học ở phụ nữ dân tộc thiểu số, 15-49 tuổi, có chồng tại huyện Chợ Mới, tỉnh Bắc Kạn
4.2.1. Tỷ lệ lưu hành gen bệnh beta Thalassemia
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ mang gen bệnh beta Thalassemia chung của các dân tộc là 11,9% (bảng 3.7). Tỷ lệ mang gen bệnh ở phụ nữ dân tộc thiểu số độ tuổi sinh đẻ tại huyện Chợ Mới là tương đối cao. Sự khác biệt về tỷ lệ mang gen bệnh giữa các nhóm dân tôc này là không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả: Nguyễn Kiều Giang tỷ lệ mang gen ở dân tộc Tày là 12,0%; Vũ Thị Bích Vân cho kết quả tỷ lệ mang gen ở dân tộc Nùng và H’Mông là 10,74%; Hoàng Văn Ngọc ở dân tộc Tày là 9,8%. Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của một số tác giả trên đối tượng dân tộc Kinh ở Hà Nội (1,49%), dân tộc Kinh ở miền Nam (0,7%),
cũng như dân tộc Kinh ở Miền Trung (2,55%) [6], [16], [24], [33], [67]. Kết quả này cũng phù hợp với nhận xét của một số tác giả rằng bệnh phổ biến ở dân tộc ít người [62].
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt (p>0,05) về tỷ lệ mang gen bệnh giữa các nhóm dân tôc (Dao: 10,0%; Tày: 14,3%; Dân tộc thiểu số khác: 15,4%). Như vậy, tần suất mang gen beta Thalassemia của các dân tộc trong nghiên cứu của chúng tôi là như nhau.
Đông Nam Á là nơi có tỷ lệ lưu hành bệnh beta Thalassemia cao (từ 1-10%). Tỷ lệ lưu hành gen bệnh beta Thalassemia ở phụ nữ dân tộc thiểu số trong nghiên cứu của chúng tôi nằm trong giới hạn lưu hành beta Thalassemia ở Việt Nam và trong khu vực: Tỷ lệ lưu hành bệnh beta Thalassemia ở Lào theo tác giả Fucharoen S. là 9,0%, theo Nguyễn Công Khanh nghiên cứu ở Việt Nam là 1-25%, Vũ Thị Bích Vân (10,74%), Hoàng Văn Ngọc (9,6-9,8%) [16], [24], [32], [33] [42], [72].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ mang gen beta Thalassemia của đối tượng là khá cao (11,9%). Tuy nhiên, tỷ lệ mang gen bệnh Thalassemia trên đối tượng này có thể được dự báo còn có thể cao hơn do trong nghiên cứu của chúng tôi với nguồn kinh phí còn hạn hẹp nên chúng tôi chỉ có thể tiến hành xét nghiệm sàng lọc dựa trên điện di huyết sắc tố mà chưa có điều kiện áp dụng kỹ thuật sinh học phân tử xác định đột biến gen, điều này có thể làm bỏ sót một số đột biến đặc biệt, đột biến trên gen HbA1 và HbA2 (gen nằm trên nhiễm sắc thể số 16). Do đó, cần áp dụng kỹ thuật sinh học phân tử để phát hiện được các đột biến đặc biệt có thể bị bỏ sót trong các nghiên cứu tiếp theo, nhất là ở nhóm đối tượng có MCV<80fl và MCH<27pg mà xét nghiệm điện di huyết sắc tố không phát hiện có mang gen bệnh Thalassemia.
4.2.2. Đặc điểm một số chỉ số huyết học ở phụ nữ dân tộc thiểu số, độ tuổi 15-49, có chồng huyện Chợ Mới
4.2.2.1. Số lượng hồng cầu, kích thước hồng cầu trung bình (RBC, RDW)
Về số lượng hồng cầu trung bình ở nhóm phụ nữ mang gen bệnh và không mang gen bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi đều nằm trong giới hạn bình thường (bảng 3.8). Trong đó, số lượng hồng cầu trung bình ở nhóm phụ nữ mang gen bệnh (5,39±0,78T/l) cao hơn nhóm phụ nữ không mang gen bệnh (4,65±0,48T/l). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Vũ Thị Bích Vân ở dân tộc Nùng, Mông và Hoàng Văn Ngọc ở dân tộc Tày [24], [33]. Kết quả này cũng phù hợp với kết luận của tác giả Anthony S. F. và cộng sự rằng trong bệnh beta Thalassemia thể dị hợp tử số lượng hồng cầu thường cao [1]. Có thể đây là sự tăng số lượng hồng cầu bù trừ trước tình trạng thiếu máu nhược sắc do những khuyết thiếu của beta globin ở người mang gen bệnh. Chính vì vậy mà các biểu hiện lâm sàng của người mang gen bệnh beta Thalassemia thể dị hợp tử thường rất nghèo nàn, các dấu hiệu về rối loạn phát triển thể chất, biến dạng xương sọ, gan to, lách to thường hiếm khi gặp.
Về phân bố kích thước hồng cầu trung bình ở nhóm phụ nữ mang gen bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi có sự tăng nhẹ. Trong đó, phân bố kích thước hồng cầu trung bình ở nhóm mang gen bệnh (14,18±2,15%) cao hơn ở nhóm phụ nữ không mang gen bệnh (12,4±1,27%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01) (bảng 3.8). Phân bố kích thước hồng cầu tăng trong bệnh beta Thalassemia, kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Dương Bá Trực (14,6±1,0%) [31]. Kết quả của chúng tôi thấp hơn kết quả nghiên cứu của tác giả Lương Trung Hiếu (18,8±4,6%) [12]. Kết quả này có sự khác biệt có thể do đối tượng nghiên cứu của tác giả Lương Trung Hiếu trên bệnh nhân beta Thalassemia thể đồng hợp tử đang điều trị tại bệnh viện nên phân bố kích thước
hồng cầu ở nhóm đối tượng này có sự thay đổi rõ rệt hơn. Phân bố kích thước hồng cầu tăng chứng tỏ hồng cầu có kích thước không đều. Tuy nhiên, để chứng minh sự biến đổi về hình dáng hồng cầu rõ rệt hơn cần làm thêm xét nghiệm quan sát hình dáng, kích thước hồng cầu dưới kính hiển vi quang học [31].
4.2.2.2. Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC)
Kết quả bảng 3.9 cho thấy nhóm phụ nữ mang gen bệnh có nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu ở mức dưới 300g/l chiếm tỷ lệ 71,0% cao hơn nhóm phụ nữ không mang gen bệnh (8,3%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Đồng thời kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu ở nhóm phụ nữ mang gen bệnh (294,90±10,20g/l) thấp hơn ở nhóm phụ nữ không mang gen bệnh (312,84±8,71g/l). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Tuy nhiên, kết quả MCHC ở đây chỉ giảm nhẹ. Kết quả này tương tự với kết quả của một số tác giả trước như: Nguyễn Công Khanh, Bạch Quốc Tuyên, Vũ Thị Bích Vân và Hoàng Văn Ngọc rằng đây là yếu tố tốt để chẩn đoán phân biệt với biểu hiện hồng cầu nhược sắc trong bệnh thiếu máu thiếu sắt rất phổ biến ở nước ta (trong thiếu máu thiếu sắt giá trị MCHC giảm rất nặng) [18], [24], [30], [33].
4.2.2.3. Thể tích trung bình hồng cầu (MCV)
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả nhóm phụ nữ mang gen bệnh beta Thalassemia có thể tích trung bình hồng cầu giảm rõ rệt. Qua kết quả bảng 3.10 cho chúng tôi nhận thấy thể tích trung bình hồng cầu ở nhóm phụ nữ mang gen bệnh giảm còn (67,11±7,22fl) thấp hơn ở nhóm phụ nữ không mang gen bệnh (86,39±8,19fl). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Giá trị MCV giảm cho thấy hồng cầu ở đây nhỏ hơn bình thường. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả: Vũ Thị Bích Vân (77,6±11,4fl), Hoàng Văn Ngọc (74,31±11,99fl), Trần Thị Thúy Minh (71,5±8,0fl), Nguyễn Thị Thu Hà (71,56±3,63fl) [8], [12], [22], [24], [33].
Trong bệnh beta Thalassemia do sự thiếu hụt chuỗi beta làm ảnh hưởng tới sự tổng hợp hemoglobin, hồng cầu chứa ít hemoglobin dẫn đến áp lực keo trong hồng cầu giảm và lượng dịch trong hồng cầu cũng giảm tương ứng, điều đó làm cho thể tích trung bình hồng cầu nhỏ. MCV nhỏ là một đặc điểm đáng chú ý trong việc phát hiện người mang gen bệnh beta Thalassemia trong lâm sàng và cộng đồng.
Ngoài ra, kết quả nghiên cứu của chúng tôi còn cho thấy 100% phụ nữ mang gen bệnh có MCV ở mức dưới 80fl, tỷ lệ này cao hơn ở nhóm phụ nữ không mang gen bệnh (11,8%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01) (bảng 3.10). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả và nhận định của Vũ Thị Bích Vân và Hoàng Văn Ngọc cho rằng MCV là một chỉ số nếu được khảo cứu toàn diện, rộng rãi thì sẽ cho ta những giải pháp mang tính chiến lược về vấn đề phòng ngừa, chẩn đoán bệnh Thalassemia trong cộng đồng [24], [33].
4.2.2.4. Số lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH)
Về số lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu ở nhóm phụ nữ mang gen bệnh chỉ giảm còn (19,87±2,54 pg) thấp hơn ở nhóm phụ nữ không mang gen bệnh (27,15±2,71pg). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01) (bảng 3.11). Số lượng huyết sắc tố trung bình giảm chứng tỏ hồng cầu nhược sắc. Kết quả này cũng phù hợp với nhận xét của các tác giả: Nguyễn Công Khanh, Hoàng Văn Ngọc, Vũ Thị Bích Vân, Lương Trung Hiếu [6], [8], [24], [33].
Cũng như giá trị MCV, tỷ lệ phụ nữ có MCH<27pg chiếm 100%, cao hơn ở nhóm phụ nữ không mang gen bệnh (32,3%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01) (bảng 3.11). Giá trị của hai chỉ số MCH và MCV trong nghiên cứu này phù hợp với kết luận của một số tác giả rằng hầu hết người mang gen beta Thalassemia có chỉ số MCH<27pg, MCV<80fl [8], [12], [24], [33].
Hai chỉ số của hồng cầu là MCV và MCH đều giảm rõ rệt qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hồng cầu trong bệnh beta Thalsemia là hồng cầu nhỏ, nhược sắc. Đây là hai trong nhiều chỉ số của xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, là xét nghiệm thường quy trong tất cả các labo xét nghiệm tại bệnh viện tuyến huyện trở lên và ở hầu hết các trung tâm y tế khu vực. Trong bệnh beta Thalassemia, đột biến làm giảm tổng hợp hoặc không tổng hợp chuỗi beta nên dẫn tới giảm hoặc không tổng hợp hemoglobin dẫn đến thiếu máu. Bên cạnh đó làm giảm thể tích trung bình hồng cầu (hồng cầu nhỏ) và giảm số lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (hồng cầu nhược sắc). Ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với ghi nhận của các tác giả khi nghiên cứu về đặc điểm hồng cầu của bệnh Thalassemia. Ghi nhận này của chúng tôi càng khẳng định thêm rằng hai giá trị MCV và MCH là chỉ số đáng được chú ý trong việc phát hiện người mang gen bệnh Thalassemia trên lâm sàng và trong cộng đồng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết luận đề xuất tiêu chí sàng lọc bệnh Thalassemia khi người bệnh có chỉ số MCV<80fl, MCH<27pg của một số tác giả trong khu vực như: Ma ESK ở Trung Quốc, Chan ở Hồng Công, Wibhasiri ở Thái Lan [38], [53], [73].
4.2.2.5. Tình trạng thiếu máu
Khi phân loại thiếu máu theo nồng độ hemoglobin ở hai nhóm phụ nữ cho thấy nhóm phụ nữ mang gen bệnh có tỷ lệ thiếu máu chiếm tới 87,1%, trong khi đó ở nhóm trẻ không mang gen bệnh chỉ chiếm 28,4%. Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p<0,01) (bảng 3.13). Tuy nhiên, khi phân loại theo số lượng hồng cầu thì thấy tỷ lệ thiếu máu ở nhóm trẻ mang gen bệnh chỉ là 6,5%, đồng thời không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ thiếu máu theo cách phân loại này ở hai nhóm phụ nữ mang gen bệnh và không mang gen bệnh (bảng 3.12). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Vũ Thị Bích Vân, Hoàng Văn Ngọc, Nguyễn Công Khanh
[17], [24], [33]. Nghiên cứu của các tác giả này đều cho thấy có sự không tương xứng giữa tỷ lệ thiếu máu theo số lượng hồng cầu và thiếu máu theo nồng độ hemoglobin. Tỷ lệ thiếu máu theo nồng độ hemoglobin cao hơn đáng kể so với tỷ lệ thiếu máu theo số lượng hồng cầu ở hai nhóm đối tượng. Điều này phần nào nói lên tình trạng nhược sắc của hồng cầu ở bệnh này. Kết quả này chứng tỏ muốn đánh giá chính xác mức độ thiếu máu nên dựa vào lượng hemoglobin hơn là dựa vào số lượng hồng cầu nhất là trong bệnh beta Thalassemia. Nhận xét của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Vũ Thị Bích Vân, Nguyễn Công Khanh và Hoàng Văn Ngọc cũng cho rằng nên dựa vào lượng hemoglobin để xác định mức độ thiếu máu hơn là dựa vào số lượng hồng cầu [17], [24], [33].
Như vậy, để đánh giá thiếu máu nếu chỉ xét nghiệm số lượng hồng cầu hoặc chỉ xét nghiệm số lượng hemoglobin thì chưa đủ cơ sở khẳng định thiếu máu. Điều này cũng cho chúng ta một khuyến cáo rằng ở các tuyến xét nghiệm cơ sở, tốt nhất để đánh giá thiếu máu bao giờ cũng cần hai chỉ số song song nhau là số lượng hồng cầu và định lượng hemoglobin. Sử dụng hai chỉ số này ngoài việc hướng dẫn đánh giá lâm sàng, điều trị chung nó còn cho gợi ý hướng tới chẩn đoán thiếu máu tan máu do beta Thalassemia trong những trường hợp cần thiết.
Sự giảm lượng hemoglobin trong bệnh beta Thalassemia còn lưu ý người thầy thuốc lâm sàng rằng cần có chẩn đoán phân biệt giữa thiếu máu tan máu do beta Thalassemia với thiếu máu do thiếu dinh dưỡng (đặc biệt là thiếu máu do thiếu sắt). Vì thiếu máu dinh dưỡng cũng xuất hiện các dấu hiệu thiếu máu trên lâm sàng và xét nghiệm có hemoglobin giảm.
Nghiên cứu của chúng tôi còn cho kết quả tỷ lệ thiếu máu chung theo nồng độ hemoglobin của phụ nữ dân tộc thiểu số, độ tuổi sinh đẻ, có chồng huyện Chợ Mới, tỉnh Bắc Kạn là 35,4%. Trong tổng số phụ nữ có thiếu máu,
có 29,4% thuộc nhóm phụ nữ mang gen bệnh, còn lại 70,6% thuộc nhóm phụ nữ không mang gen bệnh (biểu đồ 3.1). Dễ dàng nhận thấy trong nghiên cứu của chúng tôi có 70,6% phụ nữ không mang gen bệnh nhưng có biểu hiện thiếu máu. Tuy nhiên, do phạm vi nghiên cứu còn hạn chế nên chúng tôi chưa tiến hành nghiên cứu sâu hơn để tìm nguyên nhân gây thiếu máu trên nhóm phụ nữ này. Do vậy, việc tiến hành nghiên cứu tiếp theo nhằm xác định nguyên nhân gây thiếu máu ở nhóm phụ nữ không mang gen bệnh có biểu hiện thiếu máu hoặc tư vấn trực tiếp cho nhóm đối tượng này tự đi làm xét nghiệm phát hiện bệnh là công việc cấp thiết ở cộng đồng. Bởi lẽ nhóm đối tượng này đang ở độ tuổi sinh đẻ, tình trạng thiếu máu nếu không được coi trọng sẽ làm ảnh hưởng đến việc thực hiện thiên chức của người phụ nữ, có thể để lại hậu quả nghiêm trọng đối với sản phụ và thai nhi, đồng thời ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của nhóm đối tượng này.
Qua nghiên cứu sàng lọc 260 phụ nữ dân tộc thiểu số, đang ở độ tuổi sinh đẻ chúng tôi phát hiện được 31 trường hợp (chiếm 11,9%) mang gen bệnh beta Thalassemia. Những dấu hiệu cận lâm sàng như: số lượng hồng cầu tăng, hemoglobin giảm, MCV<80fl, MCH<27pg rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh beta Thalassemia ở cộng đồng. Các đối tượng này vẫn đang sống và lao động bình thường trong cộng đồng, chọ chỉ được chẩn đoán bệnh khi được làm xét nghiệm điện di huyết sắc tố. Nhưng nếu hai người cùng mang gen bệnh ở thể dị hợp tử kết hôn với nhau sẽ có nguy cơ cao sinh ra trẻ mang mang bệnh beta Thalasemia thể đồng hợp tử là bệnh thiếu máu tan máu mạn tính nặng gây hậu quả nghiêm trọng cho gia đình và cho cả cộng đồng. Do vậy, việc sàng lọc cho người dân trong cộng đồng, đặc biệt là người chồng có vợ được chẩn đoán mang gen bệnh, những người có quan hệ huyết thống với người mang gen bệnh để có cơ sở tư vấn di truyền góp phần hạn chế sinh ra các thể nặng trong cộng đồng là công việc hết sức cấp thiết. Ngoài ra, cần
phải tiến hành tư vấn di truyền học về bệnh Thalassemia cho người dân, đặc biệt là cho phụ nữ đang ở độ tuổi sinh đẻ này. Bởi lẽ những đối tượng này có khả năng sẽ được chỉ định điều trị sắt lâu ngày, nhất là đối với phụ nữ trong thời kỳ mang thai do ấn tượng nhầm là họ bị thiếu máu do thiếu hụt sắt. Những người này có thể dần dần phát triển nhiễm sắt có ý nghĩa về lâm sàng. Do đó, việc xác định được người mang gen và tiến hành tư vấn rất có ý nghĩa để ngăn chặn được liệu pháp điều trị không thích hợp này.