D. Các xét nghiệm chẩn đoán 1.Điện tâm đồ:
3. Chuyển nhịp (đ−a về nhịp xoang) và duy trì nhịp xoang: Rõ rμng lμ việc chuyển về nhịp xoang vμ duy
xoang: Rõ rμng lμ việc chuyển về nhịp xoang vμ duy trì nhịp xoang sẽ mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân về cả huyết động vμ giảm các nguy cơ tắc mạch. Tuy nhiên, phải l−u ý lμ bệnh nhân cần đ−ợc đánh giá kỹ l−ỡng tr−ớc khi quyết định chuyển nhịp. Trong một chừng mực nμo đó, nếu không đánh giá kỹ l−ỡng bệnh nhân, việc cố gắng chuyển nhịp vμ dùng thuốc duy trì có thể sẽ thất bại hoặc không mang lại lợi ích gì hơn mμ lμm tăng nguy cơ do dùng thuốc duy trì nhịp lâu dμi. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng, đối với những bệnh nhân bị RN đã lâu, có nhiều yếu tố tái phát kèm theo... thì việc khống chế nhịp thất, ngăn ngừa tắc mạch vμ chung sống hoμ bình với RN lại lμ giải pháp tối −u nhất. Trong mọi tr−ờng hợp RN, các bệnh cơ bản phải đ−ợc xem xét giải quyết triệt để tr−ớc khi điều trị rung nhĩ.
a. Chuyển nhịp bằng thuốc: Lμ ph−ơng pháp nên đ−ợc lựa chọn đầu tiên trong việc chuyển nhịp. Tỷ lệ thμnh công khác nhau phụ thuộc vμo tình trạng cụ thể từng bệnh nhân cũng nh− nguyên nhân gây rung nhĩ vμ thời gian rung nhĩ. Nhìn chung, tỷ lệ thμnh công do chuyển nhịp bằng thuốc thấp hơn chuyển nhịp bằng sốc điện. Trong tr−ờng hợp dùng thuốc chuyển nhịp không thμnh công thì nên chỉ định sốc điện điều trị kịp thời. Khi đó vai trò của các thuốc nμy khá quan trọng vì nó giúp khả năng sốc điện chuyển nhịp thμnh công cao hơn vμ duy trì tốt nhịp xoang sau đó.
Các thuốc dạng tiêm tĩnh mạch (bảng 10-3).
• Procainamide (nhóm IA): lμ thuốc có thể đ−ợc chọn để chuyển nhịp trong RN. Có khoảng 1/3 bệnh nhân khi dùng thuốc nμy có tác dụng phụ (rối loạn tiêu hoá, huyết học, hội chứng giống Lupus...).
• Amiodarone (Cordarone): lμ thuốc đ−ợc lựa chọn khi các thuốc khác không dùng đ−ợc hoặc thất bại. L−u ý lμ thuốc có thời gian bán huỷ cực kỳ dμi (120 ngμy). Thận trọng với các biến chứng khi dùng lâu dμi (rối loạn tuyến giáp, nhìn mờ, viêm phổi kẽ, viêm gan, co giật...). Amiodarone đ−ợc chứng minh lμ lμm giảm tỷ lệ tử vong do rối loạn nhịp thất. Tuy nhiên, trong các rối loạn nhịp nhanh nhĩ nó cũng có tác dụng rất tốt đặc biệt lμ ở bệnh nhân rung nhĩ. Th−ờng dùng d−ới dạng truyền tĩnh mạch pha trong dung dịch đ−ờng hoặc muối đẳng tr−ơng.
• Ibutilide: lμ một thuốc mới vμ rất hữu hiệu trong điều trị rung nhĩ. Biến chứng có thể gặp lμ cơn xoắn đỉnh (gặp 1-2%).
• Cả Amiodarone vμ Procainamide đều có ở dạng uống, trong đó Amiodarone lμ thuốc hay đ−ợc sử dụng hơn cả, nhất lμ để duy trì nhịp xoang sau khi đã đ−ợc chuyển nhịp. L−u ý những tác dụng phụ của Amiodarone khi dùng lâu dμi vμ thời gian bán huỷ cực kỳ dμi của nó. Procainamide khi dùng lâu dμi sẽ kém dung nạp hơn, nên th−ờng không dùng loại nμy để duy trì nhịp xoang.
• Quinidine lμ thuốc tr−ớc đây th−ờng đ−ợc dùng nhất để chuyển nhịp vμ duy trì nhịp xoang. Tuy nhiên Quinidine có rất nhiều tác dụng phụ vμ bản thân nó cũng lμ yếu tố để có thể gây ra các rối loạn nhịp khác. Nó t−ơng tác với một số thuốc khác nh− Digoxin, kháng vitamin K, Verapamin, lμm tăng tác dụng các thuốc nμy khi dùng cùng với nhau.
• Sotalol lμ thuốc thuộc nhóm III nh−ng có tác dụng chẹn bêta giao cảm. Nó có thể dùng ở bệnh nhân rung nhĩ, nh−ng cần chú ý các tác dụng phụ liên quan đến chẹn bêta giao cảm vμ
có thể gây xoắn đỉnh do lμm QT kéo dμi.
• Flecainide vμ Propafenone lμ thuốc thuộc nhóm IC (bảng 10-3) có tác dụng tốt ở bệnh nhân rung nhĩ. Chúng lμ thuốc có khả năng dung nạp tốt nh−ng có thể lμm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân có rối loạn nhịp thất do bệnh động mạch vμnh. Do đó, các thuốc nμy th−ờng không đ−ợc chỉ định ở bệnh nhân rung nhĩ do căn nguyên bệnh động mạch vμnh hoặc bệnh có tổn th−ơng cấu trúc tim.
• Disopyramide thuộc nhóm IA, có tác dụng t−ơng tự Procainamide vμ Quinidine. Tuy nhiên thuốc nμy gây giảm co bóp cơ tim nhiều, do đó không nên dùng ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái.
b. Chuyển nhịp bằng sốc điện: Lμ biện pháp có hiệu quả cao trong chuyển nhịp từ rung nhĩ về nhịp xoang với tỷ lệ thμnh công trên 80%.
• Sốc điện điều trị rung nhĩ nên đ−ợc chỉ định khi dùng thuốc thất bại, có dấu hiệu thiếu máu cơ tim, khó khống chế nhịp thất, suy tim... đặc biệt khi có những rối loạn huyết động trầm trọng thì cần chỉ định sớm. Sốc điện sẽ thμnh công cao hơn khi đã đ−ợc dùng các thuốc tr−ớc đó (ví dụ Amiodarone).
• Sốc điện chuyển nhịp chỉ tiến hμnh khi bệnh nhân đã đ−ợc dùng chống đông đầy đủ (xem phần trên). Trong tr−ờng hợp cấp cứu thì cho Heparin vμ phải lμm siêu âm qua thực quản để loại trừ không có máu đông trong nhĩ.
• Sốc điện phải đ−ợc tiến hμnh ở những nơi có khả năng cấp cứu vμ theo dõi tốt về tim mạch, bệnh nhân đ−ợc gây mê tốt. Các nhân viên y tế phải thμnh thạo trong việc áp dụng các biện pháp hô hấp hỗ trợ.
• Các yếu tố ảnh h−ởng đến kết quả của chuyển nhịp bằng sốc điện lμ: thời gian bị rung nhĩ lâu hay nhanh, độ lớn của sóng f, kích th−ớc nhĩ trái, có hở van hai lá phối hợp, có suy tim không ? Thời gian bị rung nhĩ cμng lâu, sóng f cμng nhỏ, nhĩ trái đo trên siêu âm lớn hơn 45 mm lμ những yếu tố dự báo thất bại của sốc điện hoặc khả năng tái phát rung nhĩ cao.
• Năng l−ợng dùng trong sốc điện điều trị rung nhĩ th−ờng bắt đầu bằng liều nhỏ 100J sau đó có thể tăng lên tới 200J, 300J vμ phải lμ sốc điện đồng bộ.