, chi phí KS, thời gian nằm viện của BN, số ngày sử dụng KS
- Số KS trên HSBA, Só lượt KS được chỉ định, số KS trong phác đồ ban đầu, lựa chọn KS ở phác đồ ban đầu phù hợp với mức độ nặng của bệnh.
- Thay đổi KS trong quá trình điều trị, chuyển đường dùng KS.
- Khoảng cách đưa liều, liều dùng của kháng sinh.
- Phối hợp KS, tương tác KS, chỉ định xét nghiệm vi sinh, KS được làm KSĐ. - Các ADR liên quan đến kháng sinh và biểu hiện.
31 * Cách thức thu thập số liệu:
- Chiết xuất báo cáo sử dụng thuốc điều trị nội trú tại bệnh viện năm 2019 từ phần mềm Minh lộ, danh mục đã tách riêng theo các nhóm tác dụng Dược lý: thuốc hạ sốt giảm đau chống viêm, thuốc KS, thuốc tim mạch….
- Chiết xuất báo cáo xuất nhập tồn tại bệnh viện năm 2019 từ phần mềm Minh lộ, trong danh mục đã tách riêng theo các nhóm tác dụng Dược lý: thuốc hạ sốt giảm đau chống viêm, thuốc kháng sinh, thuốc tim mạch….
- Liều DDD được tra online tại: https://www.whocc.no/atc_ddd_index/
2.2.3.2. Mục tiêu 2
* Nguồn thu thập số liệu: Bệnh án có sử dụng KS trong điều trị VPMPCĐ tại Bệnh viện năm 2019
* Biểu mẫu thu thập số liệu: phụ lục 2 được thiết kế với các nội dung phù hợp với mục đích nghiên cứu
* Cách thức thu thập số liệu
-Hồi cứu HSBA có sử dụng KS trong điều trị VPMPCĐ được lưu tại phòng Kế hoạch – tổng hợp từ (01/01/2019 đến 31/12/2019) để chọn ra được 221 bệnh án có sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ, tờ phơi điều trị lưu tại phần mềm Minh lộ. Nhập các thông tin cần lấy từ bệnh án vào phiếu sau đó nhập vào file excel, kiểm tra và làm sạch dữ liệu.
- Báo cáo ADR được lưu tại khoa Dược – VTYT.
2.2.4. Mẫu nghiên cứu
- Mục tiêu 1: Tất cả 68 khoản mục kháng sinh sử dụng điều trị nội trú tại bệnh viện năm 2019 từ 01/01/2019 đến 31/12/2019
- Mục tiêu 2: Cỡ mẫu:
Là toàn bộ HSBA điều trị VPMPCĐ nội trú tại bệnh viện thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, thu được 173 HSBA
- Bước 1: Từ phần mềm quản lý HSBA, lọc ra các HSBA bệnh nhân có chẩn đoán ra viện là viêm phổi (mã ICD-10 của chẩn đoán ra viện là J12 đến J18) và
32
nhập viện trong khoảng thời gian từ 01/01/2019 đến 31/12/2019 tại bệnh viện ĐKTP Thanh hóa thu được 334 hồ sơ bệnh án
- Bước 2: rà soát lại HSBA có bệnh nhân không phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ:
+ Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhân có chẩn đoán ra viện là viêm phổi
- Bệnh nhân có thời gian xuất viện từ 01/01/2019 đến 31/12/2019.
- Bệnh nhân được kê đơn điều trị bằng ít nhất một loại KS trong thời gian nằm viện
+ Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân có chẩn đoán viêm phổi sau khi nhập viện 48 giờ
- Bệnh nhân lao phổi, ung thư phổi, bệnh nhân nhiễm HIV
- Bệnh nhân mắc đồng thời các bệnh nhiễm khuẩn khác
- Bệnh nhân nằm viện dưới 3 ngày
- Bệnh nhân trốn viện, chuyển tuyến và tử vong
Qua rà soát loại 161 HSBA bị loại do tiêu chuẩn loại trừ, thu được 173 HSBA thỏa mãn tiêu chuẩn
2.2.5. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu.
- Phương pháp xử lý số liệu:
* Mục tiêu 1:
- Từ số liệu vừa chiết xuất kháng sinh điều trị nội trú, để thu thập được toàn bộ KS điều trị nội trú tiến hành cắt bỏ các nhóm thuốc khác, chỉ để lại nhóm thuốc kháng sinh điều trị nội trú năm 2019. Để phù hợp với các biến nghiên cứu số liệu được xử lý như sau:
+ Bỏ cột mã thuốc, số lượng nhập, số lượng tồn kho, các cột thành tiền tương ứng với số lượng nhập và số lượng tồn. Cắt bỏ các dòng phía trên không liên quan đến danh mục như: lý do thống kê, kho, nhóm, danh mục…
+ Dồn những kháng sinh có cùng tên biệt dược, hoạt chất, giá tiền, mã thuốc… trùng nhau mà báo cáo bị tách làm nhiều dòng.
33
+ Thêm cột Phân nhóm KS và ký hiệu như sau: Betalactam/ aminosid/ /lincosamid/macrolid/quinolon…. = (1/2/3/4/5/…)
+ Trong danh mục chiết suất được đã có cột hãng, nước sản xuất. Thêm thêm cột xuất xứ và đặt ký hiệu KS sản xuất trong nước/KS nhập khẩu = (1/2)
+ Thêm cột thuốc BDG/generic: BDG/ generic ký hiệu = (1/2).
+ Thêm cột thành phần thuốc đơn thành phần/đa thành phần ký hiệu = (1/2) + Thêm cột đường dùng: Tiêm/uống/khác: ký hiệu = (1/2/3).
+ Thêm cột hàm lượng với đơn vị tính là gam (vì cột hàm lượng chiết suất ra có đơn vị đính kèm không thực hiện được lệnh tính toán) ;
+ Thêm cột khối lượng: cột khối lượng được tính bằng (hàm lượng x số lượng)/1000
+ Thêm cột liều DDD tra được dựa vào kết quả tra từ phần mềm https://www.whocc.no/atc_ddd_index/
+ Thêm cột tổng lượng DDD và cột DDD/100 ngày – giường
* Số lượng khoản mục KS: những KS cùng tên, đường dùng, đơn giá, cùng công ty sản xuất gộp vào một khoản mục, những khoản mục KS có số lượng xuất < 5 đơn vị đóng gói nhỏ nhất loại ra khỏi danh mục, các KS nhập thiếu hàm lượng, hoạt chất được thêm vào đúng theo quy định. Tất cả số liệu được xử lý trên excel 2007.
* Các số liệu sau khi được thu thập và tiến hành xử lý, làm sạch; được tính toán theo các công thức đã đặt ra bằng Microsoft excel. Chia thành các Sheet để dễ dàng tính tỷ lệ.
* Mục tiêu 2: Từ các thông tin của phụ lục 2 vừa thu thập được, Dược sỹ đại học sẽ tổng hợp và xử lý một lần nữa, sau đó sẽ được nhập liệu vào phần mềm Microsoft exel. Ở file Excel này các dữ liệu sau khi nhập liệu được xử lý dựa