Đã có nhiều công trình nghiên cứu về mối liên quan giữa acid uric với bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh thận, béo phì…, nhưng mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tương với quỵ não chưa có tác giả nào nghiên cứu. Chủ yếu các tác giả nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tương với các bệnh lý mạch vành, hội chứng chuyển hoá, đái tháo đường, tăng huyết áp. Tuy nhiên các tác giả đều thấy rằng có mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tương với các bệnh lý tim mạch các tác giả thấy tăng acid uric huyết tương là yếu tố tác động xấu đến lớp nội mạc thông qua hoạt hóa bạch cầu và sự tăng tương quan giữa acid uric với nồng độ chất gây viêm. ]. Vai trò của acid uric trong rối loạn chức năng nội mạc và đáp ứng viêm toàn thân: trong thực nghiệm khi truyền acid uric vào cơ thể người gây rối loạn chức năng nội mạc và allopurinol cải thiện chức năng lớp nội mạc ở bệnh nhân suy tim hoặc đái tháo đường. Điều này gợi ý vai trò trung gian của acid uric và xanthineoxydase trong đáp ứng viêm toàn thân [62]
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 90 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ĐQN điều trị nội trú tại khoa Thần kinh - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ĐQN - Được xét nghiệm đấy đủ các chỉ số nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chí loại trừ đối tượng
- Hiện tại đang mắc các bệnh nhiễm trùng kết hợp
- Bệnh nhân bị bệnh gout hoặc có các yếu tố gây tăng acid uric như: dùng thuốc tránh thai, ăn nhiều thức ăn chứa nhân purin, hoặc dùng thuốc lợi tiểu Thiazid…
- Đang điều trị thuốc suy giảm miễn dịch, bệnh ung thư, các bệnh kèm theo khác như: viêm khớp, viêm dạ dày, bệnh hệ thống, hẹp hai lá, rung nhĩ... các bệnh về gan như viêm gan, xơ gan...
- Các bệnh lý về não khác không phải ĐQN như: chấn thương sọ não, xuất huyết não do các bệnh về máu, abces não, u não, động kinh...
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian:từ tháng 5/2015 đến tháng 4/2016.
- Địa điểm: khoa Thần kinh - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu thuận tiện
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu có chủ đích: Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ĐQN đang điều trị nội trú tại khoa Thần kinh - Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái nguyên.
2.3.4. Các biến số nghiên cứu
Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1
Các chỉ số lâm sàng: tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn, nơi ở, tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ của ĐQN, tiền sử sử dụng thuốc hoặc các nguy cơ có thể gây tăng acid uric huyết tương, mạch, nhiệt độ, HA, điểm Glassgow lúc vào viện, vị trí và mức độ liệt, các tổn thương thần kinh khác.
Các chỉ số cận lâm sàng: aci uric huyết tương vào viện, glucose, HbA1c, chức năng thận, lipid máu, điện tim, tổn thương não trên phim chụp chụp CLVT hoặc CHT não( vị trí, kích thước, tính chất,…).
Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2
Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tương và mức độ hôn mê (thang điểm Glassgow)
Tìm hiểu liên quan giữa TĐH và mức độ tàn phế cũng như nguy cơ tử vong ở bệnh nhân ĐQN giai đoạn cấp (bảng điểm NIHSS)
2.3.5. Kỹ thuật thu thập số liệu
- Hỏi bệnh để phát hiện các thông tin chung, tiền sử các bệnh: THA, ĐTĐ, thói quen hút thuốc lá, uống rượu bia….
- Khám lâm sàng: Khám toàn thân và khám thực thể các cơ quan để phát hiện các dấu hiệu bệnh lý, tổn thương thần kinh, sử dụng ống nghe Nhật Bản và huyết áp Đồng hồ để đo huyết áp, sử dụng thang điểm Glassgow, thang điểm NIHSS và điểm Rankin điều chỉnh để đánh giá lúc vào viện và lúc ra viện
- Cận lâm sàng: Bệnh nhân được làm các xét nghiệm và chụp CLVT hoặc cộng hưởng từ sọ não tại khoa Xét ngiệm và khoa Chẩn đoán Hình ảnh Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên.
+ Xét nghiệm sinh hóa máu: bệnh nhân nhịn ăn trước khi lấy máu tĩnh mạch buổi sáng, xét nghiệm trên máy sinh hóa tự động của Nhật Bản, các thông số cơ bản được đánh giá theo tiêu chuẩn.
+ Các bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính sọ não trên máy chụp Somatom Spirit 2 dãy của hãng Siemens. Chụp cắt lớp vi tính theo đường chuẩn lỗ tai - đuôi mắt, lớp cắt 3mm dưới tiểu não, 10 mm trên lều tiểu não. Kết quả chụp cắt lớp vi tính được các bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đọc.
- Các đánh giá, theo dõi sẽ được thực hiện theo phụ lục bệnh án dành riêng cho nghiên cứu.
viện, thu thập các dữ liệu lâm sàng, hình ảnh học ban đầu và các chỉ số cận lâm sàng theo các chỉ số nghiên cứu và đánh giá lại khi bệnh nhân ổn định ra viện.
2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu
* Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐQN [9]
Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán ĐQN của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) (1990) [9]: ''Đột quỵ não là hội chứng thiếu sót chức năng não khu trú hơn là lan toả, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não''.
+ Khởi đầu đột ngột, cấp tính và nặng dần. + Có dấu hiệu thần kinh khu trú.
+ Các triệu chứng tồn tại > 24h. - Chẩn đoán CMN và NMN: + Trên chụp CLVT sọ não:
Hình ảnh ĐQN điển hình: ổ giảm tỷ trọng thuần nhất đối với NMN và tăng tỉ trọng với CMN phù hợp với vùng phân bố của một mạch máu não.
+ Trên chụp cộng hưởng từ: Chẩn đoán những trường hợp NMN không phát hiện được trên CLVT
Giai đoạn cấp: giảm tín hiệu trên T1, trên T2 tăng tín hiệu không thay đổi tín hiệu khi tiêm chất tương phản từ.
Giai đoạn bán cấp (sau 1 tuần): giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2 có thể làm tăng tín hiệu khi tiêm chất tương phản từ
Giai đoạn mãn tính (trên 1 tháng): giảm tín hiệu mạnh T1 tăng mạnh T2 [4]. Vậy, để chẩn đoán ĐQN trong thực hành lâm sàng cần dựa vào lâm sàng với 3 dấu chứng quan trọng: một là thời gian xuất hiện đột ngột, hai là dấu hiệu
thần kinh khu trú, ba là không có chấn thương sọ não và cận lâm sàng giá trị là CLVT/MRI sọ não [4].
Chẩn đoán thể ĐQN
ĐQN gồm hai loại chính liên quan đến bản chất tổn thương não là NMN và CMN. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thể bệnh NMN hay CMN dựa trên kết quả CLVT sọ não.
- Vùng giảm tỉ trọng trong NMN xuất hiện sau 24 giờ khởi bệnh (trường hợp CLVT trước 24 giờ chưa thấy tổn thương sẽ cho chụp não CLVT sau 24 giờ khởi lệnh.
- Vùng tăng tỉ trọng trong CMN
* Rối loạn ý thức lúc vào theo thang điểm Glassgow
Rối loạn ý thức tại thời điểm bệnh nhân nhập viện và ra viện được tính theo thang điểm Glassgow của Teasdale và Jennett [28]
Bảng 2.1. Thang điểm Glasgow của Teasdale và Jannett (1978)
Mục Mô tả Điểm
Mắt
Nhắm mở mắt tự nhiên 4
Chỉ mở mắt khi gọi 3
Chỉ mở mắt khi kích thích đau 2
Không mở mắt với mọi kích thích 1
Đáp ứng lời nói
Trả lời đúng và đầy đủ 5
Trả lời lúc đúng lúc sai 4
Chỉ nói những từ, câu vô nghĩa 3
Chỉ phát âm ú ớ, không thành tiếng nói rõ ràng 2
Hoàn tòan im lặng 1
Đáp ứng vận động Làm đúng các yêu cầu vận động 6
Đáp ứng đau, không chính xác 4 Đáp ứng gồng co cứng với kích thích đau 3 Đáp ứng gồng duỗi cứng với kích thích đau 2
Hoàn toàn không đáp ứng 1
Tổng điểm 3-15
Điểm đạt (0 - 15đ):
(Nguồn: Theo Trương Văn Sơn - “Ứng dụng thang điểm đánh giá ĐQN trong tiên lượng sớm bệnh nhân ĐQN thiếu máu cục bộ” - Tạp chí Y dược học quân sự - 2005 [28].
Đánh giá kết quả điểm Glassgow: 15 điểm: bình thường
13 - 14 điểm: rối loạn ý thức nhẹ 9 - 12 điểm: rối loạn ý thức vừa ≤ 8 điểm: rối loạn ý thức nặng
* Đánh giá lâm sàng qua thang điểm đột quỵ não của Viện Sức Khỏe Quốc Gia Hoa Kỳ (National Institutes of Health Stroke Scale NIHSS) [11] [28] (phụ lục D).
Đây là thang điểm đánh giá độ nặng của tổn thương thần kinh trong đột quỵ thiếu máu não, với điểm số từ 0 tới 42 điểm (phụ lục B), điểm càng cao thì tổn thương thần kinh càng nặng. Không có mốc điểm cụ thể phân biệt từng nhóm bệnh nhân nặng nhẹ, nhưng lâm sàng và các nghiên cứu thường sử dụng: (mốc từ 4 điểm trở xuống là nhẹ, từ 25 điểm trở lên là rất nặng, còn mức trung gian có thể lấy điểm cắt là 15 (5 - 14 là vừa, 15 - 24 là nặng).
+ < 4 điểm: nhẹ + 5 - 14 điểm: vừa
+ 14 - 24 điểm: nặng + > 25 điểm: rất nặng
Đánh giá mức độ trầm trọng, theo dõi diễn tiến lâm sàng và biến chứng trong suốt quá trình nằm viện.
* Đánh giá lâm sàng qua thang điểm Rankin điều chỉnh (mRS)[28].
Mức độ hồi phục chức năng đánh giá bằng chỉ số thang điểm Rankin điều chỉnh (mRS), gồm bảy mức từ 0 - 6 điểm. Trong nghiên cứu này, do tổn thương não thường ở mức nặng, khả năng hồi phục hoàn toàn và độc lập là thấp, do đó chúng tôi không lấy điểm cắt là 2 như các nghiên cứu khác, mà lấy điểm cắt là 3 với nhóm điểm từ 0 - 3 gọi là nhóm phế tật nhẹ, nhóm 4 - 6 là phế tật nặng hoặc tử vong.
Đánh giá mức độ trầm trọng, theo dõi diễn tiến lâm sàng từ lúc vào viện đến lúc ra viện hoặc tử vong.
Bảng 2.2. Thang điểm Rankin sửa đổi (mRS)
Điểm Mô tả
0 Không có triệu chứng nào cả.
1 Có triệu chứng nhưng không có mất chức năng đáng kể; có khả năng thực hiện tất cả các nhiệm vụ và hoạt động thường làm 2
Mất chức năng nhẹ; không có khả năng làm tất cả mọi hoạt động trước đây, nhưng có khả năng tự chăm sóc bản thân không cần trợ giúp.
3 Mất chức năng trung bình; cần giúp đỡ một phần, nhưng có thể tự đi lại không cần giúp đỡ.
4 Mất chức năng khá nặng; không thể tự đi không có trợ giúp và không thể tự đáp ứng nhu cầu bản thân mà không có trợ giúp 5 Mất chức năng nặng; nằm liệt giường, không kiểm soát tiêu
(Nguồn: Theo Trương Văn Sơn - “Ứng dụng thang điểm đánh giá ĐQN trong tiên lượng sớm bệnh nhân ĐQN thiếu máu cục bộ” - Tạp chí Y dược học quân sự - 2005 [28]).
Các yếu tố nguy cơ của ĐQN:
* Tăng huyết áp: đánh giá dựa vào [1]
+ Chỉ số huyết áp khi vào viện: theo JNC VII (2003) được gọi là tăng huyết áp khi HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90mmHg.
+ Tiền sử bệnh nhân có bị tăng huyết áp, hồ sơ sức khỏe của bệnh nhân đã hoặc đang dùng thuốc điều trị tăng huyết áp.
Bảng 2.3. Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII (2003)
Phân loại HATT (mm Hg) HATTr (mm Hg)
HA bình thường < 120 và < 80
Tiền THA 120 - 139 hoặc 80 - 89
THA độ 1 (nhẹ) 140 - 159 hoặc 90 - 99
THA độ 2 (trung bình) > 160 hoặc > 100
* Đái tháo đường: Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2010 [15]
Dựa vào một trong các tiêu chuẩn:
+ HbA1c trong máu >6.5% được thực hiện bởi phương pháp định lượng có chứng nhận của NGSP
+ Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l hoặc có triệu chứng cổ điển của tăng đường huyết
+ Glucose máu lúc đói ≥ 7mmol/l, hồ sơ sức khỏe của bệnh nhân đã và đang điều trị đái tháo đường
+ Glucose huyết tương hai giờ sau uống 75g glucose 11,1mmol/l (200mg/dl) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose.
* Chỉ số khối cơ thể (BMI)
Thước đo chiều cao là thước đo mẫu được gắn cùng với cân bàn có thanh định mức ngang vuông góc với trục đứng của thước. Kết quả tính bằng mét, sai số không quá 0,5cm. Đo trọng lượng cơ thể bằng cân bàn TZ 20. Đơn vị tính bằng kg và sai số không quá 100g. Cân chính xác đến 0,5kg và đo chiều cao chính xác đến 1cm. Đơn vị biểu thị: Cân nặng (P) = kg, chiều cao (H) = m
Từ đó tính chỉ số khối cơ thể (BMI) dựa theo công thức: ) m kg ( H P BMI 2 2
Bảng 2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì của TCYTTG năm 2002 [53] PHÂN LOẠI BMI ( Kg/ m2)
GẦy < 18,5 Bình thường 18,5 - 22,9 Béo phì ( 23 ) Có nguy cơ 23 - 24,9 Béo độ 1 25 - 29,9 Béo đỘ 2 30
* Tĩnh tại: Quan điểm Hội Tim Mạch Hoa Kỳ về ngăn ngừa bệnh Tim mạch [24].
+ Đối tượng được xem là có vận động thể lực thường xuyên khi tập luyện đều đặn hằng ngày ( 3 ngày/ tuần với thời gian trên 30 phút mỗi lần tập) như tập thể dục, đi bộ hay chơi một môn thể thao nào đó...
+ Đối tượng được xem là ít vận động thể lực thường xuyên là đối tượng không tập luyện hay tập luyện không đều đặn (< 3 ngày/ tuần).
* Uống rượu [3].
Khi uống > 3 đơn vị rượu/ngày đối với nam, > 2 đơn vị rượu/ngày đối với nữ (1 đơn vị rượu tương đương 40ml rượu mạnh, 125ml rượu vang hoặc 1 lon bia 220ml) hoặc lạm dụng rượu theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ X: lâm sàng có biểu hiện thèm rượu, khó kiểm tra tập tính dùng rượu, lượng rượu dùng ngày càng tăng [3].
rượu của Tổ chức Y tế Thế giới [3]. Bệnh nhân có ba trong sáu biểu hiện sau: 1. Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải uống rượu.
2. Khó khăn kiểm tra về thời gian bắt đầu uống và kết thúc uống cũng như mức độ uống hàng ngày.
3. Khi ngừng uống thì xuất hiện trạng thái cai, bệnh nhân uống rượu trở lại để né tránh hoặc giảm hội chứng cai rượu cấp.
4. Có bằng chứng về số lượng rượu ngày càng nhiều lên.
Nam giới uống 60g rượu một ngày tương đương với 1200 ml bia nồng độ 5% và 180ml rượu mạnh,liên tục hàng năm. Nữ uống 20g rượu trên ngày tương đương 250 ml rượu vang hay 60ml rượu mạnh.
5. Sao nhãng những thú vui trước đây, dành nhiều thời gian tìm kiếm và uống rượu. Vẫn tiếp tục dùng dù biết trước tác dụng
* Thuốc lá:
+ Đánh giá là lạm dụng thuốc lá khi hút >15 bao thuốc lá trong một năm. + Theo WHO, hút thuốc lá được tính theo đơn vị gói/năm. Nếu bỏ thuốc trên 5 năm được coi như không hút thuốc.
. Có hút thuốc lá: Được định nghĩa khi đối tượng còn đang hút thuốc lá hoặc tiền sử có hút thuốc lá và ngưng hút < 5 năm.
. Không hút thuốc lá: Chưa bao giờ hút hoặc đã bỏ hút thuốc lá trước đó > 5 năm liên tục cho đến lúc tham gia nghiên cứu [3].
Cận lâm sàng
Bảng 2.5. Giá trị bình thường của các chỉ số xét nghiệm máu tại Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái nguyên TT Chỉ số Đơn vị tính Giá trị bình thường
1 Hồng cầu 1012 3,8 - 5,3
2 Bạch cầu 109 4,0 - 4,9
3 Tiểu cầu g/l 110 - 117
5 Cholesterol mmol/l 3,9 - 5,2 6 Triglyceride mmol/l 0,46 - 1,8 7 HDL - C mmol/l > 0,9 8 LDL - C mmol/l < 3,4 9 Glucose mmol/l 3,6 - 5,9 10 Ure mmol/l 2,5 - 8,3
11 Creatinin µmol/l Nam: 62 - 115 Nữ: 53 - 97