ĐQN thường gặp ở người trung niên và cao tuổi, song lứa tuổi mắc bệnh hay gặp nhất là 60 - 80 tuổi [21]. Và trong nghiên cứu chúng tôi quan sát nhóm tuổi 60 - 79 tuổi có tỉ lệ cao nhất (chiếm 50%), nhóm tuổi > 80 tuổi có tỉ lệ thấp nhất (chiếm 13,0%). Giải thích về tần suất gặp ở nhóm tuổi này có thể liên quan đến tuổi thọ trung bình của Việt Nam ngày càng tăng, nghiên cứu năm 1999 tuổi thọ trung bình là 67,8 tuổi. Số liệu thống kê sức khỏe thường niên của tổ chức Y tế Thế giới thì tuổi thọ trung bình của Việt Nam hiện nay là 72,8 tuổi trong đó nữ 75 tuổi, nam là 70 tuổi [34]. Và ở khoảng tuổi 60 - 80 này BN mắc nhiều bệnh kết hợp hơn như ĐTĐ, rối loạn chuyển hóa lipid máu, vữa xơ động mạch (VXĐM) đây là các yếu tố nguy cơ cùng thúc đẩy làm cho ĐQN dễ hình thành và phát triển, ở nhóm tuổi < 60 thì nguy cơ chưa nhiều nên tỷ lệ nhóm < 60 tuổi mắc bệnh chiếm tỷ lệ thấp hơn, nhóm > 80 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất có thể liên quan đến tuổi thọ trung bình của Việt Nam chủ yếu tập trung ở nhóm tuổi 60 - 79, nhóm người > 80 tuổi ít hơn tỉ lệ mắc bệnh sẽ ít hơn. Nên nhóm tuổi của chúng tôi phù hợp với tuổi thọ trung bình của người Việt Nam. Theo Bùi Văn Tân, bệnh nhân ĐQN hay gặp ở lứa tuổi 60 - 79 chiếm 62,6 % [29]. Phạm Đỗ Hiếu nghiên cứu trên bệnh nhân ĐQN thấy tỉ lệ 40,4% ở nhóm tuổi từ 50 đến dưới 70; 57,9% bệnh nhân tuổi từ 70 trở lên 16]. Hoàng Khánh nhận thấy ĐQN
tăng dần theo tuổi và đỉnh cao là 51 - 70 tuổi [21]. Nguyễn Đức Hoàng thấy trên 55 tuổi chiếm 71,8% [20]. Nghiên cứu của Napoli trên 128 bệnh nhân NMN với tuổi trung bình là 73,1 ± 9,2, nhóm tuổi mắc bệnh chiếm tỉ lệ cao trên 65 tuổi [52].
Ngoài đặc điểm về tuổi thì giới của bệnh nhân ĐQN cũng có những nét khác biệt. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 90 bệnh nhân trong đó 50 bệnh nhân nam chiếm 55,6%, có 40 bệnh nhân nữ chiếm 44,4%, nghiên cứu thấy bệnh hay gặp ở nam hơn ở nữ. Theo quan sát của các tác giả tuy có sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh tùy thuộc vào từng quốc gia, lãnh thổ, vùng miền, chủng tộc song đều thống nhất một điểm về đặc điểm dịch tễ học của bệnh đó là bệnh hay gặp ở nam giới đặc biệt là ở thể NMN. Giải thích điều này theo chúng tôi có thể là do nam giới thường có nhiều yếu tố nguy cơ đối với đột quỵ não hơn nữ giới như hút thuốc lá, thuốc lào, lạm dụng rượu, sở thích ăn uống ở nam giới ở mức độ cao hơn nữ giới. Theo tác giả Lê Chuyển cho thấy bệnh nhân NMN nam chiếm ưu thế 56,3%, nữ là 43,8%, tỉ lệ nam/nữ là 1,28 [6]. Nghiên cứu của Trương Thị Chiêu và Đặng Quang Tâm cho thấy nam chiếm ưu thế ở NMN: nam 50,9% so với nữ 49,1% và ở CMN: 56,8% nam; 43,2% nữ [5]. Nghiên cứu dịch tễ của Appelros P và cộng sự tổng hợp từ 59 nghiên cứu của 19 quốc gia và 5 châu lục cho thấy tuổi trung bình đột quỵ não là 68,8 ở nữ và 72,9 ở nam cả 2 thể NMN và CMN, ở nam cao hơn nữ [41]. Như vậy, hầu hết các nghiên cứu đều thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn ở nữ.
Chúng tôi quan sát các yếu tố nguy cơ của ĐQN nhận thấy THA là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất 78,9%, nguy cơ ĐTĐ có tỉ lệ thấp nhất 36,7%. Theo TCYTTG năm 1989 tỷ lệ các yếu tố nguy cơ ở các nước là khác nhau nhưng THA vẫn là yếu tố nguy cơ cao nhất trong tất cả các nhóm yếu tố nguy cơ [24]. Theo Hoàng Khánh, yếu tố nguy cơ chung của ĐQN là THA 65,5%, uống rượu 17,7%, thuốc lá 20,99% [22]. Theo Bùi Thị Lan Vi năm 2005, các
39,9% [35]. Bùi Văn Tân cho biết THA là yếu tố nguy cơ cao nhất ở cả hai nhóm ĐQN lần đầu và tái phát. Giải thích THA luôn là nguy cơ cao nhất của ĐQN chúng tôi thấy tăng huyết áp làm nặng thêm các bất thường mạch máu não như thoái hoá mỡ kính và hoại tử fibrin, làm thành mạch dễ bị tổn thương và dễ gây nên mất sự tự điều hoà cung lượng máu não theo hiệu ứng Bayliss gây NMN hoặc gây vỡ các vi phình mạch gây ra CMN và khi huyết áp tăng cao nó thường phối hợp với các yếu tố khác như rối loạn lipid, vữa xơ động mạch, đái tháo đường, béo phì, lạm dụng rượu, hút thuốc làm tăng nguy cơ bị ĐQN [10].
Ngoài ra những yếu tố nguy cơ khác như tăng lipid máu, hút thuốc lá và bệnh tim mạch, đặc biệt là rung nhĩ tăng cũng được ghi nhận [29]. Goldstein thấy kiểm soát tốt yếu tố nguy cơ như rung nhĩ, THA, tăng lipid máu và hút thuốc lá giúp giảm tái phát ĐQN. Theo Peter các yếu tố nguy cơ NMN lần lượt là THA, ĐTĐ, hút thuốc lá và bệnh lý tim mạch, rối loạn lipid máu (Triglycerid, Cholesterol, LDL - C, HDL - C) là yếu tố nguy cơ và khi kết hợp với bệnh lý tim mạch làm tăng mạnh bệnh ĐQN. Trong nghiên cứu chúng tôi quan sát thấy tỉ lệ tăng cholesterol tăng cao ở cả hai thể. Các tác giả khác cũng cho thấy rối loạn lipid chiếm tỉ lệ cao ở các bệnh nhân ĐQN. Có nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy kiểm soát bằng liệu pháp statin có thể giảm nguy cơ ĐQN. Theo Hachinski tăng lipid máu làm tăng nguy cơ NMN lần đầu nhưng liên quan đến nguy cơ tăng tái phát đột quỵ nhất là thể NMN không mấy rõ ràng. Trương Thị Chiêu và cộng sự quan sát thấy tỉ lệ rối loạn lipid ở bệnh nhân NMN là 83%, của CMN là 70,2% [5]. Đinh Văn Thắng rối loạn lipid là 43,6% [31]. Điều này thấy trong những năm gần đây đời sống vật chất của người dân được nâng cao các thức ăn giàu năng lượng có thể là nguyên nhân gây ra tình trạng rối loạn lipid máu làm cho tình trạng rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐQN tăng lên.
Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ vữa xơ thành mạch, tăng kết dính trong lòng mạch và làm tăng nguy cơ NMN. Đây là yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được. Trong nghiên cứu của chúng tôi 40,2% BN có hút thuốc lá. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bảo Liên cho thấy 20% hút thuốc ở nhóm NMN tái phát và 80% ở nhóm NMN lần đầu [26].
Ngoài ra còn một số yếu tố nguy cơ khác: ĐTĐ, uống rượu bia, không hoạt động thể lực thường xuyên cũng chiếm tỉ lệ cao.
4.1.2. Nồng độ acid uric huyết tương và một số yếu tố nguy cơ
Acid uric là sản phẩm cuối cùng của quá trình chuyển hóa purine ở người. Khi nồng độ acid uric huyết tương tăng kích thích các gốc tự do, hoạt hóa các tế bào viêm và sự kết dính phân tử do quá trình viêm gây tổn thương lớp nội mạc mạch máu, đồng thời nồng độ acid uric huyết tương tăng cao có thể gây tổn thương mạch máu bằng cách: giảm việc sản xuất oxit nitric, làm giảm tăng sinh nội mạc, oxide hóa LDL và peroxidelipid dẫn đến tăng kết dính tiểu cầu, tạo huyết khối gây ra các bệnh lý tim mạch.Vì vậy nó tham gia vào quá trình xơ vữa động mạch, cơ chế này thể hiện rõ nhất trong NMN [25]. Như vậy tăng acid uric có liên quan với bệnh tim mạch như: tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên và đột quỵ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy giá trị trung bình của nồng độ acid uric huyết tương giữa hai thể của ĐQN khác biệt có ý nghĩa với p< 0,05, nghiên cứu này phù hợp với các nghiên cứu khác đều cho thấy nồng độ aci uric huyết tương tăng cao ở bệnh nhân ĐQN và có sự khác biệt giữa các thể của ĐQN, kết quả của chúng tôi là hoàn toàn hợp lý. Tuy vậy, vai trò của nồng độ acid uric huyết tương cao được coi như là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh tim mạch bao gồm đột quỵ vẫn còn nhiều tranh cãi [43],[56]. Một số nghiên cứu cho thấy acid uric huyết tương cũng tăng ở bệnh nhân CMN. Tuy nhiên tăng các mảng xơ vữa trong cơ chế bệnh sinh của NMN rõ ràng hơn và số
lượng bệnh nhân ĐQN ở thể NMN lớn hơn CMN, vì thế kết quả nghiên cứu có giá trị hơn ở NMN [29].
Nghiên cứu của Bansal BC thấy rằng: ba mươi phần trăm trong tổng các nguyên nhân ĐQN có tăng acid uric và họ kết luận rằng nồng độ acid uric huyết tương có thể đóng một vai trò trong nguyên nhân của bệnh mạch máu não và huyết khối thiếu máu cục bộ [42]. Kim SY tiến hành đánh giá mối liên quan giữa tăng acid uric máu với nguy cơ mắc đột quỵ và tử vong. Kết quả thấy rằng tỷ lệ nguy hiểm của nồng độ acid uric huyết tương trong đột quỵ thiếu máu là 1,77 và đột quỵ xuất huyết là 1,68 và họ phát hiện ra rằng acid uric máu có thể không cao nhưng có sự gia tăng đáng kể nguy cơ mắc đột quỵ và tử vong [60]. Theo Milionis HJ, nồng độ acid uric huyết tương cao làm tăng nguy cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính đặc biệt thể NMN [64]. Tác giả Goldstein nghiên cứu ở những người đàn ông trung niên và theo dõi họ trong 20 năm, cho thấy có một mối tương quan đáng kể giữa acid uric huyết tương và đột quỵ huyết khối tắc mạch [57].
Béo phì là một yếu tố nguy cơ tuy không trực tiếp gây đột quỵ não nhưng béo phì lại là yếu tố nguy cơ gây bệnh tim mạch: THA, ĐTĐ, rối loạn chuyển hóa lipid... làm gia tăng ĐQN [47]. Ở Việt Nam tỷ lệ béo phì ngày một tăng do đời sống ngày được nâng cao cùng với điều kiện kinh tế phát triển. Do vậy chỉ số khối cơ thể cũng tăng nên đây cũng là yếu tố nguy cơ đáng ngại đối làm gia tăng đột quỵ não. Trong 90 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có 28 bệnh nhân béo phì chiếm 31,1%. So sánh với các nghiên cứu khác, nghiên cứu của chúng tôi gần tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Đức Hoàng nhóm bệnh nhân ĐQN có chỉ số BMI ở >23 là 35,6% [20]. Kết quả của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Đinh Văn Thắng là nhóm thừa cân béo phì: 5% [31]. Tác giả Appelros P thấy rằng chỉ số khối cơ thể của nhóm bị đột quỵ não cao hơn nhóm chứng (ở nam là 27,4 ± 4,3 so với nhóm chứng là 21,6 ± 3,5; ở nữ là 26,9 ± 4,1 so
với nhóm chứng là 26,0 ± 4,2) [41]. Sở dĩ có sự khác biệt này vì liên quan đến chủng tộc (tỷ lệ béo phì ở các nước Châu Âu và Châu Mỹ nhiều hơn các nước Châu á) và điều kiện sống, chế độ ăn.
Tăng huyết áp làm nặng thêm các bất thường mạch máu não như thoái hoá mỡ kính và hoại tử fibrin, làm thành mạch dễ bị tổn thương và dễ gây nên mất sự tự điều hoà cung lượng máu não theo hiệu ứng Bayliss gây NMN hoặc gây vỡ các vi phình mạch gây ra CMN và khi huyết áp tăng cao nó thường phối hợp với các yếu tố khác như rối loạn lipid, vữa xơ động mạch, đái tháo đường, béo phì, lạm dụng rượu, hút thuốc làm tăng nguy cơ bị ĐQN [10]. THA được xác định khi huyết áp tâm thu trên 140mmHg hoặc tâm trương trên 90mmHg, đây là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong những nguy cơ có thể thay đổi được đối với ĐQN. Khoảng 1/4bệnh nhân tăng huyết áp có tăng acid uric huyết tương. Dữ liệu NHANES III cho thấy bệnh nhân tăng huyết áp với tăng acid uric có tỷ lệ NMCT và ĐQN cao sau khi hiệu chỉnh theo tuổi [48] [59]. Kết luận này đã được chứng minh bởi các nghiên cứu dịch tễ ĐQN ở cả trong nước và trên thế giới. Nghiên cứu của chúng tôi phân tích thấy giá trị trung bình của nồng độ acid uric huyết tương giữa nhóm có tiền sử THA và nhóm không THA khác biệt có ý nghĩa. Nghiên cứu của chúng tôi giống với các tác giả khác. Nguyễn Thị Thúy Hằng thấy nồng độ acid uric huyết tương của nhóm có THA là 6,51 ± 1,45 mg/dl và nhóm không THA là 4,72 ± 1,83 mg/l sự khác biệt có nghĩa thống kê với p< 0,01 [15]. Nghiên cứu của Loeffler L.Ftại Perugia (Italy) thấy 61% bệnh nhân ĐQN có tăng huyết áp [62]. Theo Warlow CP và cộng sự tỷ lệ tăng huyết áp trong ĐQN là 63% [73]. Nhưng tăng huyết áp có phải là nguyên nhân gây đột quỵ hay chỉ là phản ứng thần kinh sau khi bị xảy ra đột quỵ? Giải đáp vấn đề này, Castillo cho rằng chỉ có một trường hợp duy nhất có thể coi tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ nếu bệnh nhân trên 65 tuổi và bị tăng
huyết áp đã nhiều năm [5]. Nhưng theo nghiên cứu Bogousslavsky J khi nghiên cứu so sánh tăng huyết áp ảnh hưởng tới chảy máu não và nhồi máu não lại thấy tăng huyết áp không phải là yếu tố dự báo trước của chảy máu não hay nhồi máu não mà có yếu tố khác kết hợp với tăng huyết áp sẽ gây ảnh hưởng đặc hiệu tới sự phát triển từng thể khác nhau của ĐQN [47].
Cùng với THA thì đái tháo đường là bệnh lý khá phổ biến và có xu hướng ngày càng tăng theo sự phát triển của xã hội. ĐTĐ là một trong những yếu tố dẫn đến xơ vữa mạch não, làm nặng thêm cho tổn thương não do làm phá vỡ hàng rào máu não, làm vùng tổn thương lan rộng, làm gia tăng phù não, gia tăng chuyển hóa kỵ khí, gây toan chuyển hóa rối loạn chức năng ty lạp thể và làm giảm tưới máu vùng tranh tối tranh sáng dẫn đến chết tế bào. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã khẳng định nguy cơ mắc đột quỵ tăng lên ở những bệnh nhân ĐTĐ. Trong nghiên cứu của chúng tôi quan sát thấy giá trị trung bình của nồng độ acid uric huyết tương giữa nhóm ĐTĐ và nhóm không ĐTĐ khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Theo nghiên cứu ngoài nước trong “Honolulu Heart Program” tỷ lệ bị đột quỵ ở bệnh nhân đái tháo đường gấp 2 lần so với người có đường huyết bình thường hoặc thấp [46]. Các tác giả nhận thấy rằng khi đường máu tăng cao sẽ tác động lên các mạch máu làm thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa mạch máu nói chung và mạch máu não nói riêng. Nghiên cứu của Honolulu chỉ ra rằng khi đường máu tăng 11mmol/l thì nguy cơ tương đối gây đột quỵ não tăng 1,4 đến 2 lần. Kết qủa nghiên cứu của Framingham cho thấy đái tháo đường làm tăng nguy cơ xơ vữa mạch từ hai đến ba lần [22] [8]. Kết quả phân tích của chúng tôi chưa tìm thấy sự tương đồng với các kết quả của các tác giả khác, phải chăng do cỡ mẫu chúng tôi nghiên cứu chưa đủ lớn, thời gian nghiên cứu chưa dài nên tính đại diện chưa cao.
Rối loạn lipid máu (Triglycerid, Cholesterol, LDL-C, HDL-C) là yếu tố nguy cơ và khi kết hợp với bệnh lý tim mạch làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐQN.
Có nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy kiểm soát bằng liệu pháp statin có thể giảm nguy cơ ĐQN. Các tác giả khác cũng cho thấy rối loạn lipid chiếm tỉ lệ cao ở các bệnh nhân ĐQN. Trương Thị Chiêu và cộng sự quan sát thấy tỉ lệ rối loạn lipid ở bệnh nhân NMN là 83%, của CMN là 70,2 [5]. Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy nồng độ acid uric huyết tương với tình trạng có rối loạn lipid và không rối loạn lipid khác biệt nhau. Điều này có thể thấy là trong những năm gần đây đời sống vật chất của người dân được nâng cao các thức ăn giàu năng lượng có thể là nguyên nhân gây ra tình trạng rối loạn lipid máu làm cho tình trạng rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐQN tăng lên. Trong một vài nghiên cứu trên thế giới, cholesterol máu tăng là yếu tố độc lập làm tăng tỷ lệ ĐQN