nhanh trên thất có phức bộ QRS giãn rộng (do dẫn truyền lệch h−ớng, bloc nhánh...), ng−ời ta có thể:
1. Sử dụng chuyển đạo thực quản.
2. Sử dụng tiêu chuẩn loại trừ của Brugada (hình 10-6): Không có hình ảnh dạng RS ở các chuyển đạo tr−ớc tim? Không có hình ảnh dạng RS ở các chuyển đạo tr−ớc tim?
Khoảng cách R đến S > 100 ms ở 1 chuyển đạo tr−ớc tim?
Có Không
NNT
Có Không
NNT
Có nhiều phức bộ QRS hơn lμ P ?
Có đủ tiêu chuẩn hình thái của NNT(*) ở ít nhất 1 chuyển đạo tr−ớc tim?
Nhịp nhanh trên thất có dẫn truyền lệch h−ớng Không Có NNT Không Có NNT
Hình 10-6. Tiêu chuẩn Brugada để chẩn đoán phân biệt
(*) Tiêu chuẩn hình thái của NNT là:
a. Thời gian QRS rộng > 0,14 giây b. Trục QRS quay trên
c. Hình thái ở các chuyển đạo tr−ớc tim:
• Giống bloc nhánh phải hoμn toμn ở V1, vμ
R/S <1 ở V6.
• Giống bloc nhánh trái ở : V1 có RT>RS; V6 có dạng qR.
d. Phân ly nhĩ thất, có nhát bóp hỗn hợp, nhát thoát thất.
E. Điều trị
1. Chuyển về nhịp xoang: Trong giai đoạn cấp của cơn
NNT, mức độ khẩn cấp của việc chuyển về nhịp xoang tuỳ thuộc vμo tình trạng lâm sμng vμ ảnh h−ởng đến huyết động.
a. Các −u tiên trong điều trị: Khi cơn NNT mμ có ảnh h−ởng huyết động nhiều, có ngất hoặc mất ý thức thì cần xử trí ngay nh− một ngừng tuần hoμn vμ phải nhanh chóng sốc điện cắt cơn. Sốc điện còn đ−ợc chỉ định trong tr−ờng hợp cơn NNT lúc đầu ổn định nh−ng dùng thuốc thất bại vμ có xu h−ớng ảnh h−ởng đến huyết động. Thuốc sẽ đ−ợc chỉ định khi có cơn NNT nh−ng tình trạng huyết động còn t−ơng đối ổn định.
b. Thuốc:
• Lidocaine (Xylocaine) lμ thuốc đ−ợc lựa chọn đầu tiên: Tiêm thẳng TM 1 - 1,5 mg/kg cân nặng sau đó truyền TM 1-4 mg/phút.
• Procainamid: Đ−ợc dùng khi Lidocaine thất bại hoặc có thể cho ngay từ đầu.
• Amiodarone lμ thuốc nên lựa chọn, nhất lμ
tr−ờng hợp cơn NNT do bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc khi dùng các thuốc trên thất bại.
c. Sốc điện trực tiếp đ−ợc chỉ định khi tình trạng huyết động không ổn định vμ dùng liều đầu tiên lμ 100J. Đối với những tr−ờng hợp có cơn NNT mμ mất mạch thì sốc điện ngay 200J. Nếu bệnh nhân còn tỉnh, nên dùng sốc điện đồng bộ.
d. Tạo nhịp v−ợt tần số có thể hữu ích trong một số
tr−ờng hợp.
e. Các biện pháp hỗ trợ khác:
• Thở ôxy hỗ trợ.
• Điều chỉnh ngay các rối loạn điện giải nếu có.
• Tìm hiểu các nguyên nhân gây ra cơn NNT để điều chỉnh kịp thời nếu có thể. Đặc biệt trong NMCT cấp, giải quyết kịp thời các thủ thuật tái t−ới máu cho động mạch vμnh lμ biện pháp triệt để nhất để điều trị đối với cơn NNT.
2. Điều trị duy trì:
a. Thuốc:
• Nghiên cứu ESVEM so sánh tác dụng của 7 loại thuốc chống loạn nhịp (Imipramine, Mexiletine, Pimenol, Quinidine, Sotalol, Procainamide, Propafenone) để điều trị ngăn ngừa tái phát cơn NNT thì thấy lμ Sotalol có tác dụng ngăn ngừa NNT hiệu quả nhất.
• Các nghiên cứu CAMIAT vμ EMIAT cho thấy Amiodarone có thể ngăn ngừa đ−ợc cơn NNT sau NMCT cấp vμ giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, khi dùng Amiodarone lâu dμi chúng ta phải chú ý đến các tác dụng phụ khá phong phú của nó.
• Vai trò của các thuốc chống loạn nhịp trong điều trị duy trì để ngăn ngừa tái phát cơn NNT còn ch−a thực sự đ−ợc thống nhất. Thêm vμo đó, chúng ta cần chú ý đến tác dụng gây loạn nhịp của một số thuốc.
b. Cấy máy phá rung tự động trong buồng tim:
Nghiên cứu MADIT vμ AVIT lμ hai thử nghiệm lớn đã chứng tỏ rằng việc cấy máy phá rung tự động trong buồng tim lμ thực sự có ích vμ giảm tỷ lệ đột tử rõ rệt ở những bệnh nhân th−ờng có cơn NNT. Máy sẽ có tác dụng nhận biết cơn NNT xảy ra vμ tự động phát ra sốc điện để cắt cơn. Tuy nhiên, các loại máy nμy còn khá đắt tiền.
c. Điều trị bằng cách triệt phá (huỷ) vòng vào lại bất th−ờng trong NNT bằng sóng Radio qua đ−ờng ống thông. Thμnh công của ph−ơng pháp đạt đ−ợc khoảng 50 -70%. Hiện nay ph−ơng pháp nμy đang ngμy cμng đ−ợc hoμn thiện hơn vμ cho kết quả cao hơn.
d. Phẫu thuật: Đối với một số bệnh nhân mμ không khống chế đ−ợc bằng thuốc duy trì vμ có các ổ sẹo tổn th−ơng sau nhồi máu gây loạn nhịp, ng−ời ta có thể phẫu thuật cắt bỏ nội mạc vùng sẹo của tâm thất gây loạn nhịp mμ đã đ−ợc định vị bằng thăm dò điện sinh lý tr−ớc đó. Ngμy nay nhờ ph−ơng pháp triệt phá các ổ xung động bất th−ờng qua đ−ờng ống thông, phẫu thuật để điều trị NNT ít còn đ−ợc dùng đến.