Sau khi tổng hợp những tồn tại của mẫu phiếu cũ và lấy ý kiến đóng góp của đối tượng nghiên cứu về hướng cải tiến biểu mẫu, chúng tôi đã xây dựng biểu mẫu phiếu mới như sau :
3.3.1. Hình thức
Có 2 mẫu phiếu riêng theo chuyên khoa: phiếu theo dõi và chăm sóc bệnh nhi; phiếu theo dõi và chăm sóc sản- phụ khoa
In trên khổ giấy A4, 2 mặt (tương tự nhau)
3.3.2. Nội dung
Biểu mẫu là mẫu tích hợp của phiếu theo dõi người bệnh và phiếu chăm sóc người bệnh
3.3.2.1. Phiếu theo dõi và chăm sóc bệnh nhi
Phần hành chính: Họ tên người bệnh, tuổi, giới, số giường, số bệnh án... Phần đánh giá tình trạng bệnh nhi: tiền sử dị ứng, tri giác, màu da, dấu hiệu sinh tồn, các dấu hiệu khác (cân nặng, phân, nước tiểu, bụng, dịch dạ dày, nôn...), còn một số dòng trống để Điều dưỡng tự ghi thêm
Phần chăm sóc: ghi các hành động chăm sóc của Điều dưỡng, như: lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm, đặt kim luồn, thực hiện y lệnh thuốc... Còn một số dòng trống để Điều dưỡng tự ghi thêm
Phần theo dõi cân bằng dịch vào- ra: tổng dịch vào, tổng dịch ra, cân bằng dịch
Phần Điều dưỡng ký tên (ký và ghi rõ tên)
3.3.2.2. Phiếu theo dõi và chăm sóc sản- phụ khoa
Phần hành chính: Họ tên người bệnh, tuổi, giới, số giường, số buồng, số bệnh án, phương pháp đẻ...
Phần đánh giá tình trạng người bệnh: tiền sử dị ứng, tri giác, màu da, dấu hiệu sinh tồn, các dấu hiệu khác (tình trạng tiết sữa, co hồi tử cung, tim thai, cơn co tử cung, tình trạng tầng sinh môn...), còn một số dòng trống để Điều dưỡng ghi thêm
Phần chăm sóc: ghi các hành động chăm sóc của Điều dưỡng, như: hướng dẫn nội quy, làm thuốc âm đạo, hướng dẫn vận động, thực hiện y lệnh thuốc... Còn một số dòng trống để Điều dưỡng tự ghi thêm
Phần Điều dưỡng ký tên (ký và ghi rõ tên)
3.3.3. Cách viết phiếu
Điều dưỡng tích vào ô tương ứng với tình trạng của người bệnh và các hành động chăm sóc đã thực hiện. Các chỉ số như: mạch, nhiệt độ, nhịp thở phải viết cụ thể. Một số dấu hiệu và hành động chăm sóc chưa được in sẵn Điều dưỡng phải tự ghi thêm vào phiếu.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Ý kiến của Điều dưỡng/ hộ sinh về việc ghi phiếu theo dõi chăm sóc
Thực trạng ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh hiện nay tại Bệnh viện
Ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh có vai trò rất quan trọng đối với công tác chăm sóc người bệnh bởi những lý do sau: Cung cấp bằng chứng pháp lý, là tài liệu thông tin giữa các thành viên trong đội, nhóm chăm sóc và điều trị, là bằng chứng đánh giá hoạt động chăm sóc, tinh thần trách nhiệm, khả năng của điều dưỡng [10]. Tuy nhiên những tồn tại của việc ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh nói chung và Hồ sơ điều dưỡng nói riêng hiện nay đang là vấn đề đáng quan tâm của người làm công tác quản lý Điều dưỡng. Trong nghiên cứu này từ kết quả bảng 3.3 cho thấy khi được hỏi về thực trạng ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh có tới 77,2% số Điều dưỡng, Hộ sinh cho rằng khi sử dụng mẫu phiếu cũ thì việc ghi phiếu còn mang tính hình thức và 71,1% cho rằng các thông tin chưa được ghi kịp thời. Theo nghiên cứu của Asamani tại Ghana năm 2014 đã chỉ ra rằng có 63% số hồ sơ điều dưỡng chưa được ghi ngay trong ngày đầu tiên người bệnh nhập viện [21]. Nhưng đối với mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh mới thì tỷ lệ này lần lượt là 20,2% và 35,1%, sự cải thiện này tương đối tốt, nó thể hiện được những ưu điểm nổi trội của phiếu mới so với phiếu cũ, kết quả này tương đương với kết quả của tác giả Thái Thị Kim Nga - Bệnh viện Chợ Rẫy đưa ra trong báo cáo năm 2012 khi đã áp dụng một biểu mẫu phiếu chăm sóc cải tiến thì Điều dưỡng chưa thực hiện ghi phiếu kịp thời là 25,0%[15]. Tiếp tục xem xét kết quả ở bảng 3.3 chúng ta thấy một vấn đề đáng lo ngại về thực trạng ghi phiếu theo dõi chăm sóc tại Bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình đó là các thông tin ghi thiếu chính xác (phiếu cũ: 16,7%; phiếu mới 0,9%), thông tin ghi chưa đầy đủ (phiếu cũ: 41,2%; phiếu mới: 7,9%), tuy ở phiếu mới tỷ lệ của những tồn tại này thấp hơn phiếu cũ rất nhiều nhưng lại là điểm cần phải lưu tâm nhất trong cải tiến chất lượng ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh, phải chăng do việc ghi phiếu còn chưa chính xác, thiếu trung thực và chưa đầy đủ thông tin chính là nguyên nhân dẫn đến phiếu theo
dõi chăm sóc người bệnh của Điều dưỡng ít có giá trị sử dụng đối với bác sỹ và đối với chính bản thân người Điều dưỡng. Những tồn tại này cũng rất phù hợp với ý kiến của đối tượng nghiên cứu khi tham gia thảo luận nhóm, những người tham gia thảo luận đã nhận xét về thực trạng ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh hiện nay còn mang tính hình thức, đôi khi ghi chưa kịp thời và các thông tin chưa đầy đủ, có lúc còn đưa ra các thông tin thiếu tính chính xác..., đặc biệt với lãnh đạo Bệnh viện và Trưởng khoa tham gia thảo luận nhóm còn có ý kiến cho rằng hầu như bác sỹ không quan tâm đến nội dung Điều dưỡng ghi trong phiếu theo dõi chăm sóc vì các thông tin đôi khi thiếu tính chính xác.
Nguyên nhân của những tồn tại về việc ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh có thể do những yếu tố khách quan như: tình hình nhân lực, lượng công việc mà người Điều dưỡng phải đảm nhiệm, bất cập của mẫu phiếu, … Để làm rõ những lý do trên ta xem kết quả tại Bảng 3.2 thấy số lượng người bệnh mà Điều dưỡng, Hộ sinh chăm sóc trung bình trong một ngày làm việc là 12,18 người. Tại Việt Nam chưa có quy định nào về tỷ lệ Điều dưỡng trên người bệnh. Ở Mỹ để hạn chế những sai sót trong chăm sóc người bệnh, họ đã đưa ra luật quy định tỷ lệ Điều dưỡng trên người bệnh và đi đầu là ở Bang California năm 2005 đã đưa ra luật tỷ lệ điều dưỡng trên người bệnh ở các khoa Nội - Ngoại và cấp cứu chung là 1/5, có nghĩa là một điều dưỡng chăm sóc 5 người bệnh [25]. Như vậy ta nhận thấy một thực trạng là Điều dưỡng, Hộ sinh tại Bệnh viện Sản - Nhi đang làm việc là quá tải tới hơn 2 lần so với mức độ làm việc của Điều dưỡng tại Califonia, không chỉ chăm sóc người bệnh đơn thuần mà kèm theo mỗi người bệnh sẽ có rất nhiều công việc phát sinh như: hướng dẫn thủ tục nhập viện, cho mượn đồ vải, chiếu, hướng dẫn thủ tục hưởng chế độ Bảo hiểm y tế, thủ tục thanh toán, nhập đơn thuốc, lĩnh thuốc, bàn giao... điều này sẽ ảnh hưởng đến chất lượng theo dõi chăm sóc người bệnh cũng như chất lượng ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh. Nguyên nhân thứ hai được đề cập đến đó là yếu tố chủ quan của người ghi phiếu, thiết nghĩ đây cũng là nguyên nhân chính gây nên chất lượng ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh kém, vì việc
đưa ra các thông tin có đầy đủ, chính xác và phù hợp hay không phần lớn phụ thuộc vào ý thức, kiến thức của người viết.
Do đó những tồn tại này cũng đặt ra vấn đề đó là cần xem xét đến sự thuận tiện của biểu mẫu và vai trò của người quản lý trong công tác chăm sóc người bệnh. Nhằm mục đích giảm bớt thời gian cho công tác hành chính để nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh.
Thời gian dành cho ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh
Hầu hết Điều dưỡng đều phàn nàn rằng họ phải mất quá nhiều thời gian để ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh, làm cản trở các công việc thường nhật của họ [24]. Theo báo cáo của Ủy ban nhân lực điều dưỡng Maryland năm 2007, có 1/3 số Điều dưỡng được hỏi đã nói rằng họ thường xuyên phải ở lại ngoài giờ để hoàn thành việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng nhưng chỉ 2/3 trong số đó được chi trả tiền làm việc ngoài giờ từ bệnh viện[26]. Như vậy vấn đề đặt ra ở đây là làm thế nào để giảm thiểu thời gian dành cho ghi chép của Điều dưỡng để tập trung vào chăm sóc người bệnh? Vậy liệu rằng việc cải tiến biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh có thực sự đem lại hiệu quả về mặt thời gian cho Điều dưỡng?
Qua bảng 3.4 chúng ta nhận thấy rằng thời gian dành cho việc ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh của Điều dưỡng có sự chênh lệch rất rõ ràng giữa mẫu phiếu cũ và phiếu mới, đối với mẫu phiếu cũ có tới 94,7% Điều dưỡng, hộ sinh trả lời rằng ghi phiếu chiếm nhiều thời gian làm việc, nhưng đối với mẫu phiếu mới thì tỷ lệ này chỉ còn 3%; về thời gian trung bình dùng để ghi phiếu cho một người bệnh thì đối với phiếu cũ là 10,47 phút/ ngày, còn đối với phiếu mới thời gian được rút ngắn chỉ còn 3,87 phút. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Khi tổ chức các cuộc thảo luận nhóm phần lớn những người được hỏi đều có ý kiến cho rằng việc ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh theo mẫu cũ chiếm nhiều thời gian làm việc của Điều dưỡng nhưng mẫu phiếu mới đã giúp họ giảm được rất nhiều thời gian ghi phiếu, đặc biệt có nhiều Điều dưỡng, Hộ sinh còn trả lời rằng phiếu mới giúp họ giảm được một nửa thời gian ghi phiếu so với phiếu cũ vì vậy họ có nhiều thời gian hơn để chăm sóc người bệnh. Sự thay đổi tích cực này cũng được
sự ghi nhận của Lãnh đạo bệnh viện, Lãnh đạo khoa trong khi thảo luận nhóm. Trong nghiên cứu của Cheevakasemsook và cộng sự vào năm 2006 đã cho kết quả về thời gian mà Điều dưỡng dùng để ghi Hồ sơ điều dưỡng trung bình là 18,4 phút/ hồ sơ/ ngày, ngay sau đó họ đã phải thực hiện việc cải tiến bằng phương pháp áp dụng biểu mẫu điện tử [27]. Trong một kết quả nghiên cứu khác của A. Martin và cộng sự thời gian mà một người Điều dưỡng dành ra cho Hồ sơ điều dưỡng là khoảng 12% thời gian làm việc trong ngày[20], lượng thời gian này thấp hơn so với thời gian Điều dưỡng của chúng ta dành cho việc ghi mẫu phiếu cũ.
Nhận xét về nội dung ghi trong phiếu
Một mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh không chỉ được đánh giá cao vì cấu trúc và hình thức của nó mà điều quan trọng là nội dung của những ghi chép trong đó có đảm bảo theo đúng yêu cầu hay không và có thực sự ý nghĩa hay không. Điều đầu tiên được thể hiện trong bảng kết quả nhận xét về nội dung ghi trong phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh (Bảng 3.5) là những nội dung được ghi có thể hiện được đầy đủ hoạt động thực tế về chăm sóc người bệnh của điều dưỡng không? Ở mẫu phiếu cũ chỉ có 43,0% trả lời có trong khi phiếu mới là 71,9%. Một trong những tiêu chuẩn của một hồ sơ điều dưỡng đảm bảo yêu cầu là phải thể hiện được các công việc thực tế của Điều dưỡng [30]. Tại Việt Nam trong thông tư 07/2011/TT-BYT của Bộ Y tế đã yêu cầu ghi HSBA phải đảm bảo “Ghi đầy đủ, kịp thời diễn biến bệnh và các can thiệp điều dưỡng” [3], từ đó chúng ta nhận thấy tầm quan trọng của sự thể hiện các hoạt động mà điều dưỡng đã chăm sóc cho người bệnh trên Hồ sơ bệnh án, đây là vấn đề cần phải chấn chỉnh ngay trong việc ghi phiếu, vì những nội dung được ghi trong phiếu sẽ là bằng chứng pháp lý về các can thiệp của Điều dưỡng trên người bệnh [10], nếu người Điều dưỡng đã thực hiện chăm sóc người bệnh mà không ghi lại thì những hành động chăm sóc đó sẽ không được ghi nhận và cũng không có bằng chứng để bảo vệ người Điều dưỡng khi có tranh chấp xảy ra.
Trình bày các thông tin theo một trình tự hợp lý ở phiếu cũ là 50% và phiếu mới với tỷ lệ cao hơn hẳn 97,4%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,05,
đây là một bằng chứng về tính khoa học, logic của phiếu mới. Nói về sự trùng lặp thông tin ở phiếu cũ có 71,9% trả lời là có, còn ở phiếu mới thì không có trường hợp nào trả lời rằng các thông tin bị ghi trùng lặp, điều này hoàn toàn phù hợp với những ý kiến của đối tượng nghiên cứu tham gia thảo luận nhóm, đối với mẫu phiếu cũ khi thảo luận nhóm có rất nhiều Điều dưỡng, Hộ sinh và ngay cả Điều dưỡng trưởng các khoa cũng có ý kiến nhiều về vấn đề trùng lặp thông tin này, ví dụ: các thông tin đã ghi ở phần nhận xét diễn biến người bệnh sau đó lại lặp lại ở phần các chỉ số chức năng sống hoặc phần thực hiện thuốc - dịch cho người bệnh phải ghi lại ba lần (một lần trong sổ thuốc, một lần phiếu công khai thuốc và một lần phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh), họ cho rằng sự bất cập này làm lãng phí thời gian khi ghi phiếu; khi thay đổi sang mẫu phiếu cải tiến thì tất cả đối tượng nghiên cứu tham gia thảo luận nhóm đều có ý kiến rằng mẫu phiếu mới đã hoàn toàn khắc phục được sự trùng lặp thông tin mà trước đây gặp phải ở phiếu cũ. Sự cải tiến này thực sự có ý nghĩa bởi năm 2012 Nguyễn Thị Minh Tâm và cộng sự đã tiến hành khảo sát, đánh giá thực trạng ghi chép HSBA của Điều dưỡng viên, Hộ sinh viên tại các Bệnh viện đại diện cho các vùng trên cả nước và kết luận rằng các thông tin còn bị ghi trùng lặp ở các phiếu khác nhau [15], vấn đề này cần được xem xét vì nó ảnh hưởng trực tiếp về thời gian ghi phiếu, những thông tin tại cùng một thời điểm và hoàn toàn giống nhau thì tại sao lại phải ghi lặp lại ở phiếu khác hoặc ở cùng một phiếu? Việc này làm cho Điều dưỡng bị mất thời gian vô ích vào ghi phiếu, ở phiếu mới sự trùng lặp thông tin tại cùng một thời điểm đã không còn vì vậy đã tiết kiệm được thời gian ghi phiếu cho Điều dưỡng, đây cũng là điểm ưu việt của biểu mẫu phiếu mới.
Ghi thống nhất theo một quy cách trong toàn Bệnh viện phiếu cũ chỉ đạt 28,9% trong khi phiếu mới là 88,6%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 (bảng 3.8). Ghi phiếu theo dõi chăm người bệnh cũng tương tự như thực hiện một quy trình kỹ thuật chăm sóc người bệnh, cần phải đảm bảo tính quy chuẩn, khi viết cần phải có sự thống nhất về quy cách, hình thức trong toàn Bệnh viện, đó cũng là lý do mà biểu mẫu phiếu mới được xây dựng với các nội dung in sẵn theo cùng
một quy cách cho tất cả các khoa lâm sàng thực hiện để công tác quản lý được dễ dàng hơn.
Mức độ quan tâm và sử dụng phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh của Bác sỹ
Kết quả của bảng 3.9 cho thấy mức độ quan tâm của Bác sỹ đến thông tin được ghi trong phiếu ở cả phiếu cũ và phiếu mới đều chưa cao với tỷ lệ lần lượt là 19,3%; 47,4%. Tỷ lệ này thấp hơn hẳn so với kết quả của Bệnh viện Trung ương Huế do Phan Cảnh Chương và cộng sự đưa ra đó là CBYT khác quan tâm sử dụng phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh chiếm tới 93% [11]. Sự chênh lệch này có lẽ một phần là do đây là ý kiến cá nhân của người Điều dưỡng nhận định qua quan sát của họ trong quá trình làm việc do đó kết quả có phần chủ quan. Tuy nhiên chúng ta cũng cần phải nhìn nhận lại nguyên nhân mà Bác sỹ không quan tâm sử dụng phiếu để có hướng khắc phục.
Về nguyên nhân mà Bác sỹ ít quan tâm đến các thông tin ghi trong phiếu