* Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐQN [9]
Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán ĐQN của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) (1990) [9]: ''Đột quỵ não là hội chứng thiếu sót chức năng não khu trú hơn là lan toả, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não''.
+ Khởi đầu đột ngột, cấp tính và nặng dần. + Có dấu hiệu thần kinh khu trú.
+ Các triệu chứng tồn tại > 24h. - Chẩn đoán CMN và NMN: + Trên chụp CLVT sọ não:
Hình ảnh ĐQN điển hình: ổ giảm tỷ trọng thuần nhất đối với NMN và tăng tỉ trọng với CMN phù hợp với vùng phân bố của một mạch máu não.
+ Trên chụp cộng hưởng từ: Chẩn đoán những trường hợp NMN không phát hiện được trên CLVT
Giai đoạn cấp: giảm tín hiệu trên T1, trên T2 tăng tín hiệu không thay đổi tín hiệu khi tiêm chất tương phản từ.
Giai đoạn bán cấp (sau 1 tuần): giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2 có thể làm tăng tín hiệu khi tiêm chất tương phản từ
Giai đoạn mãn tính (trên 1 tháng): giảm tín hiệu mạnh T1 tăng mạnh T2 [4]. Vậy, để chẩn đoán ĐQN trong thực hành lâm sàng cần dựa vào lâm sàng với 3 dấu chứng quan trọng: một là thời gian xuất hiện đột ngột, hai là dấu hiệu
thần kinh khu trú, ba là không có chấn thương sọ não và cận lâm sàng giá trị là CLVT/MRI sọ não [4].
Chẩn đoán thể ĐQN
ĐQN gồm hai loại chính liên quan đến bản chất tổn thương não là NMN và CMN. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thể bệnh NMN hay CMN dựa trên kết quả CLVT sọ não.
- Vùng giảm tỉ trọng trong NMN xuất hiện sau 24 giờ khởi bệnh (trường hợp CLVT trước 24 giờ chưa thấy tổn thương sẽ cho chụp não CLVT sau 24 giờ khởi lệnh.
- Vùng tăng tỉ trọng trong CMN
* Rối loạn ý thức lúc vào theo thang điểm Glassgow
Rối loạn ý thức tại thời điểm bệnh nhân nhập viện và ra viện được tính theo thang điểm Glassgow của Teasdale và Jennett [28]
Bảng 2.1. Thang điểm Glasgow của Teasdale và Jannett (1978)
Mục Mô tả Điểm
Mắt
Nhắm mở mắt tự nhiên 4
Chỉ mở mắt khi gọi 3
Chỉ mở mắt khi kích thích đau 2
Không mở mắt với mọi kích thích 1
Đáp ứng lời nói
Trả lời đúng và đầy đủ 5
Trả lời lúc đúng lúc sai 4
Chỉ nói những từ, câu vô nghĩa 3
Chỉ phát âm ú ớ, không thành tiếng nói rõ ràng 2
Hoàn tòan im lặng 1
Đáp ứng vận động Làm đúng các yêu cầu vận động 6
Đáp ứng đau, không chính xác 4 Đáp ứng gồng co cứng với kích thích đau 3 Đáp ứng gồng duỗi cứng với kích thích đau 2
Hoàn toàn không đáp ứng 1
Tổng điểm 3-15
Điểm đạt (0 - 15đ):
(Nguồn: Theo Trương Văn Sơn - “Ứng dụng thang điểm đánh giá ĐQN trong tiên lượng sớm bệnh nhân ĐQN thiếu máu cục bộ” - Tạp chí Y dược học quân sự - 2005 [28].
Đánh giá kết quả điểm Glassgow: 15 điểm: bình thường
13 - 14 điểm: rối loạn ý thức nhẹ 9 - 12 điểm: rối loạn ý thức vừa ≤ 8 điểm: rối loạn ý thức nặng
* Đánh giá lâm sàng qua thang điểm đột quỵ não của Viện Sức Khỏe Quốc Gia Hoa Kỳ (National Institutes of Health Stroke Scale NIHSS) [11] [28] (phụ lục D).
Đây là thang điểm đánh giá độ nặng của tổn thương thần kinh trong đột quỵ thiếu máu não, với điểm số từ 0 tới 42 điểm (phụ lục B), điểm càng cao thì tổn thương thần kinh càng nặng. Không có mốc điểm cụ thể phân biệt từng nhóm bệnh nhân nặng nhẹ, nhưng lâm sàng và các nghiên cứu thường sử dụng: (mốc từ 4 điểm trở xuống là nhẹ, từ 25 điểm trở lên là rất nặng, còn mức trung gian có thể lấy điểm cắt là 15 (5 - 14 là vừa, 15 - 24 là nặng).
+ < 4 điểm: nhẹ + 5 - 14 điểm: vừa
+ 14 - 24 điểm: nặng + > 25 điểm: rất nặng
Đánh giá mức độ trầm trọng, theo dõi diễn tiến lâm sàng và biến chứng trong suốt quá trình nằm viện.
* Đánh giá lâm sàng qua thang điểm Rankin điều chỉnh (mRS)[28].
Mức độ hồi phục chức năng đánh giá bằng chỉ số thang điểm Rankin điều chỉnh (mRS), gồm bảy mức từ 0 - 6 điểm. Trong nghiên cứu này, do tổn thương não thường ở mức nặng, khả năng hồi phục hoàn toàn và độc lập là thấp, do đó chúng tôi không lấy điểm cắt là 2 như các nghiên cứu khác, mà lấy điểm cắt là 3 với nhóm điểm từ 0 - 3 gọi là nhóm phế tật nhẹ, nhóm 4 - 6 là phế tật nặng hoặc tử vong.
Đánh giá mức độ trầm trọng, theo dõi diễn tiến lâm sàng từ lúc vào viện đến lúc ra viện hoặc tử vong.
Bảng 2.2. Thang điểm Rankin sửa đổi (mRS)
Điểm Mô tả
0 Không có triệu chứng nào cả.
1 Có triệu chứng nhưng không có mất chức năng đáng kể; có khả năng thực hiện tất cả các nhiệm vụ và hoạt động thường làm 2
Mất chức năng nhẹ; không có khả năng làm tất cả mọi hoạt động trước đây, nhưng có khả năng tự chăm sóc bản thân không cần trợ giúp.
3 Mất chức năng trung bình; cần giúp đỡ một phần, nhưng có thể tự đi lại không cần giúp đỡ.
4 Mất chức năng khá nặng; không thể tự đi không có trợ giúp và không thể tự đáp ứng nhu cầu bản thân mà không có trợ giúp 5 Mất chức năng nặng; nằm liệt giường, không kiểm soát tiêu
(Nguồn: Theo Trương Văn Sơn - “Ứng dụng thang điểm đánh giá ĐQN trong tiên lượng sớm bệnh nhân ĐQN thiếu máu cục bộ” - Tạp chí Y dược học quân sự - 2005 [28]).
Các yếu tố nguy cơ của ĐQN:
* Tăng huyết áp: đánh giá dựa vào [1]
+ Chỉ số huyết áp khi vào viện: theo JNC VII (2003) được gọi là tăng huyết áp khi HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90mmHg.
+ Tiền sử bệnh nhân có bị tăng huyết áp, hồ sơ sức khỏe của bệnh nhân đã hoặc đang dùng thuốc điều trị tăng huyết áp.
Bảng 2.3. Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII (2003)
Phân loại HATT (mm Hg) HATTr (mm Hg)
HA bình thường < 120 và < 80
Tiền THA 120 - 139 hoặc 80 - 89
THA độ 1 (nhẹ) 140 - 159 hoặc 90 - 99
THA độ 2 (trung bình) > 160 hoặc > 100
* Đái tháo đường: Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2010 [15]
Dựa vào một trong các tiêu chuẩn:
+ HbA1c trong máu >6.5% được thực hiện bởi phương pháp định lượng có chứng nhận của NGSP
+ Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l hoặc có triệu chứng cổ điển của tăng đường huyết
+ Glucose máu lúc đói ≥ 7mmol/l, hồ sơ sức khỏe của bệnh nhân đã và đang điều trị đái tháo đường
+ Glucose huyết tương hai giờ sau uống 75g glucose 11,1mmol/l (200mg/dl) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose.
* Chỉ số khối cơ thể (BMI)
Thước đo chiều cao là thước đo mẫu được gắn cùng với cân bàn có thanh định mức ngang vuông góc với trục đứng của thước. Kết quả tính bằng mét, sai số không quá 0,5cm. Đo trọng lượng cơ thể bằng cân bàn TZ 20. Đơn vị tính bằng kg và sai số không quá 100g. Cân chính xác đến 0,5kg và đo chiều cao chính xác đến 1cm. Đơn vị biểu thị: Cân nặng (P) = kg, chiều cao (H) = m
Từ đó tính chỉ số khối cơ thể (BMI) dựa theo công thức: ) m kg ( H P BMI 2 2
Bảng 2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì của TCYTTG năm 2002 [53] PHÂN LOẠI BMI ( Kg/ m2)
GẦy < 18,5 Bình thường 18,5 - 22,9 Béo phì ( 23 ) Có nguy cơ 23 - 24,9 Béo độ 1 25 - 29,9 Béo đỘ 2 30
* Tĩnh tại: Quan điểm Hội Tim Mạch Hoa Kỳ về ngăn ngừa bệnh Tim mạch [24].
+ Đối tượng được xem là có vận động thể lực thường xuyên khi tập luyện đều đặn hằng ngày ( 3 ngày/ tuần với thời gian trên 30 phút mỗi lần tập) như tập thể dục, đi bộ hay chơi một môn thể thao nào đó...
+ Đối tượng được xem là ít vận động thể lực thường xuyên là đối tượng không tập luyện hay tập luyện không đều đặn (< 3 ngày/ tuần).
* Uống rượu [3].
Khi uống > 3 đơn vị rượu/ngày đối với nam, > 2 đơn vị rượu/ngày đối với nữ (1 đơn vị rượu tương đương 40ml rượu mạnh, 125ml rượu vang hoặc 1 lon bia 220ml) hoặc lạm dụng rượu theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ X: lâm sàng có biểu hiện thèm rượu, khó kiểm tra tập tính dùng rượu, lượng rượu dùng ngày càng tăng [3].
rượu của Tổ chức Y tế Thế giới [3]. Bệnh nhân có ba trong sáu biểu hiện sau: 1. Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải uống rượu.
2. Khó khăn kiểm tra về thời gian bắt đầu uống và kết thúc uống cũng như mức độ uống hàng ngày.
3. Khi ngừng uống thì xuất hiện trạng thái cai, bệnh nhân uống rượu trở lại để né tránh hoặc giảm hội chứng cai rượu cấp.
4. Có bằng chứng về số lượng rượu ngày càng nhiều lên.
Nam giới uống 60g rượu một ngày tương đương với 1200 ml bia nồng độ 5% và 180ml rượu mạnh,liên tục hàng năm. Nữ uống 20g rượu trên ngày tương đương 250 ml rượu vang hay 60ml rượu mạnh.
5. Sao nhãng những thú vui trước đây, dành nhiều thời gian tìm kiếm và uống rượu. Vẫn tiếp tục dùng dù biết trước tác dụng
* Thuốc lá:
+ Đánh giá là lạm dụng thuốc lá khi hút >15 bao thuốc lá trong một năm. + Theo WHO, hút thuốc lá được tính theo đơn vị gói/năm. Nếu bỏ thuốc trên 5 năm được coi như không hút thuốc.
. Có hút thuốc lá: Được định nghĩa khi đối tượng còn đang hút thuốc lá hoặc tiền sử có hút thuốc lá và ngưng hút < 5 năm.
. Không hút thuốc lá: Chưa bao giờ hút hoặc đã bỏ hút thuốc lá trước đó > 5 năm liên tục cho đến lúc tham gia nghiên cứu [3].
Cận lâm sàng
Bảng 2.5. Giá trị bình thường của các chỉ số xét nghiệm máu tại Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái nguyên TT Chỉ số Đơn vị tính Giá trị bình thường
1 Hồng cầu 1012 3,8 - 5,3
2 Bạch cầu 109 4,0 - 4,9
3 Tiểu cầu g/l 110 - 117
5 Cholesterol mmol/l 3,9 - 5,2 6 Triglyceride mmol/l 0,46 - 1,8 7 HDL - C mmol/l > 0,9 8 LDL - C mmol/l < 3,4 9 Glucose mmol/l 3,6 - 5,9 10 Ure mmol/l 2,5 - 8,3
11 Creatinin µmol/l Nam: 62 - 115 Nữ: 53 - 97
* Tiêu chuẩn về chẩn đoán hình ảnh học[11] [19]:
- CMN có biểu hiện là vùng tăng tỷ trọng thuần nhất, có đậm độ từ 45 đến 90 đơn vị Hounsfield H (HU), có thể giảm tỷ trọng vùng xung quanh do phù não, chèn Ðp và có máu trong não thất.
- NMN là vùng giảm tỷ trọng có kích thước lớn hơn 1,5cm, thường xuất hiện sau 48 giờ.
Bảng 2.6. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não
Hình ảnh ở T1W1 Hình ảnh ở T2W2
Nhồi máu não Giảm tín hiệu Tăng tín hiệu
Chảy máu não
(Từ 1 đến 3 ngày) Không thay đổi Giảm tín hiệu
Chảy máu não
(Từ 3 đến 14 ngày) Tăng tín hiệu Tăng tín hiệu
Chảy máu não (Trên 21 ngày)
Không thay đổi, có
thể bờ giảm tín hiệu Bê giảm tín hiệu nhiều
* Điện tâm đồ
suy tim.
* Bệnh tim: bao gồm các bệnh van tim, nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim, suy tim. Chẩn đoán dựa vào hỏi tiền sử, khám lâm sàng, điện tim do các bác sĩ chuyên khoa thực hiện.