Trong nghiên cứu của chúng tôi, tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu nhóm nghiên cứu có 16,7% bệnh nhân ở giai đoạn 1; 66,6% bệnh nhân ở giai đoạn 2; 16,7% bệnh nhân ở giai đoạn 3, không có bệnh nhân nào ở giai đoạn 4.
Trong nghiên cứu Hoàng Thị Hà (2014), tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu nhóm nghiên cứu có 6,3% bệnh nhân ở giai đoạn 1; 65,6% bệnh nhân ở giai đoạn 2, 28,1 % bệnh nhân ở giai đoạn 3. [2]
Như vậy, số liệu về giai đoạn bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu trên.
4.1.3 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh:
Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, thời gian mắc bệnh trung bình của nhóm nghiên cứu là 63,5 ± 40.4 tháng.
Theo nghiên cứu của Ranvinder Maini và cộng sự năm 1999, thời gian mắc bệnh trung bình của nhóm nghiên cứu là 7,2 năm, còn của nhóm chứng là 8,9 năm [54].
Theo nghiên cứu của Peter E. Lipsky và cộng sự năm 2000 về hiệu quả điều trị của Infliximab phối hợp với MTX trong điều trị VKDT, thời gian mắc bệnh trung bình của nhóm nghiên cứu là 9±8 năm, của nhóm chứng là 11±8 năm [55].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian mắc bệnh trung bình cao hơn so với nghiên cứu trên là vì bệnh nhân Việt Nam thường đến viện khám rất muộn sau nhiều năm bắt đầu có triệu chứng, chính vì thế thời gian được chẩn đoán bệnh cũng muộn hơn.
4.1.4. Các chỉ số về mức độ hoạt động bệnh tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu
4.1.4.1. Số khớp đau và số khớp sưng trung bình
Số khớp đau và số khớp sưng trung bình tại thời điểm T0 của nhóm nghiên cứu là 17,5 ± 4,1 khớp và 17,5 ± 4,1 khớp.
Theo nghiên cứu của Lê Thị Hải Hà về hình ảnh tổn thương khớp cổ tay của bệnh nhân VKDT trên XQ và cộng hưởng từ thì số khớp đau trung bình là 14,9 ± 3,8 khớp, số khớp sưng trung bình là 9,7 ± 4,6 khớp[3].
Nghiên cứu của chúng tôi có số khớp đau và số khớp sưng trung bình cũng tương tự như nghiên cứu của Lê Thị Hải Hà.
4.1.4.2. Điểm VAS trung bình
Theo nghiên cứu của Ravinder Maini và cộng sự, điểm VAS trung bình tại thời điểm T0 của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng lần lượt là 69 và 67 [54].
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ số VAS cao hơn nghiên cứu trên, có lẽ do bệnh nhân của chúng tôi thường đến viện khám muộn kể từ khi có triệu chứng lâm sàng nên điều trị muộn vì thế các triệu chứng lâm sàng thường nặng hơn, chỉ số VAS cũng cao hơn.
4.1.4.3. Điểm hoạt động của bệnh DAS28-VSS:
DAS28 là chỉ số được sử dụng để đánh giá mức độ hoạt động bệnh ở bệnh nhân VKDT. DAS28 được xác định thông qua các chỉ số về số khớp đau, số khớp sưng, bilan viêm (CRP hoặc ESR) và đánh giá sức khỏe của bệnh nhân qua VAS.
Điểm hoạt động bệnh DAS28-CRP trung bình ở nhóm nghiên cứu tại thời điểm T0 là 6,4 ± 1,6
Theo nghiên cứu của E.William St.Clair và cộng sự, chỉ số DAS28 trung bình tại thời điểm T0 của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng lần lượt là 6,6 ± 1,1 và 6,7 ± 1,0 với p>0,05[56].
Theo Hoàng Thị Hà (2014), điểm hoạt động bệnh DAS28-CRP trung bình ở nhóm nghiên cứu và nhóm chứng tại thời điểm T0 lần lượt là 5,82 ± 0,61 và 5,86 ± 0,57 với p= 0,78. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê[2].
Như vậy tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, nhóm nghiên cứu của chúng tôi và của nghiên cứu trên đều không có sự khác biệt về DAS28.
Ngoài một số chỉ số trên, các chỉ số khác như tốc độ máu lắng giờ thứ nhất, , điểm HAQ-DI trung bình tại thời điểm T0 cũng tương đồng với một số nghiên cứu khác trên thế giới.
4.1.5. Kết quả điều trị của Infliximab phối hợp với Methotrexat
Ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu, thời gian cứng khớp buổi sáng trung bình của nhóm là cao (111 ± 17,9 phút), nhưng sau 6 tuần và sau 14 tuần thời gian CKBS trung bình ở nhóm nghiên cứu đã giảm nhanh lần lượt từ 111 phút xuống 63,5 phút và 43,2 phút. Tại tuần thứ 22 thời gian CKBS trung bình ở nhóm nghiên cứu là 16,8 ± 7,5 phút.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với nghiên cứu của Hoàng Thị Hà (2014), Ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu, thời gian cứng khớp buổi sáng trung bình của 2 nhóm là như nhau, nhưng sau 2 tuần và sau 6 tuần thời gian CKBS trung bình ở nhóm nghiên cứu đã giảm nhanh lần lượt từ 136,88 phút xuống 28,75 phút và 19,22 phút, trong khi đó ở nhóm chứng thời gian này chỉ giảm được ít hơn so với nhóm chứng (từ 122,03 phút xuống 90,47 phút và 72,19 phút). Tại tuần thứ 14 tuần thời gian CKBS trung bình ở nhóm nghiên cứu là 6,25± 6,72 phút và nhóm chứng là 50,00±29,21 phút [2].
Theo EULAR, thời gian CKBS trên 45 phút là một trong những tiêu chuẩn thể hiện bệnh đang hoạt động. Sau 22 tuần điều trị 100% bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều có thời gian CKBS < 45 phút.
4.1.5.2. Kết quả qua số khớp đau, số khớp sưng.
Số khớp đau, số khớp sưng là hai trong số các chỉ số được sử dụng để đánh giá mức độ hoạt động bệnh ở bệnh nhân VKDT thông qua DAS28.
Số khớp đau, khớp sưng trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi tại thời điểm T0 là 17,5 ± 4,1, nhưng sau 6 tuần và sau 14 tuần điều trị các chỉ số này đã có sự thay đổi lớn. Cụ thể ở nhóm nghiên cứu số khớp đau đã giảm rõ rệt từ 17,5 khớp xuống 12,1 khớp và 7,6 khớp, số khớp sưng giảm từ 17,5 khớp xuống còn 12,0 khớp và 7,3 khớp.
Tại tuần thứ 22, ở nhóm nghiên cứu số khớp đau và số khớp sưng tiếp tục giảm còn lần lượt là 1,1 ±1,9 (giảm được -16,4 khớp đau) và 0,22±0,6 (giảm
được -17,3 khớp sưng). Kết quả giảm số khớp đau và số khớp sưng tại tuần thứ 22 so với trước điều trị có ý nghĩa thống kê với p< 0,001.
Theo nghiên cứu của Ranvinder Maini và cộng sự, sau 30 tuần điều trị nhóm nghiên cứu có số khớp đau giảm được 20 khớp và số khớp sưng giảm được 11 khớp so với trước điều trị (p<0,001) [54].
Theo nghiên cứu của Peter E. Lipsky và cộng sự, sau 54 tuần điều trị nhóm nghiên cứu có số khớp đau giảm được 17,05 khớp và số khớp sưng giảm được 10,5 khớp so với trước điều trị (p<0,001) [55]. này cũng tương tự như trong nghiên cứu của chúng tôi.
4.1.5.3. Kết quả giảm đau theo thang điểm đau VAS:
Tại thời điểm T0, điểm VAS trung bình của nhóm nghiên cứu là 77 mm. Ở tuần thứ 22, nhóm nghiên cứu thang điểm VAS giảm -71mm .
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm nghiên cứu thang điểm VAS trung bình giảm có ý nghĩa so với trước điều trị với p<0,001.
Theo nghiên cứu của Ravinder Maini và cộng sự tại thời điểm 30 tuần điểm đau VAS của nhóm nghiên cứu giảm -34 mm so với nhóm chứng là - 8mm [54].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau 22 tuần điểm VAS giảm nhiều hơn so với nghiên cứu trên có thể là do thời gian mắc bệnh trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn của nghiên cứu trên vì thế đáp ứng điều trị thể hiện bằng giảm thang điểm VAS cũng cao hơn.
4.1.5.4. Kết quả điều trị theo chỉ số Ritchie
Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu chỉ số ritchie trung bình ở nhóm nghiên cứu là 39,3 ±12,6 . Sau 22 tuần điều trị, chỉ số ritchie ở nhóm nghiên cứu là 1,4±2,8. Chỉ số giảm có ý nghĩa so với thời điểm bắt đầu nghiên cứu với p<0,001.
Theo tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của EULAR, trong đợt tiến triển bệnh nhân có chỉ số ritchie từ 9 điểm trở lên. Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi 96,9% bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu có chỉ số ritchie dưới 9 điểm.
4.1.5.5. Thang điểm HAQ-DI đánh giá mức độ vận động của bệnh nhân.
Thang điểm đánh giá mức độ khuyết tật của bệnh nhân (Health Assessment Questionaire Disability Index: HAQ-DI) được James F. Fries và cộng sự tại trường đại học Stanford xây dựng nên từ năm 1978 và được đưa vào sử dụng lần đầu tiên năm 1980. Đây là bảng đánh giá chức năng vận động đầu tiên và trở thành một công cụ hữu ích trong rất nhiều lĩnh vực bệnh tật khác nhau nhất là các bệnh về xương khớp như VKDT, Viêm cột sống dính khớp…Thang điểm này có độ nhạy cao trong đánh giá sự thay đổi của mức độ hoạt động bệnh do có tương quan chặt chẽ với các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm[28].
Sau 22 tuần điều trị chúng tôi thấy ở nhóm nghiên cứ chỉ số HAQ giảm được -2,1 (từ 2,9 điểm xuống 0,8 điểm), sự cải thiện chỉ số HAQ có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
Theo nghiên cứu của Ravider Maini và cộng sự , sau 30 tuần điều trị, ở nhóm điều trị phối hợp Infliximab và MTX mức độ cải thiện về chỉ số HAQ giảm được là -0,7 điểm, ở nhóm điều trị MTX đơn độc là -0,3 điểm với p<0,001[4].
Theo nghiên cứu của E. William St. Clair và cộng sự , sau 54 tuần điều trị, ở nhóm điều trị phối hợp Infliximab và MTX mức độ cải thiện về chỉ số HAQ giảm được là -0,78 điểm [56].
Thang điểm HAQ-DI của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi sau 22 tuần điều trị giảm nhiều hơn so với nghiên cứu trên. này có thể là do tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, thang điểm HAQ-DI của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu trên (2,9 so với 1,8).
4.1.5.6. Kết quả điều trị qua các chỉ số viêm Tốc độ máu lắng giờ đầu (TĐML):
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tốc độ máu lắng giờ thứ nhất trung bình của nhóm nghiên cứu là 60,1± 42,90mm .
Ở thời điểm tuần thứ 22, tốc độ máu lắng giờ thứ nhất của nhóm nghiên cứu giảm - 22,36 mm. Như vậy sau 22 tuần điều trị tốc độ máu lắng của nhóm nghiên cứu giảm so với trước điều trị với p<0,001.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tốc độ máu lắng cải thiện được ít hơn so với nghiên cứu của J. S Smolen và cộng sự với tốc độ máu lắng của nhóm nghiên cứu giảm -35,28 mm, nhóm chứng giảm được -8,46 so với thời điểm trước điều trị với p<0,001 [28].Điều này có thể do thời gian nghiên cứu của chúng tôi ngắn hơn nên chỉ số giảm ít hơn.
4.1.5.7. Kết quả điều trị qua DAS28 sử dụng VSS:
DAS28 là chỉ số được sử dụng để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh và mức độ cải thiện bệnh của bệnh nhân VKDT. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ sử dụng DAS28-VSS để đánh giá kết quả điều trị bệnh.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau 22 tuần điều trị, nhóm bệnh nhân điều trị bằng Infliximab phối hợp với MTX có chỉ số DAS28 - VSS giảm -3,5 (từ 6,4 xuống 2,9, giảm có ý nghĩa so với trước điều trị với p<0,001.
nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như theo nghiên cứu của Mark A. Quin và cộng sự chỉ số DAS28 ở nhóm bệnh nhân điều trị bằng Infliximab phối hợp với MTX sau 54 tuần điều trị giảm được là -3,5 (từ 6,3 tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu xuống 2,8 tại thời điểm 54 tuần) [36].
4.1.5.8. Kết quả điều trị qua thay đổi nồng độ RF sau 14 tuần điều trị
RF là yếu tố dạng thấp trong huyết thanh của bệnh nhân VKDT có bản chất là các immunoglobulin do các tế bào lympho B sản xuất ra dưới tác động
của các cytokin. Các yếu tố dạng thấp sẽ tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu nồng độ RF của nhóm bệnh nhân điều trị bằng Infliximab phối hợp với MTX là 97,3 ±134,5UI/ml .
Tại thời điểm 22 tuần, nồng độ RF trung bình của nhóm điều trị bằng Infliximab phối hợp với MTX giảm -42,0UI/ml so với trước điều trị với p<0,001.
Theo nghiên cứu của Ravinder Maini nhóm điều trị Infliximab phối hợp MTX, nồng độ RF giảm được -114UI/ml so với trước điều trị, nhóm điều tri MTX đơn độ giảm được -16UI/ml(p< 0,001) [54].
4.1.5.9 Kết quả điều trị dựa trên thay đổi lượng HST trung bình
Thiếu máu là một trong số các triệu chứng của VKDT. Nguyên nhân thiếu máu trong VKDT thường là do quá trình viêm mạn tính hoặc do biến chứng của quá trình điều trị bệnh. Triệu chứng thiếu máu do quá trình viêm mạn tính sẽ được cải thiện khi điều trị viêm khớp tốt.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau 22 tuần điều trị nồng độ HST TB đã tăng lên rõ rệt (từ 111 g/l lên 121 g/l với p < 0,001).
4.3.10. Kết quả điều trị qua sự giảm liều các thuốc đã điều trị:
Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, liều corticoid TB (tính theo prednisolon) ở nhóm nghiên cứu là 17,3 mg/ ngày.
Ở tuần thứ 22, liều corticoid ở nhóm điều trị bằng Infliximab phối hợp với MTX là 2,4 ± 1,9 mg/ngày. Như vậy liều corticoid ở nhóm nghiên cứu giảm rõ rệt với p<0,001. Đồng thời nhóm nghiên cứu có 75,6% bệnh nhân không phải dùng corticoid.
Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Hà (2014), Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, liều corticoid TB (tính theo prednisolon) ở hai nhóm là không có sự khác
biệt với p>0,05. Ở tuần thứ 14, liều corticoid ở nhóm điều trị bằng Infliximab phối hợp với MTX là 4,88mg/ngày so với nhóm điều trị bằng MTX đơn độc là 7,88 mg/ngày. Như vậy liều corticoiở nhóm nghiên cứu giảm được nhiều hơn so với nhóm chứng với p<0,001. Đồng thời nhóm nghiên cứu có 45,6% bệnh nhân không phải dùng corticoid trong khi đó nhóm chứng chỉ có 21,8% bệnh nhân ngừng được corticoid.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sự giảm liều phụ thuốc corticoid tốt hơn nghiên cứu trên, cũng có thể là do nghiên cứu của chúng tôi dài hơn nên sẽ tốt hơn.
4.1.6. Các chỉ số đánh giá cải thiện hoạt động bệnh:
4.1.6.1. Kết quả điều trị qua DAS28 sử dụng VSS:
DAS28 là chỉ số được sử dụng nhằm đánh giá mức độ hoạt động bệnh của bệnh VKDT. Mục đích điều trị bệnh VKDT là đạt lui bệnh hoàn toàn (DAS28 < 2,6) hoặc là đạt được bệnh hoạt động mức độ nhẹ (2,6≤DAS28 ≤ 3,2).
Theo nghiên cứu của chúng tôi, sau 22 tuần điều trị, ở nhóm nghiên cứu có 56,6% bệnh nhân đạt được mức độ bệnh không hoạt động, 23,4% bệnh nhân đạt được bệnh hoạt động mức độ nhẹ, và chỉ có 20% bệnh nhân đạt mức độ bệnh hoạt động trung bình hoặc mạnh so với thời điểm trước điều trị tất cả các bệnh nhân đều ở mức độ hoạt động bệnh trung bình trở lên (DAS28 >3,2).
4.1.6.2. Cải thiện hoạt động bệnh theo EULAR dựa vào DAS28-VSS:
Theo tiêu chuẩn đánh giá cải thiện hoạt động bệnh theo EULAR dựa vào hiệu số của DAS28 trước điều trị và DAS28 sau điều trị thì:
Hiệu số < 0,6: không cải thiện
0,6 ≤ hiệu số < 1,2: cải thiện trung bình Hiệu số > 1,2: cải thiện tốt. Đây cũng là chỉ số quan trọng để đánh giá cải thiện điều trị ở bệnh nhân VKDT
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hiệu số giữa DAS28-CRP TB trước và sau điều trị là 3,28. Như vậy đa số bệnh nhân trong nhóm điều trị có cải thiện bệnh tốt so với trước điều trị với p<0,001.
Theo NathanVastesaeger, Stephen Xu (2009), hiệu số giữa DAS28- CRP TB trước và sau điều trị là 3,4 trong nhóm điều trị phối hợp MTX và Infliximab [59]. Trong khi đó hiệu số này của nhóm chứng sử dụng MTX đơn độc là 0,98. Vì vậy đa số bệnh nhân trong nhóm chứng có cải thiện bệnh ở mức trung bình. Khi so sánh hiệu số này giữa hai nhóm thấy nhóm nghiên cứu có cải thiện bệnh rõ rệt hơn so với nhóm chứng với p<0,001.
Như vậy, kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân dùng Infliximab phối hợp