2.3.1. Các biến và chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Các biến số về chỉ số nhân trắc: + Tuổi
+ Giới
+ Nghề nghiệp + Địa dư
- Các chỉ tiêu nghiên cứu về tiền sử bệnh VKDT: + Thời gian mắc bệnh
+ Thuốc đã dùng: Corticoid, Methotrexate + Giai đoạn bệnh (theo Steinbroker).
2.3.1.2. Kết quả điều trị
- Nhóm nghiên cứu được điều trị:
+ Remicade liều khởi đầu 3mg/kg trong 2 giờ, sau đó truyền các liều bổ sung 3mg/kg vào tuần thứ 2 và tuần thứ 6 kể từ lần truyền đầu tiên. Sau đó cách 8 tuần / lần.
+ Methotrexate 7,5mg- 20 mg/ tuần.
Các thuốc phối hợp như NSAIDs, corticoid như nhau về liều lượng khi bắt đầu nghiên cứu, cụ thể: Corticoid liều từ 4mg-32mg/ngày (tính theo prednisolon).
Các chỉ số được đánh giá tại các thời điểm: T0: Trước điều trị T1:Sau điều trị 6 tuần T2: Sau điều trị 14 tuần T3: Sau điều trị 24 tuần Đánh giá tại 4 thời điểm: T0, T1, T2, T3 tương ứng với 0 tuần, 6 tuần, 14 tuần, 22 tuần.
- Vị trí khớp viêm - Số lượng khớp viêm - Số lượng khớp sưng - Số lượng khớp đau
- Điểm VAS trung bình: mức độ đau của bệnh nhân - Chỉ số Ritchi trung bình
- Điểm DAS 28 trung bình: mức độ hoạt động bệnh - Điểm HAQ trung bình: Mức độ vận động bệnh
- Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi mức độ đau của bệnh nhân (VAS): nhẹ, trung bình, nặng
- Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi mức độ hoạt động bệnh (DAS28): nhẹ, trung bình, nặng
- Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi mức độ vận động bệnh (HAQ): tốt, trung bình, xấu
-Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi các chỉ số xét nghiệm: VSS giờ 1, Hb, RF, anti CCP
- Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi liều sử dụng corticoid * Đánh giá tính an toàn của thuốc
+ Dị ứng thuốc + Sốt, đau khớp, cơ. + Thay đổi huyết áp.
+ Rối loạn tiêu hóa, tắc ruột. + Nhiễm trùng hô hấp.
+ Công thức máu: thay đổi bạch cầu trung tính, số lượng tiểu cầu. + Xét nghiệm chức năng gan, thận, VSS, RF
2.3.1.3. Một số yếu tố liên quan đến điều trị
- Liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh với điều trị.
- Liên quan giữa nồng độ xét nghiệm miễn dịch với kết quả điều trị.
2.3.2. Phương pháp thu thập dữ liệu
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác đinh thuộc nhóm nghiên cứu sẽ được hỏi bệnh, khám lâm sàng, chỉ định làm xét nghiệm máu (sinh hóa, huyết học), chụp Xquang cổ bàn tay 2 bên (thẳng, nghiêng), siêu âm khớp bàn cổ tay 2 bên theo một quy trình thống nhất. Các dữ liệu thu được sẽ đượcghi đầy đủ, chính xác vào bệnh án nghiên cứu
2.3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Hỏi bệnh: tất cả các đối tượng nghiên cứu đều được hỏi bệnh: khai thác tiền sử, bệnh sử, thời gian phát hiện bệnh, khai thác triệu chứng.
- Các biến số về chỉ số nhân trắc:
+ Tuổi: đối tượng nghiên cứu được phân làm 2 nhóm tuổi: < 50; ≥ 50 tuổi. + Giới: Nam và Nữ.
+ Nghề nghiệp: Làm ruộng, cán bộ viên chức, cán bộ hưu, khác (ghi rõ). + Địa dư: thành thị , nông thôn
- Các chỉ tiêu nghiên cứu về tiền sử bệnh VKDT:
+ Thời gian bị bênh: tính từ lúc khởi phát đau khớp cổ tay lần đầu tiên đến hiện tại, tính theo đơn vị tháng.
+ Thuốc điều trị: có hay không điều trị thuốc cơ bản (Methotrexat, Salazopirin…), thuốc corticoid, liều lượng cụ thể.
+ Giai đoạn bệnh (theo Steinbroker) Giai đoạn 1: Hình ảnh mất chất khoáng Giai đoạn 2: Hình ảnh khuyết xương Giai đoạn 3: Hình ảnh hẹp khe khớp Giai đoạn 4: Hình ảnh dính khớp
2.3.1.2. Kết quả điều trị
Đánh giá tại 4 thời điểm: T0, T1, T2, T3 tương ứng với 0 tuần, 6 tuần, 14 tuần, 22 tuần.
- Thời gian cứng khớp buổi sang: tính bằng phút.
- Vị trí khớp viêm: được tính trên 28 vị trí khớp theo DAS28 (5 khớp bàn ngón, 5 khớp ngón gần, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp vai và khớp gối 2 bên). - Số lượng khớp viêm: được đếm trên 28 vị trí khớp theo DAS28 (5 khớp bàn ngón, 5 khớp ngón gần, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp vai và khớp gối 2 bên).
- Số lượng khớp sưng: được đếm như trong khớp viêm. - Số lượng khớp đau: được đếm như trong khớp viêm.
- Mức độ đau (VAS): bệnh nhân được nhìn vào 1 thước có biểu thị các mức độ đau theo hình ảnh, sau đó bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau của mình theo hình ảnh đó. Phía sau thước có các vạch chia mức độ từ 1 đến 10cm tương ứng với từng hình ảnh ở mặt trước.Thầy thuốc đánh giá mức độ đau của bệnh nhân theo các vạch chia đó.Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS (0 là không đau; 1- 4 điểm là đau nhẹ; 5 – 6 điểm là đau vừa; ≥ 7 điểm là đau nặng)[3].
- Chỉ số Ritchi trung bình: Chỉ số này được đánh giá như sau: thầy thuốc dùng đầu ngón tay cái của mình ấn lên trên diện khớp của bệnh nhân với áp lực vừa phải. Tổng cộng có 26 vị trí bao gồm:
+ Khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp ngón gần, khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân, khớp sên-gót, khớp bàn cổ chân (khớp sên-hộp), khớp bàn ngón chân. Lấy cả hai bên có 22 vị trí khớp
+ Khớp thái dương hàm, khớp ức đòn, khớp mỏm cùng vai (cả hai bên đều tính là một vị trí), cột sống cổ
Mỗi vị trí khớp được tính điểm như sau: 0 điểm - không đau 1 điểm - Đau ít, bệnh nhân nói là thao tác gây đau 2 điểm - Đau vừa, bệnh nhân kêu đau và nhăn mặt. 3 điểm - Đau nhiều, đến nỗi bệnh nhân rút chi lại: đau tối đa là
78 điểm, hoàn toàn không đau là 0 điểm, đợt tiến triển của bệnh là từ 9 điểm trở lên.
- Điểm DAS 28: mức độ hoạt động bệnh [43]. Điểm số được tính bằng phần mềm trên trang web. http://www.4s-dawn.com/DAS28/DAS28.html [44]
DAS 28 < 2,6: Bệnh không hoạt động
2,6≤ DAS 28 < 3,2: Hoạt động bệnh mức độ nhẹ
3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1: Hoạt động bệnh mức độ trung bình DAS 28 > 5,1: Bệnh hoạt động mạnh
Tiêu chuẩn đánh giá cải thiện hoạt động bệnh theo EULAR dựa vào hiệu số của DAS 28 trước điều trị với DAS 28 sau điều trị. Hiệu số < 0,6 : không cải thiện
0,6 ≤ hiệu số < 1,2 : cải thiện trung bình Hiệu số > 1,2 : cải thiện tốt. - Điểm HAQ: : Đánh giá khả năng vận động của bệnh nhân theo bộ câu hỏi HAQ-DI (Health Assessment Question Disability Index- Xem bộ câu hỏi ở phần phụ lục).
uống; 4) Đi bộ; 5) vệ sinh thân thể; 6) Tầm với; 7) cầm nắm và vặn; 8) Các hoạt động thường ngày. Trong mỗi phạm trù, bệnh nhân sẽ đánh dấu vào ô thích hợp nhất về mức độ vận động của bệnh nhân trong tuần vừa qua.
Cách cho điểm:
Không gặp khó khăn = 0 điểm Rất khó khăn= 2 điểm
Hơi khó khăn = 1 điểm Không thể làm được = 3 điểm
Điểm HAQ về mức độ khuyết tât về vận động của bệnh nhân sẽ là tổng điểm của các phạm trù chia cho số phạm trù đó được trả lời, điểm sẽ giao động từ 0 đến 3 điểm. Nếu có hơn 2 phạm trù không có câu trả lời, không được tính điểm
HAQ=0: Không cần sự trợ giúp nào HAQ=1: Cần dụng cụ trợ giúp đặc biệt HAQ=2: Cần sự trợ giúp của người khác
HAQ=3: Cần cả sự trợ giúp của dụng cụ đặc biệt và người khác.
Các xét nghiệm máu
Bệnh nhân sẽ được lấy máu lúc đói tại các thời điểm T0, T1, T2, T3 để định lượng tốc độ máu lắng( ESR), định lượng hemoglobin máu, số lượng bạch cầu, số lượng bạch cầu ĐNTT trong máu, định lượng nồng độ creatinin, GPT, định lượng CRP. Ngoài ra yếu tố dạng thấp (RF) và Anti CCP được chỉ định.
- Tốc độ máu lắng được đánh giá bằng phương pháp Westergren, xét nghiệm thống nhất là tăng khi máu lắng
ở nam giới: > 15mm/giờ (<50 tuổi) và >20mm/h (>50 tuổi) ở nữ giới: > 20mm/giờ ( <50 tuổi) và >30mm/h (>50 tuổi).
- Nồng độ CRP huyết thành: Nồng độ CRP huyết thanh được tiến hành tại khoa Sinh hoá Bệnh viện trung ương Thái Nguyên theo phương pháp miễn dịch. Đánh giá:nồng độ CRP > 0,5mg/dl được coi là tăng.
Thái Nguyên, định lượng theo phương pháp ELISA, nồng độ Anti CCP > 5 UI/ml thống nhất là dương tính.
- Yếu tố dạng thấp (RF) được thực hiện tại khoa Vi Sinh - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, định lượng theo phương pháp đo độ đục.
RF > 8 UI/ml thống nhất là dương tính.
Các chẩn đoán hình ảnh - Xquang khớp cổ tay:
Được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, sử dụng máy Shimaru (Nhật Bản), bàn tay bệnh nhân đặt trên mặt phẳng của phim, cách nguồn phát 1m, chụp theo 2 tư thế thẳng - nghiêng. do bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đọc. Tất cả các phim đều được đọc theo một quy trình thống nhất Các tổn thương trên Xquang cùng với lâm sàng sẽ được sử dụng để đánh giá giai đoạn bệnh theo Steinbrocker [28], [53].
- Siêu âm khớp cổ tay:
Siêu âm được thực hiện tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bởi bác sĩ bác sĩ Cơ xương khớp. Máy siêu âm Philips HD5 với đầu dò thẳng tần số 7,5-10 MHz. Các thông số mặc định trong chương trình Doppler năng lượng được giữ nguyên, không điều chỉnh trong tất cả các lần thăm khám: gain màu được cài đặt sát mức nhiễu để tăng độ nhạy phát hiện tín hiệu tăng sinh mạch (giới hạn Nyquist 0.014 m/s, mức lọc tường thấp nhất và tần số Doppler là 7,5 MHz). Bàn tay bệnh nhân được đặt trên nền cứng. Tại mỗi khớp cổ tay, các lát cắt chuẩn mực được thực hiện gồm 2 mặt cắt [19].Trên lát cắt 2D các thông số sau được đánh giá:
+ Bào mòn xương: là hình khuyết mất liên tục trên bề mặt xương thấy trên 2 lát cắt vuông góc với nhau [19].
+ Viêm MHD: theo tiêu chuẩn của Backhaus và cộng sự, MHD được định nghĩa là viêm khi bề dày MHD > 3mm hoặc chênh lệch 2 bên > 1mm hoặc có
dịch ổ khớp [12], [17], [19].
+ Tràn dịch khớp là hình ảnh giảm âm hoặc trống âm trong ổ khớp, có thể di chuyển khi đè ép đầu dò và không có tín hiệu Doppler trên PDUS [17], [19].
* Các chỉ số đánh giá điều trị:
- Giảm đau theo thang điểm đau VAS - Trên thời gian cứng khớp buổi sáng - Điều trị qua số khớp đau, số khớp sưng - Chỉ số Ritchie:
- Thang điểm HAQ
- Điều trị qua chỉ số DAS 28-VSS
- Điều trị qua các chỉ số viêm: Tốc độ máu lắng giờ thứ nhất. - Điều trị qua thay đổi nồng độ RF tại thời điểm T0 và T3 - Điều trị qua thay đổi lượng hemoglobin
- Điều trị qua giảm liều corticoid
* Các chỉ số đánh giá tính an toàn của thuốc:
+ Dị ứng thuốc + Sốt, đau khớp, cơ. + Thay đổi huyết áp.
+ Rối loạn tiêu hóa, tắc ruột. + Nhiễm trùng hô hấp.
+ Công thức máu: thay đổi bạch cầu trung tính, số lượng tiểu cầu. + Xét nghiệm chức năng gan, thận, VSS, RF
2.3.2.3. Phân tích một số yếu tố liên quan đến điều trị
- Liên quan giữa tuổi điều trị: chia làm 2 nhóm ≥ 50 tuổi, và nhỏ < 50 tuổi.
- Liên quan thời gian phát hiện bệnh với điều trị: giai đoạn sớm < 1 năm, muộn ≥ 1 năm.
- Liên quan giữa các mức độ tổn thương trên XQ với điều trị: giai đoạn sớm là giai đoạn 1,2 ; giai đoạn muộn là giai đoạn 3,4.
- Liên quan nồng độ xét nghiệm RF tại T0 với điều trị: giá trị thấp khi RF < 24 UI/L, cao khi ≥ 24UI/L.
- Liên quan nồng độ xét nghiệm anti CCP tại T0 với điều trị: giá trị thấp khi anti CCP < 15 UI/L, cao khi ≥ 15 UI/L
2.3.3. Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu phải đảm bảo sức khoẻ và tính mạng cho bệnh nhân - Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho cộng đồng ngoài ra không có mục đích nào khác.