30 Bệnh nhân VKDT
Đánh giá tại T0 (lúc vào) Hoạt tính bệnh (DAS 28)
Mức độ đau (VAS) Mức độ vận động HAQ
Điều trị
Remicade+Methotrexat theo liệu trình chuẩn
- Kết quả điều trị
- Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị Hỏi bệnh, tiền sử bệnh, khám
lâm sàng
Xét nghiệm máu, chụp x quang và siêu âm khớp cổ tay
Đánh giá sau 22 tuần (T3) Đánh giá sau 14 tuần (T2) Đánh giá sau 6 tuần (T1)
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Kết quả điều trị
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới và giai đoạn bệnh
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Đặc điểm n % Tuổi < 50 20 66,6 ≥ 50 10 33,4 Giới Nam 3 10 Nữ 27 90 Giai đoạn bệnh Giai đoạn 1 5 16,7 Giai đoạn 2 20 66,6 Giai đoạn 3 5 16,7 Giai đoạn 4 0 0
Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là: 43,60 ± 12,78 tuổi
(từ 31 tuổi đến 72 tuổi) Đa số bệnh nhân đều nằm trong độ tuổi < 50 (chiếm 66,6%). Tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm chủ yếu (90%). Trong nhóm nghiên cứu, bệnh chủ yếu ở giai đoạn 2 theo phân loại trên hình ảnh X quang của Stein Blocker (66,7%).
3.1.2. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh
Bảng 3.2: Thời gian mắc bệnh trung bình Số lượng Thời gian n % ± SD < 12 tháng 2 6,7 63,5 ± 40.4 ≥ 12 tháng 28 93,3
Nhận xét: thời gian mắc bệnh trung bình trên 12 tháng chiếm tỷ lệ
cao nhất chiếm tỷ lệ 60%.
3.1.3 Các chỉ số về mức độ hoạt động bệnh tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu:
Bảng 3.3: Các chỉ số về mức độ hoạt động của bệnh tại thời điểm T0
Chỉ số X TB Số khớp đau TB 17,5 ± 4,1 Số khớp sưng TB 17,5 ± 4,1 Chỉ số VAS TB 7,7 ± 0,9 Máu lắng 1h TB (mm) 111,1 ± 42,9 Chỉ số DAS 28 TB 6,4 ± 1,7 Điểm HAQ TB 2,9 ± 0,3
Nhận xét: Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, các chỉ số về mức độ hoạt
động bệnh là khá cao.
3.1.4. Kết quả điều trị của Infliximab phối hợp với Methotrexat
3.1.4.1. Kết quả trên thời gian cứng khớp buổi sáng
Bảng 3.4: Thời gian cứng khớp buổi sáng qua các thời điểm nghiên cứu Thời điểm
Time CKBS T0 T1 T2 T3
± SD 111 ± 17,9 63,5 ± 16,4 43,2 ± 11,9 16,8 ± 7,5
Nhận xét: Sau 6 tuần điều trị thời gian CKBS trung bình của nhóm
nghiên cứu giảm so với trước điều trị. Chỉ số này tiếp tục giảm sau 14 tuần và sau 22 tuần điều trị với p<0,001.
3.1.4.2. Kết quả điều trị qua số khớp đau
Biểu đồ 1: Kết quả điều trị trên số khớp đau
Nhận xét: Sau 6 tuần, số khớp đau TB của nhóm đều giảm so với trước
điều trị. Chỉ số này tiếp tục giảm sau 14 tuần và sau 22 tuần
3.1.4.3. Kết quả điều trị qua số khớp sưng
Bảng 3.5: Kết quả điều trị trên số khớp sưng Thời điểm
Số KS T0 T1 T2 T3
± SD 17,5 ± 4,1 12,0 ± 3,7 7,3 ± 2,2 0,2 ± 0,6 Nhận xét: Ở tuần điều trị thứ 22 số khớp sưng trung bình ở nhóm nghiên
cứu giảm rõ rệt so với trước điều trị với p<0,001.
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 T0 T1 T2 T3 SỐ KHỚP ĐAU SỐ KHỚP ĐAU
3.1.4.4. Kết quả giảm đau theo thang điểm VAS
Bảng 3.6: Kết quả giảm đau theo thang điểm VAS Thời điểm
VAS T0 T1 T2 T3
± SD 7,7 ± 0,9 4,8 ± 1,3 2,9 ± 1,1 0,6 ± 0,8 Nhận xét:Ở tuần điều trị thứ 22 giá trị điểm đau VAS trung bình ở nhóm nghiên cứu giảm rõ rệt so với trước điều trị với p<0,001.
3.1.4.5. Kết quả điều trị qua thang điểm HAQ
Biểu đồ 2: HAQ-DI TB qua các thời điểm nghiên cứu
Nhận xét: Ở tuần điều trị thứ 22 giá trị mức độ vận động bệnh trung bình
ở nhóm nghiên cứu giảm rõ rệt so với trước điều trị với p<0,001.
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 T0 T1 T2 T3 ĐIỂM HAQ ĐIỂM HAQ
3.1.4.6. Kết quả điều trị qua các chỉ số viêm
Bảng 3.7: Tốc độ máu lắng giờ thứ nhất Thời điểm
VSS T0 T1 T2 T3
± SD 60,1 ± 42,9 46,7 ± 33,7 54,3 ± 36,9 46,1 ± 39,6
Nhận xét: Tốc độ máu lắng giờ thứ nhất ở nhóm nghiên cứu giảm
tại thời điểm sau 22 tuần điều trị so với trước điều trị với p < 0,001
3.1.4.7. Kết quả điều trị qua DAS28 sử dụng VSS (máu lắng)
Bảng 3.8: DAS28VSS trung bình qua các thời điểm nghiên cứu Thời điểm
DAS 28 vss T0 T1 T2 T3
± SD 6,4 ± 1,7 5,4 ± 0,9 4,9 ± 0,6 2,9 ± 0,8
Nhận xét: Chỉ số DAS28 ở nhóm nghiên cứu giảm rõ rệt tại thời
điểm sau 22 tuần điều trị so với trước điều trị với p < 0,001
3.1.4.8. Kết quả điều trị qua thay đổi nồng độ RF sau 22 tuần điều trị:
Bảng 3.9: RF trung bình qua các thời điểm nghiên cứu Thời điểm
RF T0 T3
± SD 97,3 ± 134,5 65,7 ± 109,4
Nhận xét: Nồng độ RF trung bình tại thời điểm 22 tuần giảm so với trước điều trị, với p < 0,001.
3.1.4.9. Kết quả điều trị qua thay đổi lượng Hemoglobin trung bình:
Bảng 3.10: Đặc điểm nồng độ Hemoglobin trung bình qua các thời điểm nghiên cứu
Thời điểm
Hb T0 T1 T2 T3
± SD 119,6 ± 14,4 121,8 ± 12,6 122,1 ± 12,4 121,2 ± 13,2
Nhận xét:Nồng độ Hemoglobin ở nhóm nghiên cứu tăng rõ rệt tại thời điểm sau 22 tuần điều trị so với trước điều trị với p < 0,001
3.1.4.10. Kết quảđiều trị qua sự giảm liều các thuốc đã điều trị
Bảng 3.11: Kết quả điều trị qua giảm liều các thuốc đã điều trị Thời điểm
Liều corticoid T0 T3
Corticoid (mg/ngày) 17,3 ± 7,3 2,4 ± 1,9
Nhận xét: Tại tuần 22 tuần của điều trị điều trị, liều dùng corticoid
(Medrol) đã giảm rõ rệt so với trước khi điều trị với p < 0,001
3.1.5. Các chỉ số đánh giá cải thiện hoạt động bệnh
3.1.5.1. Đánh giá tỷ lệ lui bệnh theo DAS28-VSS tại thời điểm 22 tuần
Bảng 3.12: Tỷ lệ lui bệnh theo DAS28-VSS tại thời điểm 22 tuần Số lượng DAS28 - VSS n % < 2,6 17 56,6 2,6 – 3,2 7 23,4 >3,2 6 20
3.1.5.2. Cải thiện hoạt động bệnh theo EULAR dựa vào DAS 28-VSS
Bảng 3.13: Mức độ cải thiện hoạt động bệnh theo EULAR dựa vào DAS28-VSS
DAS28
Thời gian Chỉ số DAS 28 –vss trung bình
0 tuần 6,4 ± 1,7
22 tuần 2,9 ± 0,8
p < 0,001
3.1.6 Các chỉ số đánh giá tính an toàn của Infliximab phối hợp với Methotrexat: Methotrexat:
3.1.6.1 Xét nghiệm đánh giá chức năng gan sau 22 tuần điều trị
Bảng 3.14: GPT sau 22 tuần điều trị Số lượng
Chức năng n %
1<GPT<3xULN ( 37 < GPT < 111 ) 30 100
GPT>3xULN ( > 111) 0 0
Nhận xét: Sau 22 tuần điều trị, men gan GPT của tất cả bệnh nhân
đều không tăng, giá trị trung bình 38,3 UI/L.
3.1.6.2. Xét nghiệm đánh giá chức năng thận (creatinin TB) sau 22 tuần điều trị
Bảng 3.15: Creatinin trung bình sau 22 tuần điều trị Giá trị
Thời gian Creatinine TB
0 tuần 68,5 ± 19,2
22 tuần 65,4 ± 14,4
Nhận xét: Sau 22 tuần điều trị, không có sự thay đổi rõ rệt về nồng độ
creatinie huyết thanh với p > 0,05.
3.1.6.3. Xét nghiệm BCTT sau 22 tuần điều trị
Bảng 3.16: Bạch cầu trung tính sau 22 tuần điều trị Nhóm BCTT Nhóm NC n % < 1G/l 0 0 1-2 G/l 30 100 > 2G/l 0 0
Nhận xét: Sau 22 tuần điều trị, số lượng bạch cầu đa nhân trung tính của
100% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều trong giới hạn bình thường.
3.1.6.4. Theo dõi các tác dụng không mong muốn
Bảng 3.17: Tác dụng không mong muốn Nhóm
Tác dụng phụ n %
Dị ứng thuốc 1 3,3
Phát ban 0 0
Nhiễm khuẩn hô hấp 1 3,3
Triệu chứng khác 1 1
Nhận xét: Sau 22 tuần điều trị, 100% bệnh nhân trong nhóm nghiên
3.2. Xác định một số yếu tố liên quan đến điều trị Infliximab kết hợp với Methtrexate Methtrexate
Bảng 3.18 Liên quan giữa tuổi và giới với điều trị của đối tượng nghiên cứu DAS28 HAQ T0 T3 T0 T3 GIỚI NAM 6,0 ± 1,7 3,1 ± 1,6 3 ± 0 0,7 ± 0,6 NỮ 6,1 ± 0,8 2,8 ± 0,7 2,9 ± 0,3 0,7 ± 0,4 p > 0,05 > 0,05 Tuổi <50 6,3 ± 0 3,8 ± 0 3 ± 0 1 ± 0 ≥ 50 6,5 ± 0,8 2,9 ± 0,7 2,9 ± 0,3 0,7 ± 0,4 p > 0,05 > 0,05
Nhận xét: sau 22 tuần điều trị phối hợp, không nhận thấy sự thay đổi
điều trị giữa 2 yếu tố giới tính và tuổi của bện nhân, với p > 0,05
Bảng 3.19 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với điều trị của đối tượng nghiên cứu DAS28 HAQ T0 T3 T0 T3 THỜI GIAN MẮC BỆNH < 12 THÁNG 5,9 ± 2,1 2,8 ± 0,6 2,8 ± 0,7 0,5 ± 0,7 ≥12 Tháng 6,2 ± 2,8 3,3 ± 1 2,9 ± 0 0,6 ± 0,5 p p> 0,05 < 0,001 0,05 < 0,001
Nhận xét: Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, chỉ số về mức độ hoạt động
bệnh ở 2 nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt với p > 0,05. Nhưng sau 22 tuần điều trị, chỉ số mức độ hoạt động bệnh ở nhóm thời gian mắc bệnh sớm có cải thiện rõ rệt hơn với p < 0,001.
Bảng 3.20 Liên quan nồng độ xét nghiệm miễn dịch với điều trị của đối tượng nghiên cứu
DAS28 HAQ T0 T3 T0 T3 RF Thấp 6,2 ± 1,2 3,2 ± 0,5 2,9 ± 0,4 0,7 ± 0,5 Cao 5,5 ± 0,7 2,3 ± 0,7 3 ± 0 0,5 ± 0,7 p > 0,05 < 0,001 > 0,05 >0,05 ANTI CCP Thấp 5,9 ± 4,8 3,3 ± 1,9 3 ± 0 0,7 ± 0,6 Cao 6,1 ± 0,3 2,7 ± 0,4 2,8 ± 0,5 0,8 ± 0,5 p > 0,05 < 0,001 > 0,05 > 0,05
Nhận xét: Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, chỉ số về mức độ hoạt động
bệnh ở 2 nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt với p > 0,05. Nhưng sau 22 tuần điều trị, chỉ số mức độ hoạt động bệnh DAS28 ở nhóm có xét nghiệm miễn dịch thấp có cải thiện rõ rệt hơn nhóm có xét nghiệm miễn dịch cao với p < 0,001. Chỉ số vận động bệnh HAQ không thấy sự thay đôi rõ rệt ở cả 2 nhóm với p > 0,05.
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Viêm khớp dạng thấp là bệnh thường gặp ở nữ giới, tuổi trung niên. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm nghiên cứu có 62,5% bệnh nhân nằm trong độ tuổi 35-65. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 55,50 ± 15,43.
Tỷ lệ bệnh nhân nữ ở nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 84,4%. Tỷ lệ bệnh nhân nam là 15,6%.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hiền về tình hình bệnh tật của khoa cơ xương khớp BV Bạch Mai từ 1991 đến 2000, bệnh nhân VKDT có tuổi trung bình là 49,2 tuổi, nữ giới chiếm 92,3%, nhóm tuổi có tỷ lệ cao nhất là 36-65 tuổi, chiếm tỷ lệ 72,6%[6].
Theo nghiên cứu của Peter E. Lipsky và cộng sự năm 2000 về hiệu quả điều trị của Infliximab phối hợp với MTX trong điều trị VKDT thì tuổi trung bình nhóm nghiên cứu là 51±12 năm, của nhóm chứng là 52±3 năm. Trong đó tỷ lệ bệnh nhân nữ của hai nhóm lần lượt là 77% và 80%. [55].
Như vậy các số liệu về tuổi và giới trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như các nghiên cứu trên.
4.1.2. Đặc điểm về giai đoạn bệnh của hai nhóm bệnh nhân
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu nhóm nghiên cứu có 16,7% bệnh nhân ở giai đoạn 1; 66,6% bệnh nhân ở giai đoạn 2; 16,7% bệnh nhân ở giai đoạn 3, không có bệnh nhân nào ở giai đoạn 4.
Trong nghiên cứu Hoàng Thị Hà (2014), tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu nhóm nghiên cứu có 6,3% bệnh nhân ở giai đoạn 1; 65,6% bệnh nhân ở giai đoạn 2, 28,1 % bệnh nhân ở giai đoạn 3. [2]
Như vậy, số liệu về giai đoạn bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu trên.
4.1.3 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh:
Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, thời gian mắc bệnh trung bình của nhóm nghiên cứu là 63,5 ± 40.4 tháng.
Theo nghiên cứu của Ranvinder Maini và cộng sự năm 1999, thời gian mắc bệnh trung bình của nhóm nghiên cứu là 7,2 năm, còn của nhóm chứng là 8,9 năm [54].
Theo nghiên cứu của Peter E. Lipsky và cộng sự năm 2000 về hiệu quả điều trị của Infliximab phối hợp với MTX trong điều trị VKDT, thời gian mắc bệnh trung bình của nhóm nghiên cứu là 9±8 năm, của nhóm chứng là 11±8 năm [55].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian mắc bệnh trung bình cao hơn so với nghiên cứu trên là vì bệnh nhân Việt Nam thường đến viện khám rất muộn sau nhiều năm bắt đầu có triệu chứng, chính vì thế thời gian được chẩn đoán bệnh cũng muộn hơn.
4.1.4. Các chỉ số về mức độ hoạt động bệnh tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu
4.1.4.1. Số khớp đau và số khớp sưng trung bình
Số khớp đau và số khớp sưng trung bình tại thời điểm T0 của nhóm nghiên cứu là 17,5 ± 4,1 khớp và 17,5 ± 4,1 khớp.
Theo nghiên cứu của Lê Thị Hải Hà về hình ảnh tổn thương khớp cổ tay của bệnh nhân VKDT trên XQ và cộng hưởng từ thì số khớp đau trung bình là 14,9 ± 3,8 khớp, số khớp sưng trung bình là 9,7 ± 4,6 khớp[3].
Nghiên cứu của chúng tôi có số khớp đau và số khớp sưng trung bình cũng tương tự như nghiên cứu của Lê Thị Hải Hà.
4.1.4.2. Điểm VAS trung bình
Theo nghiên cứu của Ravinder Maini và cộng sự, điểm VAS trung bình tại thời điểm T0 của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng lần lượt là 69 và 67 [54].
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ số VAS cao hơn nghiên cứu trên, có lẽ do bệnh nhân của chúng tôi thường đến viện khám muộn kể từ khi có triệu chứng lâm sàng nên điều trị muộn vì thế các triệu chứng lâm sàng thường nặng hơn, chỉ số VAS cũng cao hơn.
4.1.4.3. Điểm hoạt động của bệnh DAS28-VSS:
DAS28 là chỉ số được sử dụng để đánh giá mức độ hoạt động bệnh ở bệnh nhân VKDT. DAS28 được xác định thông qua các chỉ số về số khớp đau, số khớp sưng, bilan viêm (CRP hoặc ESR) và đánh giá sức khỏe của bệnh nhân qua VAS.
Điểm hoạt động bệnh DAS28-CRP trung bình ở nhóm nghiên cứu tại thời điểm T0 là 6,4 ± 1,6
Theo nghiên cứu của E.William St.Clair và cộng sự, chỉ số DAS28 trung bình tại thời điểm T0 của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng lần lượt là 6,6 ± 1,1 và 6,7 ± 1,0 với p>0,05[56].
Theo Hoàng Thị Hà (2014), điểm hoạt động bệnh DAS28-CRP trung bình ở nhóm nghiên cứu và nhóm chứng tại thời điểm T0 lần lượt là 5,82 ± 0,61 và 5,86 ± 0,57 với p= 0,78. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê[2].
Như vậy tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, nhóm nghiên cứu của chúng tôi và của nghiên cứu trên đều không có sự khác biệt về DAS28.
Ngoài một số chỉ số trên, các chỉ số khác như tốc độ máu lắng giờ thứ nhất, , điểm HAQ-DI trung bình tại thời điểm T0 cũng tương đồng với một số nghiên cứu khác trên thế giới.
4.1.5. Kết quả điều trị của Infliximab phối hợp với Methotrexat
Ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu, thời gian cứng khớp buổi sáng trung bình của nhóm là cao (111 ± 17,9 phút), nhưng sau 6 tuần và sau 14 tuần thời gian CKBS trung bình ở nhóm nghiên cứu đã giảm nhanh lần lượt từ 111 phút xuống 63,5 phút và 43,2 phút. Tại tuần thứ 22 thời gian CKBS trung bình ở nhóm nghiên cứu là 16,8 ± 7,5 phút.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với nghiên cứu của Hoàng Thị Hà (2014), Ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu, thời gian cứng khớp buổi sáng trung bình của 2 nhóm là như nhau, nhưng sau 2 tuần và sau 6 tuần thời gian CKBS trung bình ở nhóm nghiên cứu đã giảm nhanh lần lượt từ 136,88 phút